心力衰竭规范化诊断和治疗.ppt

《心力衰竭规范化诊断和治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭规范化诊断和治疗.ppt（62页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于心力衰竭规范化诊断和治疗现在学习的是第1页，共62页 心衰概述定义定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或 功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临 床综合征。床综合征。临床表现临床表现：主要为呼吸主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿留（肺淤血和外周水肿）。）。心衰为各种心脏疾病的严重心衰为各种心脏疾病的严重终末终末阶段，发病率高，是阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。当今重要的心血管病之一。现在学习的是第2页，共62页心衰概

2、述 流行病学调查：据我国部分地区流行病学调查：据我国部分地区4242家医院，对家医院，对1071410714例心衰住院病例调查例心衰住院病例调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比例则下降；发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（功能衰竭（59%59%）、心律失常（）、心律失常（13%13%）和猝死（）和猝死（13%13%）。）。分为分为LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(HF-REF)(HF-REF)

3、和和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(HF-PEF)(HF-PEF)。根据发生的时间、速度、严重程度可分为根据发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰慢性心衰和和急性心衰急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰慢性心衰。慢。慢性心衰症状、体征稳定性心衰症状、体征稳定1 1个月以上称为个月以上称为稳定性心衰稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。急性心衰的另一

4、种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。现在学习的是第3页，共62页心衰概述现在学习的是第4页，共62页心衰概述心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰。末期心衰。心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段患者从阶段A A进展至阶段进展至阶段B B，即防治发生机构性，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段心脏病；预防从阶段B B进展至阶段进展至阶段C C，即防止出，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。现心衰的症状和体征，尤为重

5、要。现在学习的是第5页，共62页心衰概述心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者现在学习的是第6页，共62页心衰概述现在学习

6、的是第7页，共62页一、临床状况评估判断心衰的程度判断心衰的程度1 1、NYHANYHA心功能分级心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2 2、6min6min步行实验步行实验：6min6min步行距离步行距离150m450m450m为轻度心衰为轻度心衰 现在学习的是第8页，共62页一、临床状况评估判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，液体潴留体征颈静脉充盈下肢水肿现在学习的是第9页，共62页二、心衰的评估预后评定预后评定

7、:心衰的预后和存活心衰的预后和存活LVEFLVEF下降下降NYHANYHA分级恶化分级恶化低钠血症及其程度低钠血症及其程度心电图心电图QRSQRS增宽增宽慢性低血压慢性低血压静息心动过速静息心动过速肾功能不全肾功能不全不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗难治性容量超负荷难治性容量超负荷住院期间住院期间BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP水平显著升高或居高不下，水平显著升高或居高不下，或降幅或降幅30%30%现在学习的是第10页，共62页 慢性慢性HF-REFHF-REF的治疗的治疗现在学习的是第11页，共62页一、一般治疗(一一)去除诱发因素去除诱发因素(二二)监测体重监测体重(三

8、三)调整生活方式调整生活方式(四四)心理和精神治疗心理和精神治疗(五五)氧气治疗氧气治疗现在学习的是第12页，共62页一、一般治疗（一）去除诱发因素各种感染各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染尤其上呼吸道和肺部感染)肺梗死肺梗死心律失常心律失常 尤其伴快速心室率的心房颤动尤其伴快速心室率的心房颤动 电解质紊乱和酸碱失衡电解质紊乱和酸碱失衡贫血贫血肾功能损害肾功能损害过量摄盐过量摄盐过度静脉补液过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物以及应用损害心肌或心功能的药物现在学习的是第13页，共62页一、一般治疗（二）监测体重（二）监测体重如在如在3d3d内体重突然增加内体重突然增加2 kg2 kg以上，

9、应考虑患者已有钠、水潴留以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性隐性水肿水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。，需要利尿或加大利尿剂的剂量。（三）调整生活方式（三）调整生活方式 1.1.限钠限钠:对控制对控制NYHA III-IVNYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代者

10、，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。偿性心衰患者预后较差相关。现在学习的是第14页，共62页一、一般治疗（三）调整生活方式（三）调整生活方式2.2.限水限水:严重低钠血症严重低钠血症(血钠血钠130mmol/L)130mmol/L)患者液体摄入量应患者液体摄入量应2L/d265.2265.2mol/L(3mg/dl)mol/L(3mg/dl)血钾血钾5.5 mmol/L5.5 mmol/L 伴症状性低血压伴症状性低血压(收缩压收缩压90mmHg,)30%30%，应减量，如仍继续升高，应停用。，应减量，如仍继续升高，应停用。5.5.不良反应不良反应:

11、常见有两类常见有两类:(l)(l)与血管紧张素与血管紧张素IIII（AngIIAngII）抑制有关的，如低血压、肾）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾功能恶化、高血钾;(2)(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。现在学习的是第27页，共62页 二、药物治疗-受体阻滞剂长期应用长期应用(3(3个月时个月时)可改善心功能，提高可改善心功能，提高LVEF;LVEF;治疗治疗4-124-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。形状，提示心肌重构延缓或逆转。3 3个经典的、针对

12、慢性收缩性心衰的大型临床试验个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIBIS-(CIBIS-II,MERIT-HFII,MERIT-HF和和COPERNICUS)COPERNICUS)分别应用选择性分别应用选择性1 1受体阻受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性1 1/2 2、1 1受受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%34%,34%,34%和和35%35%，同时降低心衰再住院率，同时降低心衰再住院率28%-36%28%-36%。受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率受体阻滞剂治疗心

13、衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%-44%41%-44%。现在学习的是第28页，共62页 二、药物治疗-受体阻滞剂1.1.适应证适应证:结构性心脏病，伴结构性心脏病，伴LVEFLVEF下降的无症状心衰患者，无论有下降的无症状心衰患者，无论有无无MIMI，均可应用。，均可应用。有症状或曾经有症状的有症状或曾经有症状的NYHA II-IIINYHA II-III级、级、LVEFLVEF下降、下降、病情稳定的慢性心衰患者病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用必须终生应用，除非有禁忌证，除非有禁忌证或不能耐受。或不能耐受。NYHA IVaNYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可级心衰患

14、者在严密监护和专科医师指导下也可应用。应用。伴伴二度及以上房室传导阻滞二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘活动性哮喘和和反应性呼吸反应性呼吸道疾病道疾病患者患者禁用。禁用。现在学习的是第29页，共62页2.2.应用方法应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。改善患者预后。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸琥珀酸美托洛尔美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。现

15、在学习的是第30页，共62页 二、药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。起始剂量宜小，每隔起始剂量宜小，每隔2-42-4周剂量递增周剂量递增1 1次，滴定的剂量次，滴定的剂量及过程需个体化。及过程需个体化。这种生物学效应往往需持续用药这种生物学效应往往需持续用药2-32-3个月才逐渐产生，个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。量须小

16、，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至心率降至55-6055-60次次/min/min的剂量为的剂量为受体阻滞剂应用的目标受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。剂量或最大可耐受剂量。现在学习的是第31页，共62页 二、药物治疗-受体阻滞剂现在学习的是第32页，共62页3.3.不良反应不良反应:起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。至恢复治疗前体质量，再继续加量。(1)(1)低血压低血压:一般出现于首剂或加量的一般出现于首剂或加量

17、的24-48 h24-48 h内，通常无症状，可内，通常无症状，可自动消失。自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEIACEI减量。减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将如低血压伴有低灌注的症状，则应将受体阻滞剂减受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。量或停用，并重新评定患者的临床情况。(2)(2)液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。量。现在学习的是第33页，共62页 如病

18、情恶化，且与如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量相关，宜受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与如病情恶化与受体阻滞剂应用无关，则无需停用，受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。(3)(3)心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于如心率低于5555次次/min/min，或伴有眩晕等症状，或出现，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。现在学习的是第34页，共62页 二、药

19、物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响有独立和叠加于的不良影响有独立和叠加于Ang IIAng II的作用。的作用。螺内酯和依普利酮可使螺内酯和依普利酮可使NYHA III-IVNYHA III-IV级心衰患者和梗死后心衰患者级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。显著获益。此类药还可能与此类药还可能与受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。死率。现在学习的是第35页，共62页 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四四)醛

20、固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂1.1.适应证适应证:LVEF 35%,LVEF 35%,NYHAII-IVNYHAII-IV级的患者；级的患者；已使用已使用ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)和和受体阻滞剂治疗，仍持续有症受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者状的患者AMIAMI后、后、LVEF40%LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。，有心衰症状或既往有糖尿病史者。2.2.应用方法应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:螺内酯，初始剂量螺内酯，初始剂量10-20 mg10-20 mg，1 1次次/d/d，目标剂量，

21、目标剂量20 mg20 mg，1 1次次/d/d。现在学习的是第36页，共62页3.3.注意事项注意事项:血钾血钾5.0 mmol/L5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。、肾功能受损者不宜应用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药 后消失。后消失。依普利酮不良反应少见。依普利酮不良反应少见。临床试验表明，临床试验表明，ACEIACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著加醛固酮受体拮抗剂能显著 降低心衰患者总病死率，而降低心衰患者总病死率，而ACEIACEI加加ARBARB则不能。则不能。现在学习的是第37页，共62页(五五)ARB)ARBARBAR

22、B可阻断可阻断Ang IIAng II与与Ang IIAng II的的1 1型受体型受体(AT1R)(AT1R)结合，从而阻断或改善因结合，从而阻断或改善因AT1RAT1R过度过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。作用。现在学习的是第38页，共62页 二、药物治疗-ARB1.1.适应证适应证:推荐用于不能耐受推荐用于不能耐受ACEIACEI的患者的患者(I(I类，类，A A级级)。也可用于经利尿剂、也可用于经

23、利尿剂、ACEIACEI和和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b(II b类，类，A A级级)。2.2.应用方法应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量剂量3.3.注意事项注意事项:如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应开始应用及改变剂量的用及改变剂量的1-21-2周内，应监测血压周内，应监测血压(包括不同体位血压包括不同体位血压)、肾、肾

24、功能和血钾。功能和血钾。此类药物与此类药物与ACEIACEI相比，不良反应相比，不良反应(如干咳如干咳)少，少，极少数患者也会发生血管性水肿极少数患者也会发生血管性水肿。现在学习的是第39页，共62页 二、药物治疗-ARB现在学习的是第40页，共62页 二、药物治疗-地高辛1.1.适应证适应证:适用于慢性适用于慢性HF-REFHF-REF已应用利尿剂、已应用利尿剂、ACEI(ACEI(或或ARB)ARB),受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合者尤

25、为适合(II a(II a类，类，B B级级)。心功能心功能NYHA INYHA I级患者不宜应用地高辛。级患者不宜应用地高辛。2.2.应用方法应用方法:用维持量用维持量0.125-0.25 mg/d0.125-0.25 mg/d，老年或肾功能受损，老年或肾功能受损者剂量减半。者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.375-0.50 mg/d0.50 mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。物浓度。现在学习的是第41页，共62页 二、药物治疗-伊伐布雷定该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特

26、异性抑制剂，该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制以剂量依赖性方式抑制IfIf电流，降低窦房结发放冲动的电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。1.1.适应证适应证:适用于窦性心律的适用于窦性心律的HF-REFHF-REF患者。患者。使用使用ACEIACEI或或ARB,ARB,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然已

27、达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然7070次次/min/min，并持续有症状，并持续有症状(NYHA II-IV(NYHA II-IV级级)，可加用伊伐布，可加用伊伐布雷定。雷定。不能耐受不能耐受受体阻滞剂、心率受体阻滞剂、心率7070次次/min/min的有症状患的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。者，也可使用伊伐布雷定。现在学习的是第42页，共62页 2.2.应用方法应用方法:起始剂量起始剂量2.5 mg2.5 mg、2 2次次/d,/d,根据心率调整用根据心率调整用量，最大剂量量，最大剂量7.5 mg7.5 mg、2 2次次/d/d，患者静息心，患者静息心率宜控制在率宜控制在6060次次

28、/min/min左右，不宜低于左右，不宜低于5555次次/min/min。3.3.不良反应不良反应:心动过缓、光幻症、视力模糊、心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。心悸、胃肠道反应等，均少见。现在学习的是第43页，共62页 二、药物治疗-神经内分泌抑制剂的联合应用1.ACEI1.ACEI和和受体阻滞剂的联用受体阻滞剂的联用:两药合用称之为两药合用称之为“黄金搭黄金搭档档”。两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。最大的益处。受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEIACEI

29、。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，为避免低血压，受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEIACEI可在可在1d1d中不同时中不同时间段服用。间段服用。现在学习的是第44页，共62页2.ACEI2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用与醛固酮受体拮抗剂联用:临床研究证实，两者联合进一步降低慢临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率，又较为安全，但要性心衰患者的病死率，又

30、较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。用以避免发生高钾血症。在上述在上述ACEIACEI和和受体阻滞剂黄金搭档基础受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为之为“金三角金三角”，应成为慢性，应成为慢性HF-REFHF-REF的基的基本治疗方案。本治疗方案。现在学习的是第45页，共62页 二、药物治疗-神经内分泌抑制剂的联合应用3.ACEI3.ACEI与与ARBARB联用联用:现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰

31、，仍有争论。有争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高(ONTARGET(ONTARGET试试验验)，应慎用。，应慎用。随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗剂的应随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐，在用获得积极推荐，在ACEIACEI和和受体阻滞剂黄金搭档之受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用，故一般情况下后优先考虑加用，故一般情况下 ARBARB不再考虑加用，不再考虑加用，尤其禁忌将尤其禁忌将ACEI,ARBACEI,ARB和醛

32、固酮受体拮抗剂三者合用。和醛固酮受体拮抗剂三者合用。现在学习的是第46页，共62页4.ARB4.ARB与与受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用:不不能耐受能耐受ACEIACEI的患者，的患者，ARBARB可代替应用。可代替应用。此时，此时，ARBARB和和受体阻滞剂的合用，以及在此基础受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于“黄金搭档黄金搭档”和和“金三角金三角”。现在学习的是第47页，共62页 二、药物治疗-不明确药物（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物1.1

33、.血管扩张剂血管扩张剂2.2.中药治疗中药治疗3.n-33.n-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)(n-3 PUFA)4.4.能量代谢药物能量代谢药物5.5.肾素抑制剂阿利吉仑肾素抑制剂阿利吉仑6.6.他汀类药物他汀类药物7.7.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)8.8.抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物9.9.不推荐的药物治疗不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类降糖药、非甾体类噻唑烷二酮类降糖药、非甾体类抗炎药和环氧化酶抗炎药和环氧化酶-2-2抑制剂抑制剂现在学习的是第48页，共62页 二、药物治疗-不明确药物1.1.血管扩张剂血管扩张剂:在慢性心衰的治疗中无证据支持应

34、用直接作用的血管扩在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或张剂或受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。2.2.中药治疗中药治疗:研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用中研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用中药，可显著降低慢性心衰患者药，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNPNT-proBNP水平。未来水平。未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。令人更加信服的临床证据。

35、现在学习的是第49页，共62页3.n-33.n-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA);GISSI-HF PUFA(n-3 PUFA);GISSI-HF PUFA以以及及GISSI-PrevenzioneGISSI-Prevenzione研究表明研究表明1g/d1g/d的的n-3 PUFA n-3 PUFA 可降低可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGAOMEGA研究表研究表明明n-3 PUFAn-3 PUFA对对AMIAMI后患者的作用不明确。后患者的作用不明确。4.4.能量代谢药物能量代谢药物:心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导心

36、衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。衰的发生和发展中可能发挥一定作用。部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10Q10和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，曲美他嗪在近几年国内性研究，但总体证据不强，曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。可考虑应用。现在学习的是第50页，共

37、62页 二、药物治疗-不明确药物5.5.肾素抑制剂阿利吉仑肾素抑制剂阿利吉仑:该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验(ASTRONAUT)(ASTRONAUT)显示显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。在伴糖尿病患者中使用。6.6.他汀类药物他汀类药物:目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心

38、衰患目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。现在学习的是第51页，共62页7.7.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB):(CCB):慢性慢性HF-REFHF-REF患者应避免使用大多数患者应避免使用大多数CCBCCB，尤其是短，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类啶类(如维拉帕米和地尔硫卓如维拉帕米和地尔硫卓)，因为其不能改善患，因为其不能改善患者的症状或提高运动

39、耐量者的症状或提高运动耐量短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用不能控制而须应用CCB,CCB,可选择氨氯地平或非洛地平，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好二者长期使用安全性较好,虽不能提高生存率，但对预虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。后并无不利影响。现在学习的是第52页，共62页 二、药物治疗-不明确药物8.8.抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物:慢性心衰出现血

40、栓栓塞事件发生率较低，每年慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%-3%1%-3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和素，视具体情况应用抗血小板和(或或)抗凝药物抗凝药物现在学习的是第53页，共62页9.9.不推荐的药物治疗不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(格列酮类格列酮类)降糖药可引起心衰加重并增加心

41、降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险衰住院的风险非甾体类抗炎药和环氧化酶非甾体类抗炎药和环氧化酶-2-2抑制剂可引起水钠潴留、抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。现在学习的是第54页，共62页所有所有NYHAII-IVNYHAII-IV级慢性级慢性HF-REFHF-REF患者明确适用的药物见表患者明确适用的药物见表7 7，慢性，慢性HF-REFHF-REF药物药物治疗流程见图治疗流程见图1 1。现在学习的是第55页，共62页三、非药物治疗-CRT(一一)心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)心衰患者心电图上有心衰患者心

42、电图上有QRSQRS波时限延长波时限延长120 ms120 ms提示可能存在心室收提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRTCRT治疗可恢治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。心输出量，改善心功能。中到重度心衰中到重度心衰(NYHA III-IV(NYHA III-IV级级)患者应用患者应用CRTCRT，或兼具，或兼具CRTCRT和和置入式心脏转复除颤器置入式心脏转复除颤器(ICD)(ICD)两者功能的心脏再同步化

43、治疗两者功能的心脏再同步化治疗除颤器除颤器(CRT-D)(CRT-D)的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能.晚近荟萃分析表明，晚近荟萃分析表明，CRTCRT或或CRT-DCRT-D可使轻度心衰患者获益，可延可使轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。在常规、标准和优化的药物治疗后进缓心室重构和病情进展。在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。一步改善慢性心衰的预后。现在学习的是第56页，共62页三、非药物治疗-CRT1.1.适应证适

44、应证:适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3 3-6-6个月仍持续有症状、个月仍持续有症状、LVEFLVEF降低，根据临床状况评估预降低，根据临床状况评估预期生存超过期生存超过1 1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。年，且状态良好，并符合以下条件的患者。现在学习的是第57页，共62页三、非药物治疗-CRT2.2.处理要点处理要点:应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后要选择理想的左心室电

45、极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。壁。术后优化起搏参数，包括术后优化起搏参数，包括AVAV间期和间期和VVVV间期的优化。间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%100%双心室起搏。双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。术后继续规范化药物治疗。现在学习的是第58页，共62页三、非药物治疗三、非药物治疗-置入式心脏转复除颤器置入式心脏转复除颤器(ICD)(ICD)中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死。心脏性猝死。ICDICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也能

46、降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。SCD-HeFTSCD-HeFT试验表明试验表明ICDICD可使中度心衰可使中度心衰(NYHA II-III(NYHA II-III级级)患者病死率较未置入的对照组降低患者病死率较未置入的对照组降低23%23%，而，而胺碘胺碘酮不能改善生存率。酮不能改善生存率。现在学习的是第59页，共62页三、非药物治疗-ICD1.1.适应证适应证:(1)(1)二级预防二级预防:慢性心

47、衰伴低慢性心衰伴低LVEFLVEF，曾有心脏停搏、心室颤动，曾有心脏停搏、心室颤动(室颤室颤)或室性心动过速或室性心动过速(室速室速)伴血液动力学不稳定。伴血液动力学不稳定。(2)(2)一级预防一级预防:LVEF35%:LVEF35%，长期优化药物治疗后，长期优化药物治疗后(至少至少3 3个月以上个月以上)NYHA II)NYHA II或或IIIIII级，预期生存期级，预期生存期11年，且状态良好。年，且状态良好。2.2.处理要点和注意事项处理要点和注意事项:适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，要因人而异。状况和预后，要因人而异。猝死的高危人群，尤其为猝死的高危人群，尤其为MIMI后或缺血性心肌病患者，符合后或缺血性心肌病患者，符合CRTCRT适应证，适应证，应尽量置入应尽量置入CRT-DCRT-D。现在学习的是第60页，共62页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第62页，共62页