小儿先天性心脏病的麻醉处理.ppt

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1、关于小儿先天性心关于小儿先天性心脏病的麻醉处理脏病的麻醉处理现在学习的是第1页，共17页先心病的分类及病理生理先心病的分类及病理生理n n根据临床症状和病理改变将先心病患者分为充血性心衰组及明显紫绀组。n n充血性心衰先心病的病理机制有两种：n n血液左向右分流，右室和肺血流增加引起心室容量超负荷；n n继发于梗阻性缺损压力超负荷引起的心室衰竭。现在学习的是第2页，共17页常见先天性心脏病缺损充血性心衰的机制常见先天性心脏病缺损充血性心衰的机制 缺损缺损缺损分类肺血流机制房间隔缺损 单一分流 增加 左向右分流 室间隔缺损 单一分流 增加 左向右分流 动脉导管未闭动脉导管未闭 单一分流 增加 左

2、向右分流 房室通道房室通道单一分流 增加 左向右分流 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 梗阻性缺损 一般不增加 梗阻 主动脉缩窄 梗阻性缺损 增加或变化不增加或变化不大大 梗阻 哎伯斯坦畸形哎伯斯坦畸形 复杂分流 肺血减少 三尖瓣关闭不三尖瓣关闭不全或狭窄全或狭窄 现在学习的是第3页，共17页病理生理改变和血流动力学特点病理生理改变和血流动力学特点 n n左向右分流：单一分流，无论心内（左向右分流：单一分流，无论心内（左向右分流：单一分流，无论心内（左向右分流：单一分流，无论心内（ASDASD、VSDVSD）或心外）或心外）或心外）或心外（PDAPDA）缺损，均引起肺血流过多，如分流持续发展而得不到治

3、疗，）缺损，均引起肺血流过多，如分流持续发展而得不到治疗，）缺损，均引起肺血流过多，如分流持续发展而得不到治疗，）缺损，均引起肺血流过多，如分流持续发展而得不到治疗，肺血管反应性收缩（肺动脉高压），此阶段为可逆性，随后，伴有血肺血管反应性收缩（肺动脉高压），此阶段为可逆性，随后，伴有血肺血管反应性收缩（肺动脉高压），此阶段为可逆性，随后，伴有血肺血管反应性收缩（肺动脉高压），此阶段为可逆性，随后，伴有血栓形成和硬化的肺血管平滑肌肥厚增生（肺动脉高压），此阶段则为栓形成和硬化的肺血管平滑肌肥厚增生（肺动脉高压），此阶段则为栓形成和硬化的肺血管平滑肌肥厚增生（肺动脉高压），此阶段则为栓形成和硬化的

4、肺血管平滑肌肥厚增生（肺动脉高压），此阶段则为不可逆。两者鉴别诊断对评估患者治疗效果非常重要。因为可逆的肺不可逆。两者鉴别诊断对评估患者治疗效果非常重要。因为可逆的肺不可逆。两者鉴别诊断对评估患者治疗效果非常重要。因为可逆的肺不可逆。两者鉴别诊断对评估患者治疗效果非常重要。因为可逆的肺动脉高压患者，手术远期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改变患者，动脉高压患者，手术远期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改变患者，动脉高压患者，手术远期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改变患者，动脉高压患者，手术远期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改变患者，手术疗效差。故目前主张先心病越早治疗越好。病程继续演变，当肺手术疗

5、效差。故目前主张先心病越早治疗越好。病程继续演变，当肺手术疗效差。故目前主张先心病越早治疗越好。病程继续演变，当肺手术疗效差。故目前主张先心病越早治疗越好。病程继续演变，当肺动脉压力超过体循环压力时，可出现右向左的分流，继而出现紫绀；动脉压力超过体循环压力时，可出现右向左的分流，继而出现紫绀；动脉压力超过体循环压力时，可出现右向左的分流，继而出现紫绀；动脉压力超过体循环压力时，可出现右向左的分流，继而出现紫绀；肺动脉高压可导致右室压力负荷增加，引起心室扩张、功能降低及三肺动脉高压可导致右室压力负荷增加，引起心室扩张、功能降低及三肺动脉高压可导致右室压力负荷增加，引起心室扩张、功能降低及三肺动脉

6、高压可导致右室压力负荷增加，引起心室扩张、功能降低及三尖瓣关闭不全。尖瓣关闭不全。尖瓣关闭不全。尖瓣关闭不全。现在学习的是第4页，共17页n n充血性心衰患者的管理原则：维持心室射血、降低后负荷、控制肺动脉阻力。体外循环前避免体肺循环阻力差加大，肺血增多；体外循环后应控制肺动脉压。现在学习的是第5页，共17页先心病患者的麻醉管理先心病患者的麻醉管理 n n（一）、术前准备（一）、术前准备（一）、术前准备（一）、术前准备n n除和心脏手术相同的准备外，先心病（尤其是小患儿、低体重儿）还要特别除和心脏手术相同的准备外，先心病（尤其是小患儿、低体重儿）还要特别除和心脏手术相同的准备外，先心病（尤其是

7、小患儿、低体重儿）还要特别除和心脏手术相同的准备外，先心病（尤其是小患儿、低体重儿）还要特别注意：注意：注意：注意：n n1 1、患儿的精神准备：减少焦虑、哭闹、注射穿刺对患儿的刺激；、患儿的精神准备：减少焦虑、哭闹、注射穿刺对患儿的刺激；、患儿的精神准备：减少焦虑、哭闹、注射穿刺对患儿的刺激；、患儿的精神准备：减少焦虑、哭闹、注射穿刺对患儿的刺激；n n2 2、中枢和自主神经系统发育不成熟：如体温调节中枢不成熟，体温随外、中枢和自主神经系统发育不成熟：如体温调节中枢不成熟，体温随外、中枢和自主神经系统发育不成熟：如体温调节中枢不成熟，体温随外、中枢和自主神经系统发育不成熟：如体温调节中枢不成

8、熟，体温随外部温度变化而波动较大；心交感神经系统不成熟而副交感神经系统成熟，部温度变化而波动较大；心交感神经系统不成熟而副交感神经系统成熟，部温度变化而波动较大；心交感神经系统不成熟而副交感神经系统成熟，部温度变化而波动较大；心交感神经系统不成熟而副交感神经系统成熟，故小儿应尽量使心率快一点。故小儿应尽量使心率快一点。故小儿应尽量使心率快一点。故小儿应尽量使心率快一点。n n3 3、小儿和成人呼吸道的解剖差异（参见小儿麻醉）、小儿和成人呼吸道的解剖差异（参见小儿麻醉）、小儿和成人呼吸道的解剖差异（参见小儿麻醉）、小儿和成人呼吸道的解剖差异（参见小儿麻醉）n n4 4、严格管理液体量和质，内环境

9、的稳定；、严格管理液体量和质，内环境的稳定；、严格管理液体量和质，内环境的稳定；、严格管理液体量和质，内环境的稳定；n n5 5、药代、药效学随年龄变化；、药代、药效学随年龄变化；、药代、药效学随年龄变化；、药代、药效学随年龄变化；n n6 6、临床病史重点询问喂养史；用药史要注意洋地黄、利尿药用至术前晚，用于控制、临床病史重点询问喂养史；用药史要注意洋地黄、利尿药用至术前晚，用于控制、临床病史重点询问喂养史；用药史要注意洋地黄、利尿药用至术前晚，用于控制、临床病史重点询问喂养史；用药史要注意洋地黄、利尿药用至术前晚，用于控制法四漏斗部痉挛或心动过速的心得安应持续至手术当日。治疗充血性心衰的血

10、管活性法四漏斗部痉挛或心动过速的心得安应持续至手术当日。治疗充血性心衰的血管活性法四漏斗部痉挛或心动过速的心得安应持续至手术当日。治疗充血性心衰的血管活性法四漏斗部痉挛或心动过速的心得安应持续至手术当日。治疗充血性心衰的血管活性药、钙通道阻滞剂、维持动脉导管开放的前列腺素药、钙通道阻滞剂、维持动脉导管开放的前列腺素药、钙通道阻滞剂、维持动脉导管开放的前列腺素药、钙通道阻滞剂、维持动脉导管开放的前列腺素E1E1持续服用至手术当日。持续服用至手术当日。持续服用至手术当日。持续服用至手术当日。n n7 7、物诊要注意患儿呼吸频率、方式、伴随症状（鼻翼煽动、三凹症、鼾、物诊要注意患儿呼吸频率、方式、伴

11、随症状（鼻翼煽动、三凹症、鼾、物诊要注意患儿呼吸频率、方式、伴随症状（鼻翼煽动、三凹症、鼾、物诊要注意患儿呼吸频率、方式、伴随症状（鼻翼煽动、三凹症、鼾声等）的观察；注意有无合并其它系统畸形，有无杵状指、小儿发育是声等）的观察；注意有无合并其它系统畸形，有无杵状指、小儿发育是声等）的观察；注意有无合并其它系统畸形，有无杵状指、小儿发育是声等）的观察；注意有无合并其它系统畸形，有无杵状指、小儿发育是否与年龄相当。否与年龄相当。否与年龄相当。否与年龄相当。现在学习的是第6页，共17页常见小儿循环、呼吸正常值常见小儿循环、呼吸正常值 年龄年龄（岁）（岁）脉搏脉搏（次（次/分）分）血压血压（mmHgm

12、mHg）呼吸频率呼吸频率（次（次/分）分）潮气量潮气量（mlml）新生儿 12070/4050211岁12080/6024783岁10085/60241125岁10090/6023270现在学习的是第7页，共17页术前禁食禁水术前禁食禁水n n原则：禁食、禁水的时间以小儿年龄为基础，但应根据患儿个体原则：禁食、禁水的时间以小儿年龄为基础，但应根据患儿个体不同（平时喂养规律、先心病类型）调整。如对紫绀患儿尤其是不同（平时喂养规律、先心病类型）调整。如对紫绀患儿尤其是血球压积大于血球压积大于60%60%的患儿，要注意如术前脱水重，会增加脑、的患儿，要注意如术前脱水重，会增加脑、肾栓塞的危险；而充血

13、性心衰患儿相对可耐受较长时间的禁肾栓塞的危险；而充血性心衰患儿相对可耐受较长时间的禁食、禁水。食、禁水。目前提倡：目前提倡：6 6月以内小婴儿，麻醉前月以内小婴儿，麻醉前6 6小时禁食物和奶，麻醉前小时禁食物和奶，麻醉前2 2小时禁水；小时禁水；6-366-36月小儿，麻醉前月小儿，麻醉前6 6小时禁食物和奶，麻醉前小时禁食物和奶，麻醉前3 3小时禁水；小时禁水；3636月以上小儿，麻醉前月以上小儿，麻醉前8 8小时禁食物和奶，麻醉前小时禁食物和奶，麻醉前3 3小时禁水；小时禁水；现在学习的是第8页，共17页术前特殊准备术前特殊准备 n n备血：小儿输血指征较成人宽（主要因为未成熟心脏对生理性

14、贫备血：小儿输血指征较成人宽（主要因为未成熟心脏对生理性贫血耐受差、出生后数月骨髓制造红细胞的能力低、体外循环对低血耐受差、出生后数月骨髓制造红细胞的能力低、体外循环对低体重小儿均要血液预充）。体重小儿均要血液预充）。n n气管内导管：最好选用内径较大的导管，粗细要适中，小儿气道解剖气管内导管：最好选用内径较大的导管，粗细要适中，小儿气道解剖最狭窄部位为声门下间隙，应予注意。对全身水肿的患儿，可能存在最狭窄部位为声门下间隙，应予注意。对全身水肿的患儿，可能存在呼吸道水肿，要准备偏小的导管。目前一般选用带套囊的气管导管。呼吸道水肿，要准备偏小的导管。目前一般选用带套囊的气管导管。n n插管途径：

15、以前一般选用经鼻插管，主因其耐受好、带管时插管途径：以前一般选用经鼻插管，主因其耐受好、带管时间长、易于护理，但插管技术要求相对较高，应防止鼻咽出间长、易于护理，但插管技术要求相对较高，应防止鼻咽出血；同时可在进行鼻插管时在气管导管内放置导尿管，以预血；同时可在进行鼻插管时在气管导管内放置导尿管，以预防导管被分泌物堵塞。但近几年，由于手术技术、防导管被分泌物堵塞。但近几年，由于手术技术、ICUICU护理技护理技术的提高，大都采用经口插管。术的提高，大都采用经口插管。现在学习的是第9页，共17页术前特殊准备术前特殊准备n n静脉通路：一般选择一路外周和一路中心静脉通路，静静脉通路：一般选择一路外

16、周和一路中心静脉通路，静脉补液小婴儿可使用微量泵，体重小于脉补液小婴儿可使用微量泵，体重小于10Kg10Kg的可在体外的可在体外循环建立前适当补糖，以往小儿常规补碱，现在可根据循环建立前适当补糖，以往小儿常规补碱，现在可根据血气结果再定，目前小儿晶体液提倡给予不含乳酸的液血气结果再定，目前小儿晶体液提倡给予不含乳酸的液体，胶体液少给，可补充血浆、全血、白蛋白。体，胶体液少给，可补充血浆、全血、白蛋白。n n药物包括麻醉用药和血管活性药、特殊用药。原则：药物包括麻醉用药和血管活性药、特殊用药。原则：小儿用药若按公斤体重计算，不少于成人，有时还大小儿用药若按公斤体重计算，不少于成人，有时还大于成人

17、，这主要是因为小儿含水多表观分布容积大所于成人，这主要是因为小儿含水多表观分布容积大所致；但因小儿代谢能力差，故给药间隔要加大。配药致；但因小儿代谢能力差，故给药间隔要加大。配药公式：公斤公式：公斤*3*5/50ml 3*5/50ml 现在学习的是第10页，共17页小儿心脏手术常用药物小儿心脏手术常用药物小儿心脏手术常用药物小儿心脏手术常用药物 药物名称药物名称 单次用药量（单次用药量（mg/Kgmg/Kg）维持用药量维持用药量（ug/Kg/minug/Kg/min）芬太尼芬太尼 Fentanyl Fentanyl 0.25-20ug/Kg 0.25-20ug/Kg 氯胺酮氯胺酮 Ketami

18、ne Ketamine 1-5 1-5 万可松万可松 VecuroniumVecuronium 0.1-0.2 0.1-0.2 0.02mg/kg 0.02mg/kg 阿端阿端 Pipecuronium Pipecuronium 0.1-0.2 0.1-0.2 0.02mg/Kg 0.02mg/Kg 阿托品阿托品 Atropine Atropine 0.02 0.02 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 Dobutamine Dobutamine 2.5-10 2.5-10 多巴胺多巴胺 Dopamine Dopamine 2.5-15 2.5-15 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitro

19、glycerin 0.05-7.0 0.05-7.0 前列腺素前列腺素E1 Prostaglandin E1 E1 Prostaglandin E1 0.05-0.4 0.05-0.4 硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside Sodium nitroprusside 0.05-8.00.05-8.0肾上腺素肾上腺素 Epinephine Epinephine 0.05-10.0ug/Kg 0.05-10.0ug/Kg 0.05-0.5 0.05-0.5 现在学习的是第11页，共17页术中监测术中监测n n动脉压监测：挠动脉、肱动脉或股动脉穿刺置管，监测体循环压变化。动脉压监测：

20、挠动脉、肱动脉或股动脉穿刺置管，监测体循环压变化。动脉压监测：挠动脉、肱动脉或股动脉穿刺置管，监测体循环压变化。动脉压监测：挠动脉、肱动脉或股动脉穿刺置管，监测体循环压变化。小于小于小于小于1010岁患儿用岁患儿用岁患儿用岁患儿用2222号套管针；大于号套管针；大于号套管针；大于号套管针；大于1010岁可用岁可用岁可用岁可用2020号套管针。注意号套管针。注意号套管针。注意号套管针。注意小婴儿、体重小于小婴儿、体重小于小婴儿、体重小于小婴儿、体重小于10Kg10Kg的患儿动脉测压的连接管要较成人短细，的患儿动脉测压的连接管要较成人短细，的患儿动脉测压的连接管要较成人短细，的患儿动脉测压的连接管

21、要较成人短细，避免压力衰减。避免压力衰减。避免压力衰减。避免压力衰减。n n中心静脉压监测：一般小儿心脏手术均放置三腔中心静脉导管，中心静脉压监测：一般小儿心脏手术均放置三腔中心静脉导管，中心静脉压监测：一般小儿心脏手术均放置三腔中心静脉导管，中心静脉压监测：一般小儿心脏手术均放置三腔中心静脉导管，主孔测压，侧孔予以血管活性药，入路一般是采用颈内静脉、主孔测压，侧孔予以血管活性药，入路一般是采用颈内静脉、主孔测压，侧孔予以血管活性药，入路一般是采用颈内静脉、主孔测压，侧孔予以血管活性药，入路一般是采用颈内静脉、锁骨下静脉，特殊情况可行股静脉穿刺。但股静脉测压值影响锁骨下静脉，特殊情况可行股静脉

22、穿刺。但股静脉测压值影响锁骨下静脉，特殊情况可行股静脉穿刺。但股静脉测压值影响锁骨下静脉，特殊情况可行股静脉穿刺。但股静脉测压值影响因素较多。因素较多。因素较多。因素较多。n n其它监测：吸入、呼出挥发性麻醉药浓度和呼末二氧化碳浓度监测其它监测：吸入、呼出挥发性麻醉药浓度和呼末二氧化碳浓度监测其它监测：吸入、呼出挥发性麻醉药浓度和呼末二氧化碳浓度监测其它监测：吸入、呼出挥发性麻醉药浓度和呼末二氧化碳浓度监测（旁流式），经食道、体表超声显像和心电图，经颅脑血流和脑氧饱（旁流式），经食道、体表超声显像和心电图，经颅脑血流和脑氧饱（旁流式），经食道、体表超声显像和心电图，经颅脑血流和脑氧饱（旁流式）

23、，经食道、体表超声显像和心电图，经颅脑血流和脑氧饱和度监测等。（但小儿和度监测等。（但小儿和度监测等。（但小儿和度监测等。（但小儿TEETEE、漂浮导管均较成人有所限制）、漂浮导管均较成人有所限制）、漂浮导管均较成人有所限制）、漂浮导管均较成人有所限制）n n环境：维持围术期体温在正常范围内，对先心患儿至关重要。小儿的环境：维持围术期体温在正常范围内，对先心患儿至关重要。小儿的环境：维持围术期体温在正常范围内，对先心患儿至关重要。小儿的环境：维持围术期体温在正常范围内，对先心患儿至关重要。小儿的保温特点是，小儿体温调节中枢发育不成熟，手术室的环境温度对患保温特点是，小儿体温调节中枢发育不成熟，

24、手术室的环境温度对患保温特点是，小儿体温调节中枢发育不成熟，手术室的环境温度对患保温特点是，小儿体温调节中枢发育不成熟，手术室的环境温度对患儿的影响大，同时也要注意患儿体温不能太高。患儿头部温度的调节儿的影响大，同时也要注意患儿体温不能太高。患儿头部温度的调节儿的影响大，同时也要注意患儿体温不能太高。患儿头部温度的调节儿的影响大，同时也要注意患儿体温不能太高。患儿头部温度的调节对维持体温尤为重要。对维持体温尤为重要。对维持体温尤为重要。对维持体温尤为重要。现在学习的是第12页，共17页不同年龄患儿中心静脉套管号及放置深度不同年龄患儿中心静脉套管号及放置深度 年龄号数（Fr）深度（cm）套管针

25、早产儿45二腔8岁 712三腔现在学习的是第13页，共17页麻醉诱导与维持麻醉诱导与维持n n诱导：不能合作的小儿均予以氯胺酮诱导：不能合作的小儿均予以氯胺酮诱导：不能合作的小儿均予以氯胺酮诱导：不能合作的小儿均予以氯胺酮5mg/Kg5mg/Kg和阿托品和阿托品和阿托品和阿托品0.02mg/Kg0.02mg/Kg基础麻醉，待患儿入睡后，行动静脉置管。（或直接采基础麻醉，待患儿入睡后，行动静脉置管。（或直接采基础麻醉，待患儿入睡后，行动静脉置管。（或直接采基础麻醉，待患儿入睡后，行动静脉置管。（或直接采用七氟烷吸入）小儿挠动脉置管困难时，可行肱动脉、股动脉置管。用七氟烷吸入）小儿挠动脉置管困难时

26、，可行肱动脉、股动脉置管。用七氟烷吸入）小儿挠动脉置管困难时，可行肱动脉、股动脉置管。用七氟烷吸入）小儿挠动脉置管困难时，可行肱动脉、股动脉置管。静脉置管可采用低位右颈内置管法（目前可用静脉置管可采用低位右颈内置管法（目前可用静脉置管可采用低位右颈内置管法（目前可用静脉置管可采用低位右颈内置管法（目前可用B B超定位），置管后超定位），置管后超定位），置管后超定位），置管后监测动脉压、中心静脉压，予以肌松剂，气管插管，防置体温监测动脉压、中心静脉压，予以肌松剂，气管插管，防置体温监测动脉压、中心静脉压，予以肌松剂，气管插管，防置体温监测动脉压、中心静脉压，予以肌松剂，气管插管，防置体温探头，摆

27、好体位，消毒开胸。探头，摆好体位，消毒开胸。探头，摆好体位，消毒开胸。探头，摆好体位，消毒开胸。n n 维持：可使用芬太尼、安定、氯胺酮等静脉麻醉剂及肌松剂，维持：可使用芬太尼、安定、氯胺酮等静脉麻醉剂及肌松剂，维持：可使用芬太尼、安定、氯胺酮等静脉麻醉剂及肌松剂，维持：可使用芬太尼、安定、氯胺酮等静脉麻醉剂及肌松剂，在心功能较好的患儿亦可使用吸入麻醉剂（七氟烷）。在心功能较好的患儿亦可使用吸入麻醉剂（七氟烷）。在心功能较好的患儿亦可使用吸入麻醉剂（七氟烷）。在心功能较好的患儿亦可使用吸入麻醉剂（七氟烷）。n n体外循环：小体重儿的体外循环管理非常重要，一般主张要体外循环：小体重儿的体外循环管

28、理非常重要，一般主张要体外循环：小体重儿的体外循环管理非常重要，一般主张要体外循环：小体重儿的体外循环管理非常重要，一般主张要保证一定的流量，而不是维持一定的灌注压，插管引流非重保证一定的流量，而不是维持一定的灌注压，插管引流非重保证一定的流量，而不是维持一定的灌注压，插管引流非重保证一定的流量，而不是维持一定的灌注压，插管引流非重要！要！要！要！现在学习的是第14页，共17页不同类型先心病麻醉处理要点不同类型先心病麻醉处理要点n n房间隔缺损（Atrial septal defect ASD）n n手术方式：常温麻醉下闭式修补、低温麻醉下直视修补、体外循环下直视修补（停跳或不停跳）、心导管介

29、入治疗。n n麻醉原则：麻醉管理相对简单，可考虑手术室内拔管；主要注意避免右房压高于左房压、控制肺动脉高压、保护右心功能、体外循环前后都应控制好液体入量，避免负荷过重。现在学习的是第15页，共17页不同类型先心病麻醉处理要点不同类型先心病麻醉处理要点n n室间隔缺损（室间隔缺损（Ventricle septal defect VSDVentricle septal defect VSD）n n手术方式：一般采用正中或右侧开胸，体外循环下直视修补，大部分缺损通过右房，经肺动脉或三尖瓣途径，单纯缝合或补片修补VSDVSD。n n麻醉原则：术前药取决于是否存在心功能紊乱及其程麻醉原则：术前药取决于是否存在心功能紊乱及其程度。诱导心功能较差可使用氯胺酮或阿片类药物，心度。诱导心功能较差可使用氯胺酮或阿片类药物，心功好的可吸入诱导。紫绀型患儿注意容量补充。非限功好的可吸入诱导。紫绀型患儿注意容量补充。非限制性制性VSDVSD要注意防止要注意防止PVRPVR降低导致的肺窃血。体外循环降低导致的肺窃血。体外循环后处理后处理PVRPVR增高可引起右心衰、肺水多的患儿可出现呼吸增高可引起右心衰、肺水多的患儿可出现呼吸功能衰竭；功能衰竭；IIIIII度方式传导阻滞；主动脉瓣返流。度方式传导阻滞；主动脉瓣返流。现在学习的是第16页，共17页感谢大家观看现在学习的是第17页，共17页