（双面正反打印）建筑企业务工人员（参保）工伤认定申请表.doc

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1、建筑企业务工人员（参保）工伤认定申请表参保单位（承包企业）单位联系人联系电话实际用人单位单位联系人联系电话工程项目名称工程项目保险编号受伤害职工姓名性 别保险编号身份证号码职业、工种或工作岗位参加工作时 间申请工伤或视同工伤事 故 时 间诊断医院诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危 险 时 间接触职业病危 险 岗 位职业病名称受伤害职工现居住 详 细 地 址联系电话受伤害经过简述（可附页）填表日期 年 月 日 此申请表为正反两页，第1页，共2页受伤害职工或近亲属意见： 签字： 年 月 日实际用人单位意见： 单位公章： 法定代表人签字： 年 月 日参保单位（承包企业）意见：单位公章法定代表人签

2、字： 年 月 日建筑安全监督方意见：单位公章法定代表人签字： 年 月 日建设方意见：单位公章法定代表人签字： 年 月 日 社会保险行政部门认定意见：印 章：年 月 日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、伤害部位一栏填写受伤具体部位。3、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。5、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、

3、受伤害职工或近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。7、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章属于下列情况应提供相关性的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关出具的该暴力伤害与履行工作职责有直接因果关系的结论性意见或人民法院的生效判决书。（2）上下班途中受到非本人主要责任的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他明确责任的有效证明。工作时间证明、上下班路线图等（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证或残疾军人证和劳动能力鉴定委员会旧伤复发的鉴定结论。 此申请表为正反两页，第2页，共2页