乳腺癌指南解读讲稿.pptx

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1、乳腺癌指南解读第一页，讲稿共五十五页哦背景简介背景简介美国国家综合癌症网络(NCCN)l由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。lNCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。NCCN指南中国版lNCCN与中国肿瘤专家合作制订了符合中国人群的NCCN指南中国版。第二页，讲稿共五十五页哦流行病学流行病学病例数40,030234,580乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤第三页，讲稿共五十五页哦AJCC乳腺癌解剖学乳腺癌解剖学黄色：Tis（原位癌）绿色：T1（肿

2、瘤最大直径 20mm)蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但 50mm）紫色：T3（肿瘤最大直径50mm)红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）黑色：已远处转移第四页，讲稿共五十五页哦AJCC乳腺癌乳腺癌TNM分期分期T1：肿瘤最大直径20mmTlmi：肿瘤最大直径1mmTla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mmTlb：肿瘤最大直径5mm，但10mmTlc：肿瘤最大直径10mm，但20mmN0：无区域淋巴结转移T2：肿瘤最大直径20mm，但50mmN1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动pN1；13个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mmT3：肿瘤最大直径50mmN2a：同侧I、II级腋

3、窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mmT4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mmpN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何TN3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不

4、伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a：同侧锁骨下淋巴结转移N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移pN3：10个腋窝淋巴结转移IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、N1mi、M0IIA期：T0、N1、M0T1、N1、M0T2、N0、M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1M0：无远处转移的临床或影像学证据M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处

5、转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶TNM分期第五页，讲稿共五十五页哦NCCN对证据和共识的分类对证据和共识的分类1 类基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。2类2A类基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B 类基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。第六页，讲稿共五十五页哦小叶原位癌小叶原位癌乳腺活检发现的小叶原位癌0期Tis，N0，M0病史和体检双侧乳房X线摄片病理检查 活检为粗针穿刺活检（非手术活检）初次活检为手术活检行手术切除活检导

6、管原位癌（DCIS）小叶原位癌不伴其他癌见NCCN DCIS指南（DCIS-1）降低乳腺癌风险的咨询，见NCCN乳腺癌降低风险指南根据NCCN乳腺癌降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行监测诊断检查降低风险措施监测浸润性乳腺癌见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）第七页，讲稿共五十五页哦导管原位癌导管原位癌导管原位癌0期Tis，N0，M0病史和体检双侧乳房X线摄片病理检查明确肿瘤雌激素受体状态遗传性乳腺癌高危患者应接受遗传学咨询乳腺MRI（可选）肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理+全乳放疗（1类）或全乳切除前哨淋巴结活检乳房重建或肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）诊

7、断检查主要治疗监测/随访保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗：以下情形考虑他莫昔芬5年治疗：接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（1类），尤其是ER阳性的DCIS患者。他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。仅接受保乳手术的患者降低对侧乳腺癌风险的治疗咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南每612个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后6-12个月行乳房X线摄影检查2B类）如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测术后治疗专家普遍认为，大于专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性的切缘属阴性（但此切缘

8、宽度也许过大，而且可能影响美观）小于小于1 mm的切缘被认为不足够的切缘被认为不足够对于范围在对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。切缘状况切缘状况第八页，讲稿共五十五页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌I期T1，N0，M0或IIA期T0，N1，M0T1，N1，M0T2，N0，M0或IIB期T2，N1，M0T3，N0，M0或IIIA期T3，N1，M0见局部治疗分期检查病史和体检全血细

9、胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查病理检查明确肿瘤ER、PR及HER-2状况遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询乳腺MRI（可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤必要时进行生育咨询对于临床I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查：如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部盆腔CT或MRI检查胸部CT检查（如果出现肺部症状）如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查：胸部CT检查腹部盆腔CT或MRI检查骨扫描或PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，

10、2B类）第九页，讲稿共五十五页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗见全身辅助治疗4个阳性腋窝淋巴结13个阳性腋窝淋巴结腋窝淋巴结阴性见局部治疗考虑术前化疗指南或全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。如果有化疗指征，化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）。积极考虑锁骨上/下淋巴引流区放疗（2B类）。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳放疗加或不加

11、瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房放疗（PBI）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳切除加外科腋窝分期（1类）乳房重建或如为T2 或T3，且除了肿瘤大小以外都符合保乳手术的标准肿块切除加外科腋窝分期（1类）第十页，讲稿共五十五页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗腋窝淋巴结阴性、肿瘤5 c m，且切缘距肿瘤1 mm腋窝淋巴结阴性、肿瘤5c m，但切缘距肿瘤5 cm或切缘阳性13个阳性腋窝淋巴结4个阳性腋窝淋巴结考虑化疗后行胸壁放疗考虑行胸壁锁骨上/下淋巴引流区放疗。如要进行放疗，积极考

12、虑内乳淋巴结放疗（2B类）。全乳切除术+外科腋窝分期（1类）乳房重建积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）化疗后行胸壁（1 类）+锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。见全身辅助治疗不行放疗第十一页，讲稿共五十五页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌组织学类型激素受体状态HER-2状态全身辅助治疗导管癌小叶癌混合型癌化生性癌小管癌粘液癌ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性HER-2阳性HER-2阳性HER-2阴性HER-2阴性见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受

13、体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗第十二页，讲稿共五十五页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1,pT2或pT3;和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm辅助内分泌治疗或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分

14、泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）对于激素受体阳性、HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：第十三页，讲稿共五十五页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1,pT2,或 pT3；pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗（1类）原发肿瘤0.5 cmPN1mipN0辅助内分泌治疗（2B类）辅助化

15、疗辅助化疗（2B类）考虑辅助内分泌治疗（2B类）辅助内分泌治疗辅助化疗辅助内分泌治疗+辅助化疗辅助化疗（1类）考虑2 1 基因RT-PCR复发风险检测未做低复发评分（2 mm的转移灶）考虑辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗辅助化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类）辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）考虑辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗对于激素受体阴性、HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗+曲妥珠单抗组织学类型：第十五页，讲稿共五十五页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌导管癌小

16、叶癌混合型癌化生性癌原发肿瘤0.5 cm或原发性肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）考虑辅助化疗辅助化疗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗辅助化疗（1类）辅助化疗辅助化疗（1类）考虑辅助化疗辅助化疗pT1,pT2,或 pT3；pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）对于激素受体阴性、HER-2阴性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：第十六页，讲稿共五十五页哦浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌组织学良好的浸润性乳腺癌患者，若激素受体阳性且淋巴结阳性，推

17、荐辅助内分泌治疗辅助化疗。pT1、pT2、pT3；及pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）3cm复查ER/PR状况考虑辅助内分泌治疗不进行辅助治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗按照普通组织学类型的乳腺癌治疗ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性1-2.9cm1cm适于接受全身辅助治疗（1类）。激素受体阴性推荐化疗（1类）激素受体阳性推荐内分泌治疗联合化疗（1类）第五十页，讲稿共五十五页哦紫杉醇辅助化疗的相关研究紫杉醇辅助化疗的相关研究l与单用蒽环类方案相比，蒽环类方案序贯紫杉醇可

18、提高生存获益2 项随机试验显示，在腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者中，与仅接受AC方案的患者相比，接受AC 序贯紫杉醇化疗可提高生存获益，并且此优势似乎在ER阴性患者中更为明显。东部肿瘤协作组E1199 研究共纳入4950例患者，显示紫杉醇方案的生存获益优于传统方案。另一项纳入1246 例早期乳腺癌患者的随机研究同样显示，FEC序贯紫杉醇方案优于单用FEC方案，可使肿瘤复发风险降低23%。第五十一页，讲稿共五十五页哦曲妥珠单抗辅助治疗曲妥珠单抗辅助治疗曲妥珠单抗是一种针对人类表皮生长因子受体 2（HER-2）胞外区的特异性人源化单克隆抗体。NCCN推荐AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗方案在B-31试验和N

19、CCTG N9831试验联合分析中，共纳入4045例患者，中位随访时间为3.9年。研究显示，AC序贯紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇+曲妥珠单抗治疗组可降低复发风险48%，降低死亡风险39%。专家组推荐AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗1年（与紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗方案的首选，因为该方案已经被2项随机临床试验所证实，且能够明显改善总生存。第五十二页，讲稿共五十五页哦HER2检测结果判读的更新取消了ISH判读路径中的灰区ISH2判为HER2阴性ISH2判为HER2阳性如果出现ISH比值介于1.8至2之间或者HER2信号介于4至6之间，处理方式如下：计数额外细胞重复

20、ISH检测参考质控良好的IHC检测结果IHC或者ISH中只要有一者为阳性结果，可考虑为HER2阳性第五十三页，讲稿共五十五页哦第五十四页，讲稿共五十五页哦IV期或复发性乳腺癌的治疗期或复发性乳腺癌的治疗全身治疗的目的对复发性或I V 期乳腺癌的全身治疗主要以延长生存期、提高生活质量为目的，而非治愈性。因此，应优先选择毒性尽可能小的治疗方案。骨转移的支持治疗双膦酸盐、地诺单抗内分泌治疗肿瘤为E R 和/或PR 阳性的复发或转移性乳腺癌患者是适合接受内分泌治疗的人群。细胞毒化疗激素受体阴性、转移灶并不仅局限于骨或软组织、或伴有症状的内脏转移、或激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者应接受化疗。HER-2靶向治疗对H ER-2状态经ISH证实或I HC结果为3+的患者给予HER-2靶向治疗。对于HER-2阳性转移性乳腺癌，推荐帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类作为首选的一线治疗。已有随机试验证实，将曲妥珠单抗加入其他包括紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨等方案或作为单药用于HER-2阳性患者能受益。对于接受含曲妥珠单抗一线治疗方案后疾病进展的患者，推荐继续使用HER-2靶向治疗。第五十五页，讲稿共五十五页哦