心肺复苏用药 (2).ppt

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1、关于心肺复苏用药关于心肺复苏用药(2)现在学习的是第1页，共84页以往公认的心肺复苏要点以往公认的心肺复苏要点n n尽早开始正确的复苏是成功的关键n n90%以上的心脏骤停初期心电表现为室颤n n正确、及时的除颤可明显提高复苏成功率n n复苏抢救的全过程中要保持气道通畅n n正确的胸按压能够产生一定量的脑血流和冠状动脉血流现在学习的是第2页，共84页需要强调的几个要点需要强调的几个要点n n较长时间心脏停搏除颤前应先做CPR 5个30：2（2分钟）n n2次除颤之间要做CPR 5个30：2n n按压停顿时间不超过10秒（换人5秒）n n当今心肺复苏的根本手段是除颤、胸按压、人工通气n n不要因

2、除颤耽搁按压，也不要因按压耽搁除颤，更不要因其它操作耽误除颤和按压现在学习的是第3页，共84页2005指南指南-高质量的高质量的CPRn n不间断n n频率n n深度n n合理的通气n n持续的气道畅通n n正确的除颤时机现在学习的是第4页，共84页2010年指南年指南-（预计预计）n n进一步阐明除颤时机及其原理n n进一步强调高质量的CPRn n低温治疗-更多的证据n n低温治疗-具体的实施步骤n n如何提高培训的效果n nCPR的进一步普及现在学习的是第5页，共84页关于心肺复苏用药关于心肺复苏用药n n目前没有证据说明使用药物可以提高心肺复苏的最后成功率（出院存活率）n n肾上腺素、血

3、管加压素、胺碘酮只能提高早期自主循环恢复概率(ROSC)现在学习的是第6页，共84页新的成人心肺复苏流程新的成人心肺复苏流程无反应 开放气道,检查生命体征 CPR 302,直到除颤/监测 有电击心律,给1次电击除颤 CPR 302,5个周期现在学习的是第7页，共84页无反应无反应 开放气道，检查生命体征开放气道，检查生命体征开放气道，检查生命体征开放气道，检查生命体征 呼叫援助呼叫援助呼叫援助呼叫援助CPR 30：2，直到除颤或监护，直到除颤或监护确认心律确认心律除颤心律除颤心律非除颤心律非除颤心律除颤除颤1次次 360 J 立即重复立即重复CPR 30：22分钟分钟立即重复立即重复CPR 3

4、0：22分钟分钟纠正对复苏的不利因素纠正对复苏的不利因素检查电极位置和接触检查电极位置和接触设置静脉通路设置静脉通路建立人工气道建立人工气道适当的通气适当的通气/给氧方式给氧方式保证气道通畅保证气道通畅不间断的胸按压不间断的胸按压考虑用药：肾上腺素、考虑用药：肾上腺素、胺碘酮、阿托品、镁剂胺碘酮、阿托品、镁剂现在学习的是第8页，共84页对复苏不利的因素对复苏不利的因素n nHypoxia Hypoxia 低氧低氧n nHypovolaemia 低血容量低血容量n nHypo/Hyperkalaemia/Metabolic 低钾或高钾低钾或高钾低钾或高钾低钾或高钾n nHypothermia H

5、ypothermia 低体温低体温n nTension Pneumothorax 张力性气胸张力性气胸n nTamponade,cardiac Tamponade,cardiac 心脏填塞心脏填塞n nToxins 中毒中毒n nThrombosis(coronary or pulmonary)Thrombosis(coronary or pulmonary)冠脉或肺动脉冠脉或肺动脉冠脉或肺动脉冠脉或肺动脉栓塞栓塞栓塞栓塞n n现在学习的是第9页，共84页心肺复苏中常出现的错误心肺复苏中常出现的错误n n不能保证气道通畅n n胸按压方法错误n n胸按压间断、停顿过多n n不恰当的使用碳酸氢钠n

6、 n容量评估不准确n n现在学习的是第10页，共84页可能有害的措施可能有害的措施n n常规量的人工通气n n大剂量肾上腺素n n过早使用碳酸氢钠n n抗心律失常药物使用的时机不对n n因用药、其它操作等停止胸按压现在学习的是第11页，共84页心肺复苏中的给药途径心肺复苏中的给药途径n n外周静脉（IV）途径 为首选途径n n骨髓（骨髓（IO）途径 无法穿刺静脉时为首选无法穿刺静脉时为首选n n气管途径 无无法法建建立立上上述述途途径径时时，可可考考虑虑气气管管内内给给药。复苏药物应提前备好，尽快给药药。复苏药物应提前备好，尽快给药n n中心静脉途径现在学习的是第12页，共84页骨骨髓髓途途径

7、径n n骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成 ,经中央管、滋养静脉和导静经中央管、滋养静脉和导静脉与血液循环相通。脉与血液循环相通。n n输入骨髓腔内的药物和液体可迅速、有效地进入血液循环。输入骨髓腔内的药物和液体可迅速、有效地进入血液循环。n n实验证明实验证明 ,外周静脉塌陷时外周静脉塌陷时 ,骨内静脉通道依然保持开放骨内静脉通道依然保持开放 ,且有较大通且有较大通透性透性 ,此为骨髓内输液用药提供了解剖基础。此为骨髓内输液用药提供了解剖基础。n n经此途径输注药物的药动学、药效学及用药剂量与周围血管用药极为相似经此途径输注药物的药动学、药效学及用药剂量与周

8、围血管用药极为相似,能在静脉内使用的药物均可经骨髓腔内应用能在静脉内使用的药物均可经骨髓腔内应用 ,目前尚无骨髓腔内用药禁忌目前尚无骨髓腔内用药禁忌的报道的报道 ,从而为临床急救用药提供了一条有效的替代途径从而为临床急救用药提供了一条有效的替代途径 。现在学习的是第13页，共84页给药的时机给药的时机-2005指南建议n n新指南建议在 CPR CPR 过程给予药物,检查心律后立即给药。n n电击前后都可给药电击前后都可给药 ,按照 CPR-检查心律-CPR(-CPR(给药和充电时)-电击序列电击序列 (必要时重复)。宗旨是尽。宗旨是尽量减少中断胸部按压。量减少中断胸部按压。n n2005 新

9、指南推荐在治疗心脏骤停时新指南推荐在治疗心脏骤停时 ,在检查心律前将在检查心律前将药物准备好药物准备好 ,一旦检查完毕一旦检查完毕 ,尽快给药。尽快给药。n n在 CPR 加 23 3 次电击及升压药治疗后次电击及升压药治疗后 ,若室颤及无若室颤及无脉搏室速仍存在时脉搏室速仍存在时 ,考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。如无胺碘酮,可考虑利多卡因。长可考虑利多卡因。长 QT 间期并尖端扭转性室速时使用镁剂。n n在分析心律后的 CPR CPR 过程中给药。过程中给药。现在学习的是第14页，共84页肾上腺素的用法肾上腺素的用法n n常规的使用方法：1mg/次，静脉注射，3-5分钟重复。n n大剂量肾

10、上腺素(0.1mg/kg)不提倡使用。n n多次重复使用1mg无效时可以递增剂量，如1-3-5mg/次，但效果不肯定。n n气管途径给药有好的生物利用度，在静脉通道末建立前，是个常规用药途径，一般认为需要较外周静脉途径给药的剂量高22.5倍。现在学习的是第15页，共84页大剂量肾上腺素大剂量肾上腺素n n特殊情况下使用较高剂量 n n-阻滞剂过量n n钙通道阻滞剂过量n n如果经静脉或经骨通道给药延迟或不能建立,可经气管给予 2.02.5 mg 的肾上腺素。现在学习的是第16页，共84页肾上腺素的用法肾上腺素的用法n n静脉持续注射肾上腺素静脉持续注射肾上腺素 在一项动物在一项动物CPRCPR

11、试验中，在首次给予肾上腺素后，一组予以持续性的肾上腺素静滴，一组予以间断肾上腺素静注，结果发现二组在ROSCROSC、冠脉灌注压（CPP）方面均无差异，在）方面均无差异，在ROSC前，持续静滴组的脑皮质血流明显增加，而ROSCROSC后，二组的脑皮质血流无差异，研究认为持续应用肾上腺素可能会对复苏中的脑功能有较好的保护效果。现在学习的是第17页，共84页肾上腺素的作用肾上腺素的作用n n作用作用 周围血管收缩，使外周阻力增高，尤其是胸按压时产生更高的动脉压。酸中毒时作用降低。n n作用作用 兴奋心肌，增强心肌兴奋性、自律性、传导性、收缩性。促进自主心律的恢复。可导致顽固的室性心律失常，可使心肌

12、耗氧增加，心肌缺血加重。n n诱导血小板聚集 现在学习的是第18页，共84页血管加压素血管加压素n n加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生生非肾上腺素能的外周血管收缩作用非肾上腺素能的外周血管收缩作用。n n研究发现，经过心肺复苏并存活者内源性加压素研究发现，经过心肺复苏并存活者内源性加压素水平较高，因此推论外源性加压素对于心脏骤停水平较高，因此推论外源性加压素对于心脏骤停的患者可能有益。的患者可能有益。n n研究还发现，在心肺复苏期间，加压素能增加增加冠脉灌注压、重要器官血流和脑部氧释放冠脉灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有 肾上

13、腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱不增加心肌耗氧和诱发室颤发室颤。现在学习的是第19页，共84页血管加压素血管加压素n n20002000年复苏指南建议在治疗成人顽固性休克导致的室颤方面可以替代肾上腺素（Class Class b b，可以接受，有相当的支持证据）。可以接受，有相当的支持证据）。n n对于使用肾上腺素以后仍心搏停止者加压素可能有效（class indeterminateclass indeterminate，不推荐，但不禁止），对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。n n加压素能有效支持血流动力学，可用于血管扩张性休克，如败血症休克（Class Class b b）。现在学习的是

14、第20页，共84页血管加压素血管加压素n n对难治性室颤,与肾上腺素相比与肾上腺素相比,血管加压素作为血管加压素作为CPRCPR一线药物效果好。n n2个剂量的血管加压素个剂量的血管加压素+1 mg+1 mg肾上腺素优于肾上腺素优于1 mg肾上腺素,2,2种药物合用效果可能会更好。种药物合用效果可能会更好。n n对于无脉电活动对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。n n血管加压素与肾上腺素、胺碘酮等药物均不能提血管加压素与肾上腺素、胺碘酮等药物均不能提高心肺复苏的出院存活率。高心肺复苏的出院存活率。现在学习的是第21页，共84页血管加压素血管加压素-2005指南的评价指

15、南的评价n n研究显示心脏骤停时研究显示心脏骤停时 ,与肾上腺素相比与肾上腺素相比 ,40 U,40 U 的血管加压素的血管加压素未能增加自主循环恢复率和生存率。未能增加自主循环恢复率和生存率。n n一项大规模院内心脏骤停研究中一项大规模院内心脏骤停研究中 ,200,200 名患者随机分为接受名患者随机分为接受 1 1 mg mg 肾上腺素组或肾上腺素组或 40 U 40 U 血管加压素组。二组问血管加压素组。二组问 1 h 1 h 生存无差异生存无差异 (35%(35%与与 39%),39%),出院生存率也无差异出院生存率也无差异 (14%(14%与与12%)12%)。n n一项回顾性分析比

16、较了院外心脏骤停时单用肾上腺素和肾上腺一项回顾性分析比较了院外心脏骤停时单用肾上腺素和肾上腺素素 +血管加压素的效果血管加压素的效果 ,其心律为室颤其心律为室颤/室速室速 ,PEA,PEA,无收缩。无收缩。n n当心律为室颤或当心律为室颤或 PEA PEA 时时 ,生存率和自主循环恢复率无显著差生存率和自主循环恢复率无显著差异。但在无收缩患者组异。但在无收缩患者组 ,使用肾上腺素使用肾上腺素 +血管加压素血管加压素 ,自主自主循环恢复增加。因为心脏骤停时血管加压素和肾上腺素的效果未显循环恢复增加。因为心脏骤停时血管加压素和肾上腺素的效果未显示出差异示出差异 ,在治疗无脉搏心脏骤停时可选择血管加

17、压素替代第一在治疗无脉搏心脏骤停时可选择血管加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素剂或第二剂肾上腺素 (未定级未定级)。现在学习的是第22页，共84页去甲肾上腺素去甲肾上腺素-2005指南的评价指南的评价n n有限的人体研究资料显示去甲肾上腺素在心脏骤停复苏中能产生和肾上腺素相同的疗效。n n在仅有的前瞻性人体研究中,去甲肾上腺素未显示治疗益处,神经系统预后方面更差。现在学习的是第23页，共84页阿托品阿托品n n阿托品仅用于心动过缓，对无收缩反应的心肌无效。n n推荐的使用方法：1mg/次，静脉注射，3-5分钟重复。n n阿托品作用机理：阻断迷走神经对心肌的抑制。现在学习的是第24页，共84页阿托

18、品阿托品-2005指南的评价指南的评价n n无前瞻性对照研究支持在无收缩或慢PEA 性心脏性心脏骤停使用阿托品。骤停使用阿托品。n n一项顽固性无收缩插管患者的回顾性研究支持对无收缩患者使用阿托品,结果显示院前生存率提高。一项成人心脏骤停的病例系列研究显示八例患者中七名患者从无收缩转为窦性心律。n n在无收缩和 PEA 时可考虑使用阿托品。时可考虑使用阿托品。n n心脏骤停时阿托品的推荐剂量为 1 mg,静推。如果无收缩持续存在,可每 35 min 重复一次重复一次 (最大总剂量为3剂或 3 mg)(3 mg)(未定级未定级)。现在学习的是第25页，共84页胺碘酮胺碘酮n n现有的临床试验结果

19、提示胺碘酮可提高复苏早期自主循环恢复率，但不影响出院存活率。现在学习的是第26页，共84页胺碘酮胺碘酮-2005指南的评价指南的评价n n静推胺碘酮可影响钠、钾和钙离子通道静推胺碘酮可影响钠、钾和钙离子通道 ,也影响也影响 和和 肾上肾上腺素能阻滞性质。该药可用来治疗对电击、腺素能阻滞性质。该药可用来治疗对电击、CPR CPR 和升压药和升压药无反应的室颤或无脉搏室速。无反应的室颤或无脉搏室速。n n在成人院外顽固性室颤在成人院外顽固性室颤/无脉搏室速的双盲、对照、随机无脉搏室速的双盲、对照、随机研究中研究中 ,与安慰剂和与安慰剂和 1.5 mg/kg 1.5 mg/kg 利多卡因相比利多卡因

20、相比 ,非专业非专业医护人员给予胺碘酮医护人员给予胺碘酮 (300 mg(300 mg 或或 5 mg/kg)5 mg/kg)可以提高院可以提高院前生存率。前生存率。n n另有研究显示对室颤和血流动力学不稳定的室速另有研究显示对室颤和血流动力学不稳定的室速 ,使用胺碘使用胺碘酮可以提高对除颤的反应。酮可以提高对除颤的反应。n n总之总之 ,室颤或无脉搏室速对室颤或无脉搏室速对 CPRCPR、电击和血管收缩药物无、电击和血管收缩药物无反应时可给予胺碘酮反应时可给予胺碘酮 (IIb(IIb 级级)。初始剂量。初始剂量300 mg 300 mg 静推或静推或经骨通路给予经骨通路给予 ,继之可给继之可

21、给 150 mg 150 mg 静推或经骨通路给予。静推或经骨通路给予。现在学习的是第27页，共84页胺碘酮临床试验胺碘酮临床试验ARREST现在学习的是第28页，共84页 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常复苏中的应用室性心律失常复苏中的应用A Amiodarone in out of Hospitalmiodarone in out of Hospital R Resuscitation ofesuscitation of ReRefractory fractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T Tachy

22、arrhythmiasachyarrhythmiasARREST N Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kudenchuk,etcPeter J.Kudenchuk,etc.Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiacAmiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac ARRESTARREST due to ventricular Fibrillationdue to

23、ventricular Fibrillation现在学习的是第29页，共84页研究背景：尚无随机研究证实抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的复苏成功率研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究ARREST现在学习的是第30页，共84页 非创伤性院外心跳骤停 VF/无脉性无脉性VT，三次或更多电击除颤无效 现场备有药品(研究用药)静脉通路开放ARREST 入选标准入选标准现在学习的是第31页，共84页 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素1mg 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定

24、节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图现在学习的是第32页，共84页用药方法用药方法n n胺碘酮 300mg i.v.n n安慰剂 Diluent,polisorbate 80现在学习的是第33页，共84页 主要 入院时的生存率入院时的生存率(自主有效灌注心律、不用药自主有效灌注心律、不用药)次要次要 不良反应不良反应 应用研究药物后的电击次数应用研究药物后的电击次数 总抢救时间总抢救时间 其它抗心律失常药其它抗心律失常药 出院时的存活率出院时的存活率 出院时的神经病学状态出院时的神经病学状态ARREST

25、 研究终点研究终点现在学习的是第34页，共84页 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 (n=246)(n=246)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=258)(n=258)男性男性男性男性 187(76%)203(79%)187(76%)203(79%)NS NS年龄年龄年龄年龄(年年年年)6614)6614 6514 6514 NS NS心脏病史心脏病史心脏病史心脏病史 137(64%)135(59%)137(64%)135(59%)NS NS其它病史其它病史其它病史其它病史 101(47%)119(52%)101(47%)119(52%)NS NSVFVF振幅振幅振幅振幅(mV)0.420.2 0.450

26、.2(mV)0.420.2 0.450.2 NS NSP-P-值值ARREST 患者特征患者特征现在学习的是第35页，共84页AmiodaronePlacebo010203040506070 患者患者%6363626229292828225 58 8 家庭家庭 公共场所公共场所 特护家庭特护家庭 其它其它心跳骤停发生的地点心跳骤停发生的地点现在学习的是第36页，共84页 胺碘酮胺碘酮 安慰剂安慰剂医护人员到场医护人员到场 8.44.1(7.8)8.84.9(7.9)NS首次除颤首次除颤 8.95.4(7.6)9.57.5(7.4)NS静脉通路开放静脉通路开放 13.14.1(12.7)13.7

27、4.1(13.2)NS气管插管气管插管 14.35.8(12.7)13.84.6(13.1)NS研究药物研究药物 21.48.3(19.2)20.57.0(19.3)NSP-值Mean 1SD(中位数)分钟治疗治疗/反应的时间反应的时间现在学习的是第37页，共84页020406080100VFAsystolePEAAmiodaronePlacebo 患者患者患者患者%838383834 45 512121111Arrest-VFArrest-VF引起心跳骤停的心律失常引起心跳骤停的心律失常现在学习的是第38页，共84页 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮(n=246)(n=246)安慰剂安慰剂安慰剂安慰

28、剂(n=258)(n=258)除颤次数除颤次数除颤次数除颤次数 5 2(4)5 2(4)NS5 2(4)5 2(4)NS短暂的自主循环短暂的自主循环短暂的自主循环短暂的自主循环 55(22%)52(20%)NS55(22%)52(20%)NS抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物 65(26%)91(35%)0.0465(26%)91(35%)0.04心动过缓治疗心动过缓治疗心动过缓治疗心动过缓治疗 32(13%)51(20%)0.0432(13%)51(20%)0.04升压治疗升压治疗升压治疗升压治疗 19(8%)22(9%)NS19(8%)22(9%)NSP-P-值值应用

29、治疗药物前的复苏情况应用治疗药物前的复苏情况现在学习的是第39页，共84页结结 果果n nNov 1994-Feb 1997n n504（From 3954院外抢救病人）n n197（39%）入院n n胺碘酮108/246（44%）n n安慰剂89/258（34%）现在学习的是第40页，共84页 胺碘酮胺碘酮 安慰剂安慰剂复苏全时程复苏全时程复苏全时程复苏全时程 42 16(37)43 16(40)0.8742 16(37)43 16(40)0.87外需抗心律失常药物治疗外需抗心律失常药物治疗外需抗心律失常药物治疗外需抗心律失常药物治疗VFVF或或或或VT 66%73%0.13VT 66%73

30、%0.13电击的次数电击的次数电击的次数电击的次数 4 3(3)6 5(4)4 3(3)6 5(4)0.17 0.17P-P-值值 平均平均 1 SD(1 SD(中位数中位数)分钟分钟应用研究药物后的复苏终点应用研究药物后的复苏终点现在学习的是第41页，共84页胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂现在学习的是第42页，共84页从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物

31、的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%（分钟）（分钟）现在学习的是第43页，共84页 患患 者者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaroneAmiodaronePlaceboPlacebo 所有类型的心律所有类型的心律所有类型的心律所有类型的心律VFVF原发节律原发节律原发节律原发节律NSDNSD 存活存活 无无CNSCNS发病发病存活存活无无CNSCNS发病发病患者出院时的情况患者出院时的情况现在学习的是第44页，共84页 ARREST试验结论试验结论 胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著

32、提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，心动过缓的较多，但属可控制但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究现在学习的是第45页，共84页胺碘酮临床试验胺碘酮临床试验ALIVE现在学习的是第46页，共84页在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVEAmiodarone as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventri

33、cular fibriliation Dorian P,et alN Eng J Med,2002;346(12):884-90N Eng J Med,2002;346(12):884-90现在学习的是第47页，共84页试验目的试验目的n 比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用现在学习的是第48页，共84页ALIVEALIVE试验设计试验设计n n病人：院外非创伤性室颤成人 三次除颤无效 使用至少一次肾上腺素 然后第四次除颤仍无效（仍为室颤或室颤复发）现在学习的是第49页，共84页 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤

34、持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图现在学习的是第50页，共84页ALIVEALIVE试验设计试验设计n n用药方法：双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰 剂与利多卡因 胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 22次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或 利多

35、卡因1.5mg/kg1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏现在学习的是第51页，共84页ALIVEALIVE试验设计试验设计n n试验终点：主要终点：入院存活率（至ICU病 房，在急诊室死亡者不算存活）次要终点：出院存活率，不良事件 （包括阿托品和多巴胺的使用）现在学习的是第52页，共84页ALIVEALIVE试验结果试验结果n n试验于试验于199520012001年进行年进行n n共入选347347例病人n n年龄6714岁n n胺碘酮组180180例，利多卡因组167例n n急救人员从派遣至到达病人身边：7373分钟，分钟，从派遣至用药时间：从派遣至用药时间：258258分钟分钟n n8

36、7%87%胺碘酮组和胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物n n用药前两组临床参数比较，除用药外无差异现在学习的是第53页，共84页ALIVE试验结果试验结果用药前两组临床特征比较用药前两组临床特征比较临床参数临床参数胺碘酮组胺碘酮组（N=180N=180）利多卡因组利多卡因组（N=167N=167）男性（男性（%）136136（7676）136136（8181）年龄（岁）年龄（岁）6814681466136613心脏病史（心脏病史（%）110110（6161）9999（5959）目击心脏骤停（目击心脏骤停（%）136136（7676）130130（7373）路人行心肺复苏（路人行心肺复

37、苏（%）4747（2626）4747（2828）起始心律（起始心律（%）心室颤动心室颤动140140（7878）132132（7979）无脉搏室速无脉搏室速1 1（1 1）2 2（1 1）停搏转为停搏转为VFVF2020（1111）1616（1010）无脉搏电活动转为无脉搏电活动转为VFVF1414（3 3）1111（7 7）现在学习的是第54页，共84页ALIVEALIVE试验结果试验结果用药前两组临床特征比较用药前两组临床特征比较临床参数临床参数胺碘酮组胺碘酮组（N=180N=180）利多卡因组利多卡因组（N=167N=167）给药时的心律（给药时的心律（%）心室颤动心室颤动163163（

38、9191）156156（9393）无脉搏室速无脉搏室速3 3（2 2）4 4（2 2）其他无脉搏心律其他无脉搏心律1111（6 6）7 7（4 4）室上性节律室上性节律3 3（2 2）1 1（1 1）从派遣至从派遣至 第一次电复律（分）第一次电复律（分）83839494 气管插管（分）气管插管（分）114114114114 建立静脉通道（分）建立静脉通道（分）134134144144 给试验用药（分）给试验用药（分）258258247247现在学习的是第55页，共84页ALIVE试验结果试验结果临床参数对入院存活率的影响临床参数对入院存活率的影响(非校正分析非校正分析)OR 95%可信限可信限

39、 P值值治疗分配治疗分配2.17 1.12-3.83 0.009 派遣至用药时间（分）派遣至用药时间（分）0.910.86-3.830.001用药前有短暂自主循环恢复用药前有短暂自主循环恢复 3.61.7-7.31020 g/(kg min),1020g/20g/(kgmin)(kgmin)会引起全身和内脏血管收缩。大剂量多巴胺会引起全身和内脏血管收缩。大剂量多巴胺 ,对某对某些患者的内脏灌注会产生不利影响。些患者的内脏灌注会产生不利影响。现在学习的是第71页，共84页多巴酚丁胺多巴酚丁胺-2005指南的评价n n多巴酚丁胺是一种合成儿茶酚胺多巴酚丁胺是一种合成儿茶酚胺 ,具有很强的正性肌力具

40、有很强的正性肌力作用作用 ,可用于治疗严重的收缩性心力衰竭。可用于治疗严重的收缩性心力衰竭。n n有益作用与左室充盈压下降有关。有益作用与左室充盈压下降有关。n n最佳治疗剂量以血流动力学改善为终点而非一特定的剂量。最佳治疗剂量以血流动力学改善为终点而非一特定的剂量。n n使用剂量范围是使用剂量范围是 2 220 g/(kgmin);20 g/(kgmin);重危患者个体对该重危患者个体对该药物的反应有很大变异。药物的反应有很大变异。n n老年患者对多巴酚丁胺反应下降。老年患者对多巴酚丁胺反应下降。n n20g/(kgmin)20g/(kgmin)的剂量使心率增加的剂量使心率增加 10%,10

41、%,会引起心肌缺会引起心肌缺血恶化。血恶化。n n剂量曾有用至高达剂量曾有用至高达40g/(kgmin),40g/(kgmin),但该剂量可产生明显的但该剂量可产生明显的副作用副作用 ,特别是心动过速和低血压。特别是心动过速和低血压。现在学习的是第72页，共84页氨茶碱氨茶碱n n有报道在院外心脏骤停的CPR中，在阿托品抵抗的中，在阿托品抵抗的缓慢而无效的心肌收缩中早期运用氨茶碱能改善缓慢而无效的心肌收缩中早期运用氨茶碱能改善ROSC。n n一组前瞻性随机、双盲和对照研究中，病人在最初剂一组前瞻性随机、双盲和对照研究中，病人在最初剂量的肾上腺素和阿托品运用后，仍为心室静止者，予量的肾上腺素和阿

42、托品运用后，仍为心室静止者，予以以250mg的氨茶碱，对照组予以相应的安慰剂，其它抢救措施均按ACLS指南进行。研究结果表明：氨指南进行。研究结果表明：氨茶碱组较对照组的茶碱组较对照组的ROSCROSC率明显增加（22.7%22.7%vs.15.6%vs.15.6%），而心室静止的逆转率分别为），而心室静止的逆转率分别为40.9%40.9%和和26.7%。n n因此目前认为在院外心脏骤停的阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩治疗中，加用氨茶碱可能是个有前景的干涉方法。现在学习的是第73页，共84页氨茶碱氨茶碱-2005指南的评价n n使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效,也未被证明能提高出院生存率

43、。n n在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的,可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱,但效果不可靠。现在学习的是第74页，共84页镁剂镁剂-2005指南的评价指南的评价n n心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。n n镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。n n硫酸镁仅适用于尖端扭转室速。现在学习的是第75页，共84页镁剂镁剂-2005指南的评价n n二项观察研究显示静脉应用镁剂能有效地终止尖端扭转性室速二项观察研究显示静脉应用镁剂能有效地终止尖端扭转性室速 (不规则不规则/多形性室速伴长多形性室速伴长 QTQT间期间期)。n n对于正常对于正常 QT QT 问期患者的不规则和

44、多形性室速问期患者的不规则和多形性室速 ,镁剂不可能镁剂不可能有效。有效。n n当室颤当室颤/无脉搏室速性心脏骤停与尖端扭转性室速有关时无脉搏室速性心脏骤停与尖端扭转性室速有关时 ,急救者可给予硫酸镁急救者可给予硫酸镁 1 12 g 2 g 溶于溶于 10 ml D10 ml D5 5 W W溶液中经静脉溶液中经静脉或经骨推注或经骨推注 ,时间时间 5 520 min(20 min(a a 级级)。n n当尖端扭转性室速患者有脉搏时当尖端扭转性室速患者有脉搏时 ,同样剂量同样剂量 1 12 g 2 g 的硫酸镁溶的硫酸镁溶于于 5050100 ml D5W100 ml D5W液体中液体中 ,可

45、更慢给药可更慢给药 (如如 5 560 min 60 min)。现在学习的是第76页，共84页有潜在益处的治疗有潜在益处的治疗-溶栓溶栓n n没有足够证据推荐或反对心脏骤停时常规使用溶栓治疗。n n当怀疑肺动脉栓塞时可根据每个病例的特点考虑溶栓治疗(a 级)。n n正在进行 CPR 不是溶栓治疗的禁忌证。现在学习的是第77页，共84页碳酸氢钠碳酸氢钠n n只建议用于原有代谢性酸中毒、高钾血症、苯巴比妥类药物过量和心室静止时间较长者，对于后者只限于除颤、心脏按压、建立人工气道、辅助呼吸、血管收缩剂无效情况下，才考虑用药。n n建议予以建议予以1mmol/kg起始量，如有可能，根据血气起始量，如有

46、可能，根据血气分析和实验检查结果得到的碳酸氢盐和计算碱剩分析和实验检查结果得到的碳酸氢盐和计算碱剩余来调整碳酸氢盐的用量。余来调整碳酸氢盐的用量。n n自主循环和呼吸未恢复时，对于酸中毒，必须建立有效的人工气道，才能使用碳酸氢钠现在学习的是第78页，共84页碳酸氢钠碳酸氢钠-2005指南的建议指南的建议n n在在CPR时时,没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂。剂。n n在在高级生命支持高级生命支持时时,使用碳酸氢钠或使用碳酸氢钠或 tribonate是安全的。n n对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。应用碳酸氢钠是有效的。n n

47、对三环抗抑郁药导致的心脏毒性对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常低血压、心律失常),),使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。现在学习的是第79页，共84页注意！注意！n n2005指南认为：心脏停搏复苏过程中,单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。n nETCO2与动脉二氧化碳分压(PaCO2)无相关性,动脉血气检测结果并不能反映全身酸碱状态。n n因此,常规测定动脉血气和混合静脉血气不能指导心脏骤停复苏的救治。现在学习的是第80页，共84页注意！注意！n n在心脏骤停时和之后，足量的肺泡通气是维持酸碱平衡的关键，因此CPR时的高通气被认为是替代碱剂的有效方法。n n但有文献报道，在C

48、PRCPR过程中，高通气导致的通气力学状态和内源性呼气末正压的出现，可能是心肺复苏中引起电机械分离现象的可逆原因之一，尤其在一些慢性阻塞性肺病的患者中表现较明显。因而，有学者认为在CPR中出现中出现电机械分离现象时，可考虑予以短暂的停用呼电机械分离现象时，可考虑予以短暂的停用呼吸机或人工通气（吸机或人工通气（10-30s10-30s）。）。现在学习的是第81页，共84页无反应无反应 开放气道，检查生命体征开放气道，检查生命体征 呼叫援助呼叫援助CPR 30：2，直到除颤或监护，直到除颤或监护确认心律确认心律除颤心律除颤心律非除颤心律非除颤心律除颤除颤1次次 360 J 立即重复立即重复CPR

49、30：22分钟分钟立即重复立即重复CPR 30：22分钟分钟纠正对复苏的不利因素纠正对复苏的不利因素检查电极位置和接触检查电极位置和接触设置静脉通路设置静脉通路建立人工气道建立人工气道适当的通气适当的通气/给氧方式给氧方式保证气道通畅保证气道通畅不间断的胸按压不间断的胸按压考虑用药：考虑用药：肾上腺素、加压素、阿托品肾上腺素、加压素、阿托品胺碘酮、镁剂、碳酸氢钠胺碘酮、镁剂、碳酸氢钠现在学习的是第82页，共84页关于对复苏不利的因素关于对复苏不利的因素n n原发病治疗与复苏用药原发病治疗与复苏用药原发病治疗与复苏用药原发病治疗与复苏用药:急性冠脉综合征 急性脑血管病急性脑血管病 肺栓塞 严重的电解质紊乱 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭 各种中毒各种中毒 其它其它n n根本的问题：根本的问题：缺氧和灌注不足缺氧和灌注不足缺氧和灌注不足缺氧和灌注不足现在学习的是第83页，共84页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第84页，共84页