合理应用抗菌药物讲稿.ppt

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1、关于合理关于合理应用抗菌用抗菌药物物第一页，讲稿共四十七页哦主要内容主要内容v合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 基本原则基本原则v抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案v抗菌药物定义抗菌药物定义v抗菌药物应用抗菌药物应用v耐药情况耐药情况v抗菌药物应用存在抗菌药物应用存在问题问题第二页，讲稿共四十七页哦一、定义一、定义 抗生素抗生素指微生物在生命过程中产生的代谢产物指微生物在生命过程中产生的代谢产物,是一类天是一类天然有机化合物然有机化合物,能选择性地抑制或杀灭病原微生能选择性地抑制或杀灭病原微生物和抗肿瘤。物和抗肿瘤。抗菌药物抗菌药物指微生物产生或化学合成的具有抑制或杀菌活性的指微生物产生或化学合

2、成的具有抑制或杀菌活性的药物药物,包括抗生素及磺胺类、喹诺酮类等化学合成包括抗生素及磺胺类、喹诺酮类等化学合成药物药物。抗感染药物抗感染药物指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，可以口服、肌注、静注等全身应用的可以口服、肌注、静注等全身应用的各种抗生各种抗生素、磺胺类和喹诺酮类药以及其他化学合成药（异素、磺胺类和喹诺酮类药以及其他化学合成药（异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因等）。烟肼、甲硝唑、呋喃妥因等）。第三页，讲稿共四十七页哦二、抗菌药物应用情况二、抗菌药物应用情况v抗菌药物使用情况国内调查抗菌药物使用情况国内调查一级医院一级医院一级医院一级医院 90%90%

3、90%90%二级医院二级医院二级医院二级医院80%80%80%80%三级医院三级医院 70%70%v抗菌药物使用情况国际调查抗菌药物使用情况国际调查美国使用率美国使用率美国使用率美国使用率 20%20%20%20%WHOWHOWHOWHO调查使用率调查使用率调查使用率调查使用率 30%30%30%30%第四页，讲稿共四十七页哦三、耐药情况三、耐药情况第五页，讲稿共四十七页哦 全球细菌耐药面临的难题全球细菌耐药面临的难题v G+球菌球菌v金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE (耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRC

4、NS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌v肺炎链球菌肺炎链球菌 PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）v肠球菌肠球菌 VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）第六页，讲稿共四十七页哦vvG G-杆菌杆菌vv 肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL (ESBL (超广谱超广谱超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶)（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆

5、菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpCAmpC染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导I I型型型型 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 （阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）（阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）（阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）（阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）vv 非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),(MDR),对对对对3 3种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌 药物耐药药物耐药药物耐药药物耐药 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼鲍曼鲍曼

6、鲍曼不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 第七页，讲稿共四十七页哦 中国的耐药情况中国的耐药情况第八页，讲稿共四十七页哦1999-20091999-2009年大肠杆菌的敏感率年大肠杆菌的敏感率第九页，讲稿共四十七页哦ESBL+E.coliESBL+E.coli耐耐药率药率ESBL-E.coliESBL-E.coli耐药率耐药率第十页，讲稿共四十七页哦1999-20091999-2009年肺炎克雷伯菌的敏感率年肺炎克雷伯菌的敏感率第十一页，讲稿共四十七页哦1999-20091999-2009年阴沟肠杆菌的敏感率年阴沟肠杆菌的敏

7、感率第十二页，讲稿共四十七页哦20092009年铜绿假单胞菌的敏感率年铜绿假单胞菌的敏感率第十三页，讲稿共四十七页哦20092009年鲍曼不动杆菌敏感率年鲍曼不动杆菌敏感率 第十四页，讲稿共四十七页哦 产产ESBLsESBLs菌株不论其体外药敏结果如何，所有青菌株不论其体外药敏结果如何，所有青霉素类，头孢菌素类及氨曲南类抗生素治疗无效。霉素类，头孢菌素类及氨曲南类抗生素治疗无效。MRSAMRSA菌株不论其体外药敏试验结果如何，所有菌株不论其体外药敏试验结果如何，所有的的-内酰胺类药物和内酰胺类药物和-内酰胺内酰胺-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂均无临床疗效；剂均无临床疗效；第十五页，讲稿共四十七页

8、哦四、抗菌药物临床应用中存在四、抗菌药物临床应用中存在三个问题六种表现三个问题六种表现 第十六页，讲稿共四十七页哦1 1.住院患者抗菌药物使用率高住院患者抗菌药物使用率高 目目前前医医院院抗抗菌菌药药物物住住院院患患者者平平均均使使用用率率 80%80%（内内科科70%70%、外外科科90%90%）远远远远高高于于国国际际水水平平30%30%，高于卫生部要求，高于卫生部要求5050%。三个问题三个问题第十七页，讲稿共四十七页哦2.2.三代头孢菌素和广谱青霉素类使用偏滥三代头孢菌素和广谱青霉素类使用偏滥 数数据据显显示示：抗抗菌菌药药物物中中头头孢孢菌菌素素、广广谱谱青青霉霉素素、喹喹诺诺酮酮类

9、类药药物物使使用用率率居居高高，特特别别是是三三代代头头孢孢和和广广谱谱青青霉霉素素加加酶酶抑抑制制剂剂类类药药物物使使用用混混乱乱，适适应应症症不不明明确确，预防用药和非重症病人使用过滥，应引起高度重视。预防用药和非重症病人使用过滥，应引起高度重视。第十八页，讲稿共四十七页哦3.3.药敏试验和病原菌培养检查率低药敏试验和病原菌培养检查率低 目目前前药药敏敏试试验验和和病病原原菌菌培培养养检检查查率率低低，不不足足10%10%（卫卫生生部部要要求求80%80%）,临临床床仍仍以以经经验验用用药药为为主主，临临床床对对药药物物抗抗菌菌谱谱、抗抗菌菌特特性性、细细菌菌耐耐药药及及不不良反应了解不足

10、，容易导致滥用和细菌耐药。良反应了解不足，容易导致滥用和细菌耐药。第十九页，讲稿共四十七页哦耐药性耐药性滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8 8万万人直接或间接死于抗菌药物滥用。人直接或间接死于抗菌药物滥用。第二十页，讲稿共四十七页哦1.1.抗菌药物选择不正确抗菌药物选择不正确.不依据主要致病菌和抗菌谱选择药物；不依据主要致病菌和抗菌谱选择药物；.适应症不明确，从病程记录和诊断中找不到使用抗菌药物的适应症不明确，从病程记录和诊断中找不到使用抗菌药物的依据；依据；.细菌培养无致病菌仍然使用抗菌药物；细菌培养无致病菌仍然使用抗

11、菌药物；六种表现六种表现第二十一页，讲稿共四十七页哦.药敏结果显示耐药，仍然继续使用；药敏结果显示耐药，仍然继续使用；突出表现突出表现：对各种感染大量使用第三代头孢和复：对各种感染大量使用第三代头孢和复合青霉素，术前预防用药起点偏高。例：哌拉西林合青霉素，术前预防用药起点偏高。例：哌拉西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+替硝唑。替硝唑。六种表现六种表现第二十二页，讲稿共四十七页哦2.2.抗菌药物使用剂量不正确抗菌药物使用剂量不正确v适当的剂量是药物有效的基础，剂量不足难以发挥治适当的剂量是药物有效的基础，剂量不足难以发挥治疗效果，用量过大易招致不良反应。疗效果，用量过大易招致

12、不良反应。v例如：青霉素例如：青霉素G tG t1/21/2为为0.6h-1h0.6h-1h，应多次使用，但临床多，应多次使用，但临床多数仍是大剂量数仍是大剂量1 1次，少数是次，少数是2 2次，用药后经过次，用药后经过4-5 t4-5 t1/21/2几乎几乎完全代谢，体内大部分时间血药浓度不足，增加了细菌产完全代谢，体内大部分时间血药浓度不足，增加了细菌产生耐药性的可能。生耐药性的可能。第二十三页，讲稿共四十七页哦3.3.联合用药配伍不当联合用药配伍不当 一种药物影响另一种药物正常作用，导致治疗效果降一种药物影响另一种药物正常作用，导致治疗效果降低。低。例如：杀菌剂和抑菌剂联用，减弱其抗菌作

13、用例如：杀菌剂和抑菌剂联用，减弱其抗菌作用v氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素/他唑巴坦他唑巴坦+阿奇霉素阿奇霉素v哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦+克拉霉素克拉霉素v头孢他啶头孢他啶+阿奇霉素阿奇霉素v头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+阿奇霉素阿奇霉素 第二十四页，讲稿共四十七页哦4.4.抗菌药物用药时间不足或过长抗菌药物用药时间不足或过长v频繁换药频繁换药 由于用药时间不足，导致抗菌药物的临床效果不佳，由于用药时间不足，导致抗菌药物的临床效果不佳，特别是重症病人表现明显。特别是重症病人表现明显。v用药时间过长用药时间过长 入院至出院一直不间断应用抗菌药物入院至出院一直不间断应用抗菌药物 多达多达3 30

14、 0余天，有些患者术后预防用药超过余天，有些患者术后预防用药超过2020天，另外，术前预天，另外，术前预防用药偏长也较普遍。防用药偏长也较普遍。第二十五页，讲稿共四十七页哦5.5.使用新药与价格昂贵的药物无原则使用新药与价格昂贵的药物无原则 临床使用新药、昂贵药品较为突出。新药价格偏临床使用新药、昂贵药品较为突出。新药价格偏高，新药临床应用时间短，药物本身的不良反应尚未高，新药临床应用时间短，药物本身的不良反应尚未显现，所以应严格控制，不可随意扩大使用人群。显现，所以应严格控制，不可随意扩大使用人群。第二十六页，讲稿共四十七页哦6.6.给药途径不恰当给药途径不恰当 对住院病人，临床常常采用静脉

15、注射（高达对住院病人，临床常常采用静脉注射（高达9 90 0%以上），以上），认为静脉给药起效快，疗效优于口服；这既增加医疗费用又认为静脉给药起效快，疗效优于口服；这既增加医疗费用又加重护士工作量，还可能增大不良反应的发生，特别是输液加重护士工作量，还可能增大不良反应的发生，特别是输液反应，所以应坚持对不同的疾病，采用适宜的药物和科学的反应，所以应坚持对不同的疾病，采用适宜的药物和科学的给药途径。给药途径。第二十七页，讲稿共四十七页哦典型病历典型病历 尿道狭窄尿道狭窄 急性尿潴留急性尿潴留 入院时体温、血象正常，术前用培氟沙星头孢入院时体温、血象正常，术前用培氟沙星头孢噻肟钠噻肟钠1111天，

16、术后用培氟沙星，天，术后用培氟沙星，2 2天后改用头孢哌酮天后改用头孢哌酮/舒巴坦钠用舒巴坦钠用1010天，预防性应用抗菌药物不合理。天，预防性应用抗菌药物不合理。慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎 术前术后体温、血象正常，术后用术前术后体温、血象正常，术后用阿洛西林钠阿洛西林钠至出至出院（院（7 7天）。天）。第二十八页，讲稿共四十七页哦典型病历典型病历 左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝 预防性应用抗菌药物不合理，术前头孢西丁用预防性应用抗菌药物不合理，术前头孢西丁用4 4天，术后用天，术后用8 8天，期间体温、血象正常。天，期间体温、血象正常。左侧尺骨鹰嘴骨折左侧尺骨鹰嘴骨折 术后血象、体温正常

17、，用头孢孟多酯美洛西林术后血象、体温正常，用头孢孟多酯美洛西林钠钠8 8天，联合用药无指征及说明。天，联合用药无指征及说明。第二十九页，讲稿共四十七页哦缺血性心肌病缺血性心肌病 全心衰全心衰 PCI PCI术后术后 头孢美唑钠用头孢美唑钠用2次后改为头孢匹胺钠次后改为头孢匹胺钠13天，再改为头天，再改为头孢哌酮孢哌酮/他唑巴坦钠，更换无指征。他唑巴坦钠，更换无指征。T6T68 8胸椎骨折胸椎骨折 头孢米诺钠头孢米诺钠14/417/4；头孢西丁；头孢西丁17/429/4，环丙环丙沙星沙星29/425/5，阿米卡星，阿米卡星29/425/5，24/4药敏示药敏示头孢西丁耐药，用阿米卡星月未复查肾功

18、；头孢西丁耐药，用阿米卡星月未复查肾功；7/525/5体温正常，更换或加用抗菌药物病程无任何上级体温正常，更换或加用抗菌药物病程无任何上级医生意见及记录。医生意见及记录。典型病历典型病历 第三十页，讲稿共四十七页哦五、合理使用抗菌药物基本原则五、合理使用抗菌药物基本原则第三十一页，讲稿共四十七页哦v严严严严格格格格掌掌掌掌握握握握适适适适应应应应症症症症、禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证，密密密密切切切切观观观观察察察察抗抗抗抗感感感感染染染染药药药药物物物物的的的的不不不不良良良良反反反反应应应应v严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征v尽尽尽尽量量量量

19、根根根根据据据据细细细细菌菌菌菌培培培培养养养养和和和和药药药药敏敏敏敏试试试试验验验验结结结结果果果果应应应应用用用用抗抗抗抗感感感感染染染染药药药药物物物物，减减减减少少少少经验性盲目用药经验性盲目用药经验性盲目用药经验性盲目用药v制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测第三十二页，讲稿共四十七页哦v密密密密切切切切观观观观察察察察病病病病人人人人有有有有无无无无菌菌菌菌群群群群失失失失调调调调情情情情况况况况，及及及及时时时时调调

20、调调整整整整抗抗抗抗感感感感染染染染药药药药物物物物的应用的应用的应用的应用v注注注注重重重重药药药药物物物物经经经经济济济济学学学学，最最最最大大大大限限限限度度度度的的的的降降降降低低低低病病病病人人人人抗抗抗抗感感感感染染染染药药药药物物物物费费费费用用用用支出支出支出支出v感感染染病病例例标标本本送送检检率率力力争争达达到到70%（卫卫生生部部要要求求80%80%）第三十三页，讲稿共四十七页哦六、抗菌药物治疗方案六、抗菌药物治疗方案第三十四页，讲稿共四十七页哦 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：的

21、生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：剂量剂量给药次数给药次数给药途径给药途径疗程疗程联合用药联合用药第三十五页，讲稿共四十七页哦 给药剂量给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药v较大剂量：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）较大剂量：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）染等）v较小剂量：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓较小剂量：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。度远高于血药浓度。第三十六页，讲稿共四十七页哦 给药途径给药途径v轻症

22、轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染重症感染、全身性感染全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应尽患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应尽早转为口服给药。早转为口服给药。v尽量避免抗菌药物的局部应用尽量避免抗菌药物的局部应用 皮肤黏膜局部应用抗皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏过敏反应反应或导致或导致耐药菌耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。产生，因此局部应用只限于少数情况。第三十七页，讲稿共四十七页哦 给药次数给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他

23、内酰胺类、红霉素、克内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日林霉素等消除半衰期短者，应一日多多次给药。次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例重症感染者例外外)。第三十八页，讲稿共四十七页哦 联合应用联合应用目的目的:发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。v不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，增加不良反应的发生率，所以联合用药必须

24、有明确所以联合用药必须有明确的指征。的指征。第三十九页，讲稿共四十七页哦(1)(1)联合用药的指征联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。结核病常用链霉素异烟肼。第四十页，讲稿共四十七页哦防止二重感染防止二重感

25、染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。以减少二重感染的机会。减少不良反应减少不良反应 如：两性霉素如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可减少前者用量，从而减少毒性反应。时，可减少前者用量，从而减少毒性反应。第四十一页，讲稿共四十七页哦（2 2）防止盲目的组合）防止盲目的组合 抗菌药物分为抗菌药物分为I 类：类：v I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。内酰胺类。v类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类v类：速效抑菌剂

26、，如四环素类、大环内酯类、氯类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯 霉素等霉素等v类：慢效抑菌剂，如磺胺类。类：慢效抑菌剂，如磺胺类。第四十二页，讲稿共四十七页哦协同作用（协同作用（青庆青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细类药物进入细菌细胞内作用于靶位。菌细胞内作用于靶位。拮抗作用拮抗作用（青红或青氯青红或青氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。第四十三页，讲稿共四十七页哦相加

27、作用（青磺胺）相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红）相加或增强作用（庆红）毒性增加（庆磺胺）毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯磺胺）相加作用（氯磺胺）注注：1 1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用。、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用。2 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S50S亚基）亚基）第四十四页，讲稿共四十七页哦选择抗菌药物前应考虑的选择抗菌药物前应考虑的9个问题个问题1、患者是否有使用抗菌药物的临床指征、患者是否有使用抗菌药物的临床指征

28、2、抗菌药物使用前是否采集了适当的标本进行细菌培养、抗菌药物使用前是否采集了适当的标本进行细菌培养3、最有可能是何种微生物引起的感染、最有可能是何种微生物引起的感染4、如果有几种抗菌药物可供选择，何者为最佳、如果有几种抗菌药物可供选择，何者为最佳5、是否需要联合应用抗菌药物、是否需要联合应用抗菌药物6、患者的重要因素是什么、患者的重要因素是什么7、给药途径、给药途径8、剂量（减少副作用、降低费用，通常使用最低有效剂量）、剂量（减少副作用、降低费用，通常使用最低有效剂量）9、治疗的期限为多久、治疗的期限为多久；长期用药是否易产生耐药性。；长期用药是否易产生耐药性。第四十五页，讲稿共四十七页哦第四十六页，讲稿共四十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十七页，讲稿共四十七页哦