多器官功能不全综合征课件.ppt

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1、关于多器官功能不全综合征现在学习的是第1页，共57页第一节、概第一节、概 论论(outline)定义：MODS是指疾病过程中同 时或序贯继发两个或更多的 重要器官的功能障碍。现在学习的是第2页，共57页一、概述(General Considerations）MODS是目前外科最具挑战性、最重要的并发症，是ICU(intensive care unit)常见的死亡原因。1、病因（etiology）大手术、创伤、严重感染、休克、心肺复苏后或出血坏死性胰腺炎等。现在学习的是第3页，共57页2、发病机制（pathogenesis）损害因子机体防御反应稳定自身细胞因子炎性介质病理产物血管收缩再灌注损伤全

2、身性炎症反应MODS现在学习的是第4页，共57页二、临床表现（Clinical Findings）一期速发型：原发急症24h后MODS二期迟发型：一个器官障碍MODS 不同器官障碍不同表现及体征 表现不明显明显 检查手段：化验、心电图、影象及介入 性监测现在学习的是第5页，共57页三、诊三、诊 断（断（Diagnosis）诊断MODS 应做到以下几点：MODS高危因素某器官障碍观察对其他器官影响症状诊断学知识+具体病情早诊断+实验性治疗各种检查：三常规、肝肾功、ECG、CVP等 MODS诊断标准：全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（SIRS)+器官功能障碍器官功能障碍现在学习的是第6页，共

3、57页MODS的初步诊断器官 表现 检查Heart 心率快，心律紊乱 ECGLung 呼吸窘迫，吸氧，机械辅助 血气分析Kidney 尿少、无尿 BUN,Cr升高Liver 黄疸、神志失常 血胆红素升高Brain 嗜睡、昏迷 颅脑CTCirculation 血压低、四肢凉 MAP下降现在学习的是第7页，共57页Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 300mmHg for

4、24hCardiovascular Need for inotropic drugs to maintain adequate tissue perfusion;CI3mg/dL on 2 consecutived or need for renal replacement therapy Liver Bilirubin3mg/dL on 2 consectived or PT15 controlCNS Glasgow Coma Scale score 10 without sedationCoagulation Platelet count50,000/mm3;Fibrinogen 100m

5、g/dL or need for factor replacement 现在学习的是第8页，共57页 CI:cardiac index;CNS:central nervous system;PT:prothrombin time;FiO2:fraction of inspired oxygen;PaO2:partial pressure oxygen现在学习的是第9页，共57页四、预防（Prevention）MODS死亡率高，预防是重要措施，应做到：应有整体观，尽可能全面诊断、治疗。重视呼吸、循环，尽早纠治。防治感染。改善全身情况。及时治疗首发病，阻断病理连锁反应。现在学习的是第10页，共57

6、页 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5死亡率衰竭器官数现在学习的是第11页，共57页 Prevention Currently,other than supportive therapy for individual-organ failure,no effective therapy exists for established MODS.Therefore,the only treatment for MODS is prevention.现在学习的是第12页，共57页五、治疗（Treatment）首先应将MODS患者送ICU监护 ICU-

7、intensive care unit纠正低血容量、缺氧。维持呼吸、循环。补液、输血、血浆、升压药、呼吸机等。根据致病菌+药敏实验=选用的抗菌药改善全身状况，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。维护营养状态。积极治疗器官衰竭同时预防其他器官系统病变。现在学习的是第13页，共57页第二节、急性肾功能衰竭第二节、急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure ARF 现在学习的是第14页，共57页 一、概 述（General Considerations）定义：定义：各种原因肾功能损害氮质代谢产物积聚水、电解质及酸碱失衡ARF 少尿：24h尿量400ml 无尿：24h尿量800ml，肌酐（，肌酐

8、（Cr）升高，）升高，水、电解质及酸碱紊乱少见。水、电解质及酸碱紊乱少见。现在学习的是第19页，共57页三、诊三、诊 断（断（Diagnosis）病史病史+尿量、尿液检查尿量、尿液检查+血液检查血液检查=诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断：1、补液试验和利尿剂试验 2、血液和尿液检查 3、B超、CT、MIR、造影等鉴别肾后性衰竭。现在学习的是第20页，共57页肾前性肾前性ARF与肾性与肾性ARF的鉴别的鉴别项目项目 肾前性肾前性ARF 肾性肾性ARF 尿比重尿比重 1.020 1.0101.040尿渗透压尿渗透压(mmol/L)500 30:1 20:1FENa(%)1RFI 1血细胞比容血细胞比容 升

9、高升高 下降下降滤过钠排泄指数（滤过钠排泄指数（FENa）肾衰指数（肾衰指数（RFI）现在学习的是第21页，共57页四、预防（Prevention）注意高危因素积极补充血容量严重挤压伤、误输异型血 5%碳酸氢钠250ml输入硷化尿液 甘露醇输入利尿防止Hb等堵塞肾小管出现少尿应行补液试验和利尿试验现在学习的是第22页，共57页腹膜透析术在先心术后急性肾衰中的应用新华医院上海儿童医学中心胸外科现在学习的是第23页，共57页术后急性肾衰术后急性肾衰 发生率发生率1.6-5%(ARF)死亡率死亡率50-67%ARF诊断标准诊断标准 分析探讨分析探讨 腹透指征腹透指征 腹透方法腹透方法现在学习的是第2

10、4页，共57页五、治疗（Treatment）监护：记出入量，防止高钾，维持营养，维持热量，控制感染。少尿期治疗：1、补液量=显性失水+非显性失水-内生水 原则：宁少勿多 2、预防治疗高血钾（少尿期最主要死亡原因）控制钾摄入，补钙，胰岛素，血液净化（K+6.5mmol/L)。现在学习的是第25页，共57页3、纠正酸中毒：补碳酸氢钠，血液净化。4、控制感染：避免使用肾毒性及含钾药物5、血液净化：血液透析，腹膜透析，单纯和序贯超滤，连续性动静脉血液滤过（CAVH）等。血液透析缺点：建立血管通路，需抗凝，心功能不全者不宜使用。现在学习的是第26页，共57页多尿期治疗：原则：保持水、电解质平衡 加强营养

11、，适当补充蛋白 预防感染，处理并发症现在学习的是第27页，共57页第三节、急性呼吸窘迫综合征第三节、急性呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS现在学习的是第28页，共57页一、概述（一、概述（General Considerations）急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：各种疾病、损伤累及呼吸系统造成的各种疾病、损伤累及呼吸系统造成的低低氧血症氧血症(hypoxemia)。ARDS：是一种急性呼吸衰竭，以严重是一种急性呼吸衰竭，以严重低氧血症低氧血症，弥散性肺部浸润弥散性肺部浸润及及肺顺应性下降肺顺应性下降为特征，为特征，称为称为ARDS。现在

12、学习的是第29页，共57页1、致病因素、致病因素(etiological factor)损伤损伤(injury)：肺挫伤，呼吸道烧伤，严重烧伤肺挫伤，呼吸道烧伤，严重烧伤 和和创伤，体外循环术后等。创伤，体外循环术后等。感染感染(infection)：全身感染，肺部感染，全身感染，肺部感染，SIRS等等 肺外器官系统病变：肺外器官系统病变：出血坏死性胰腺炎，出血坏死性胰腺炎，ARF，AHF等。等。休克与休克与DIC：可致ARDS现在学习的是第30页，共57页2、病理生理（、病理生理（pathophysiology）炎性介质、毒性物质炎性介质、毒性物质如：如：TNF、IL-1、IL-2补体、激肽

13、、色胺等补体、激肽、色胺等血管通透血管通透性增高性增高肺间质水肿肺间质水肿表面物质表面物质肺不张肺不张感染感染ARDS现在学习的是第31页，共57页二、临床表现（二、临床表现（Clinical Findings）初期：呼吸快，呼吸窘迫，无罗音，X-ray无异常，一般吸氧不能缓解。进展期：呼吸困难，紫绀，肺部罗音，呼吸道分泌物多，X-ray点、片状阴影。烦躁，昏迷等。末期：深昏迷，心律失常，心跳慢停止，难以复苏。现在学习的是第32页，共57页三、诊断（三、诊断（Diagnosis）呼吸频率呼吸频率30 time/min,呼吸窘迫，烦躁呼吸窘迫，烦躁 X-ray,ECG检查检查排除其他疾病排除其他

14、疾病应考虑应考虑ARDS.对对ARDS诊断有用的指标：诊断有用的指标：1.血气分析：血气分析：PaO2（90mmHg）Pco2（3545mmHg）PaO2/FiO2200mmHg可诊断可诊断ARDS 2.呼吸功能监测：呼吸功能监测：肺泡肺泡-动脉血氧梯度动脉血氧梯度 A-aDO2(0.3-1.3Kpa)现在学习的是第33页，共57页 死腔死腔-潮气量之比潮气量之比 VD/VT(0.3)肺分流率肺分流率 QS/QT (5%)以上三种指标在以上三种指标在ARDS时时均增加均增加 3.血流动力学血流动力学(hemodynamics)监测：监测：置置Swan-Ganz漂浮导管测肺动脉压（漂浮导管测肺动

15、脉压（PAP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）心排出量（心排出量（CO）现在学习的是第34页，共57页四、治疗（四、治疗（Treatment）一般性措施：一般性措施：尽早处理原发病，首先是控制感染。尽早处理原发病，首先是控制感染。维持循环：维持循环：晶体晶体(主主)+适量胶体适量胶体(蛋白、血浆蛋白、血浆)+利尿利尿 减轻肺水肿减轻肺水肿 维持血压、心输出量维持血压、心输出量多巴胺，西地兰多巴胺，西地兰 硝普钠等硝普钠等现在学习的是第35页，共57页呼吸治疗：呼吸治疗：戴面罩的持续气道正压通气戴面罩的持续气道正压通气 呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）间歇性强制通气（间歇性强制通气（

16、IMV）高频射流通气（高频射流通气（HFJV）体外循环膜式氧合（体外循环膜式氧合（ECMO）呼吸机常用的四个基本指标：呼吸机常用的四个基本指标：通气体积通气体积:有效通气量有效通气量 频率频率(呼吸次数，吸呼比呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2)潮气量（潮气量（VT）：）：1015ml/kg 呼气末正压（呼气末正压（PEEP）：）：515cmH2O现在学习的是第36页，共57页ARDS的药物治疗：的药物治疗：激素类，低右，前列腺素激素类，低右，前列腺素E1(PGE1)，TNF-抗体，抗体，NO(nitric oxide)吸入，吸入，超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶(SOD)，肝素，肝素(hepari

17、n)。现在学习的是第37页，共57页 Extracorporeal life support(ECLS;or extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)is the use of a modified heart-lung machine for life support in severe cardio-pulmonary failure.Survival with ECLS in ARDS patients is considered to be 50%to 70%.现在学习的是第38页，共57页第四节、应激性溃疡第四节、应激性溃疡 Stress U

18、lcer定义：定义：Stress ulcer是机体在严重应激状态是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变，下发生的一种急性上消化道黏膜病变，表现为急性炎症、糜烂、溃疡，严重表现为急性炎症、糜烂、溃疡，严重时发生大出血或穿孔。此病可单发，时发生大出血或穿孔。此病可单发，也可属于也可属于MODS.现在学习的是第39页，共57页一、病因与发病机制一、病因与发病机制病因病因：中、重度烧伤中、重度烧伤柯林（柯林（Curling）溃疡）溃疡.颅脑损伤，脑手术颅脑损伤，脑手术库欣库欣(Cushing)溃疡溃疡 重度创伤，大手术。重度创伤，大手术。重度休克，严重感染。重度休克，严重感染。发病机制发

19、病机制：各种因素各种因素 神经内分泌系统应激反应神经内分泌系统应激反应腹腔腹腔动脉收缩动脉收缩胃肠缺血损伤胃肠缺血损伤再灌注损伤再灌注损伤 ，缺氧，胃酸降低缺氧，胃酸降低应激性溃疡。应激性溃疡。现在学习的是第40页，共57页二、临床表现与诊断二、临床表现与诊断临床表现临床表现：创伤、烧伤、严重感染，大手术等病史创伤、烧伤、严重感染，大手术等病史 原发病原发病+呕血、柏油样便呕血、柏油样便=早期表现早期表现 消化道大出血消化道大出血休克、贫血。休克、贫血。消化道穿孔消化道穿孔腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹部压痛、反跳痛、肌紧张等 腹膜刺激症状。腹膜刺激症状。诊断诊断：病史病史+表现表现+检查（胃镜

20、、隐血）检查（胃镜、隐血）=诊断诊断现在学习的是第41页，共57页 三、治三、治 疗疗1、治疗原发病治疗原发病：控制烧伤、创伤、休克及感染等控制烧伤、创伤、休克及感染等2、降低胃酸，保护胃黏膜降低胃酸，保护胃黏膜：胃肠减压，冰盐水胃肠减压，冰盐水+药物等。药物等。抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠 H2受体阻滞剂：雷尼替丁，法莫替丁受体阻滞剂：雷尼替丁，法莫替丁 抑制抑制H+/K+泵泵：奥美拉唑：奥美拉唑现在学习的是第42页，共57页3、溃疡大出血治疗溃疡大出血治疗非手术治疗：非手术治疗：置入胃管置入胃管冰盐水或加药物洗胃冰盐水或加药物洗胃 持续滴入要素饮食持续滴入要

21、素饮食 静脉滴入抗酸药静脉滴入抗酸药法莫替丁等。法莫替丁等。胃镜止血胃镜止血喷止血剂，高频电凝止血喷止血剂，高频电凝止血 介入治疗介入治疗导管造影导管造影栓塞止血栓塞止血手术治疗：手术治疗：适应症适应症：保守无效：保守无效 持续出血持续出血 穿孔、腹膜炎者穿孔、腹膜炎者 现在学习的是第43页，共57页 手术方式手术方式：1、选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断+胃窦切除胃窦切除 2、次全胃切除次全胃切除 现在学习的是第44页，共57页第五节、急性肝衰竭第五节、急性肝衰竭 Acute Hepatic Failure AHF现在学习的是第45页，共57页 AHF可在急性或慢性肝病、中毒症、可在急性

22、或慢性肝病、中毒症、其他器官衰竭等过程中发生，预后凶其他器官衰竭等过程中发生，预后凶险，病死率高。险，病死率高。一、发病基础一、发病基础：病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎 (viral hepatitis)乙肝最常见。乙肝最常见。化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰 胺，氟烷等。胺，氟烷等。现在学习的是第46页，共57页 严重创伤、休克、感染：严重创伤、休克、感染：可引起可引起AHF，原有肝功能障碍者更易并发，原有肝功能障碍者更易并发AHF，广泛性肝切除术、门体静脉分流术者，广泛性肝切除术、门体静脉分流术者易并发易并发AHF。其他：其他：妊娠期，肝外

23、伤，妊娠期，肝外伤，Wilson病等。病等。现在学习的是第47页，共57页二、临床表现与诊断二、临床表现与诊断1、意识障碍：肝性脑病、意识障碍：肝性脑病 游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸影响脑影响脑 低血糖、酸碱失衡低血糖、酸碱失衡影响脑影响脑 DIC、缺氧、缺氧影响脑影响脑 最终引起最终引起肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy)：度度情绪改变情绪改变 度度-瞌睡、行为不自主瞌睡、行为不自主 度度-嗜睡、浅昏迷嗜睡、浅昏迷 度度-深昏迷、瞳孔散大深昏迷、瞳孔散大现在学习的是第48页，共57页2、黄疸：血胆红素增高所致。、黄疸：血胆红素增高所致。3、

24、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味），、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味），为血中硫醇增高引起。为血中硫醇增高引起。4、出血：、出血：凝血因子减少，纤维蛋白原减少，凝血因子减少，纤维蛋白原减少，血小板减少。表现为皮肤出血点，血小板减少。表现为皮肤出血点，注射处出血，胃肠出血。注射处出血，胃肠出血。5、并发其他器官系统功能障碍：、并发其他器官系统功能障碍：肺水肿肺水肿呼吸深快，呼硷呼吸深快，呼硷 脑水肿脑水肿深昏迷，抽搐，脑疝等。深昏迷，抽搐，脑疝等。肾衰竭肾衰竭尿少，氮质血症。尿少，氮质血症。感染加重，细菌性腹膜炎。感染加重，细菌性腹膜炎。现在学习的是第49页，共57页三、预防与治疗三、预防与治疗

25、AHF病死率高，应以预防为主，选用对肝病死率高，应以预防为主，选用对肝脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝功能，脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝功能，补充营养，保肝治疗，防治缺氧、休克、感补充营养，保肝治疗，防治缺氧、休克、感染等。染等。病因治疗：病因治疗：中毒、药物引起的中毒、药物引起的AHF，尽快清除毒物，尽快清除毒物，积极解毒治疗。积极解毒治疗。支持治疗：支持治疗：输入新鲜血、血浆、白蛋白等。输入新鲜血、血浆、白蛋白等。现在学习的是第50页，共57页 输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。口服乳果糖：口

26、服乳果糖：排软便排软便23次次/日为宜，必要时服用肠道抗日为宜，必要时服用肠道抗菌药，抑制肠菌生长。菌药，抑制肠菌生长。防治防治MODS：纠正酸碱失衡，补充维生素、电介质，注意纠正酸碱失衡，补充维生素、电介质，注意其他器官系统变化，及时纠治。其他器官系统变化，及时纠治。肝移植等其他治疗肝移植等其他治疗现在学习的是第51页，共57页Hepatic Dysfunction At present,no readily available mechanicial substitute for the failing liver is available.temporarily providing he

27、patic support until native hepatic recovery occurs.At the present time,however,the manifestations of hepatic dysfunction(coagulopathy,hypoproteinemia,thrombocytopenia,ascites,encephalopathy)are treated symptomatically现在学习的是第52页，共57页现在学习的是第53页，共57页问题：问题：1、MODS定义是什么？定义是什么？2、MODS应以预防为主还是治疗为主？应以预防为主还是治疗

28、为主？3、处理、处理ARF前应鉴别什么？前应鉴别什么？4、高钾血症怎样处理？、高钾血症怎样处理？5、ARDS包括急性呼吸衰竭吗？包括急性呼吸衰竭吗？6、IMV与与PEEP是何种通气方式？是何种通气方式？7、Stress Ulcer大出血时非手术疗法大出血时非手术疗法 是什么？是什么？现在学习的是第54页，共57页问题问题1：某某50岁男子患有胆原性腹膜炎，入院治岁男子患有胆原性腹膜炎，入院治疗疗24h后，病情恶化，呼吸急促，达后，病情恶化，呼吸急促，达35次次/min，呼吸变浅，且出现辅助肌呼吸，呼吸变浅，且出现辅助肌呼吸，BP 80/40mmHg,脉搏细弱，平卧时脉搏脉搏细弱，平卧时脉搏13

29、0次次/min。血气分析示：。血气分析示：Po240mmHg，Pco2 40mmHg，PH 7.34，问：该患者合并哪些并发症？是否存在问：该患者合并哪些并发症？是否存在MODS？需要插管和通气治疗吗？应用那？需要插管和通气治疗吗？应用那种通气方式？有休克吗？如何处理？种通气方式？有休克吗？如何处理？现在学习的是第55页，共57页问题问题2 6岁女孩，体外循环下法洛四联症根治术岁女孩，体外循环下法洛四联症根治术后，后，ICU监护室监护发现，监护室监护发现，ECG示频发室性示频发室性早搏，早搏，BP 68/36mmHg,四肢凉，尿少，胃四肢凉，尿少，胃肠减压为咖啡色液体，有黑便。患儿躁动不安，肠减压为咖啡色液体，有黑便。患儿躁动不安，使用镇静剂后缓解，呼吸机辅助下使用镇静剂后缓解，呼吸机辅助下Po2：80mmHg；Pco2：50mmHg。问：问：1、有无、有无MODS？2、可能哪些器官受损？、可能哪些器官受损？现在学习的是第56页，共57页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第57页，共57页