口服避孕药的临床应用讲稿.ppt

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1、1第一页，讲稿共五十一页哦 英国英国德国德国意大利意大利 瑞典瑞典 1992199319921994口服避孕药口服避孕药 39 53 30 38针剂避孕药针剂避孕药 0.4 0.2 0 2宫内节育器宫内节育器 7 12 8 21障碍法障碍法 21 13 30 23绝育绝育 26 10 1 5安全期法安全期法 1.5 7 6 6性交中断法性交中断法 1 1 18 3不采取任何方法不采取任何方法 4 3 5 290年代年代,欧洲欧洲,1545岁妇女岁妇女使用各种避孕方法的比例使用各种避孕方法的比例()International Health Foundation of The Reproducti

2、ve Revolution,1994,38-55 2第二页，讲稿共五十一页哦 方法方法 1982 1987 1995 1999 2000 宫内节育器宫内节育器50.1 40.7 41.7 45.5 46.3 女性绝育术女性绝育术25.5 36.1 39.9 38.2 37.6 男性节育术男性节育术9.9 11.6 10.6 9.2 8.9 口服避孕药口服避孕药8.2 6.1 3.2 2.6 2.1 避孕套避孕套 2.1 3.8 3.7 3.9 4.3 杀精剂杀精剂0.2 0.9 0.6 0.3 0.3 其他其他4.0 0.8 0.3 0.2 0.53第三页，讲稿共五十一页哦合成合成孕激素孕激素

3、-negative feed-back on hypothalamus-FSH and LH inhibited.雌激素雌激素:乙炔雌二醇乙炔雌二醇 Ethinyl estradiol(EE)-FSH and LH inhibited4第四页，讲稿共五十一页哦抑止排卵抑止排卵抑止排卵抑止排卵 抑制下丘脑抑制下丘脑抑制下丘脑抑制下丘脑GnRHGnRH 抑制抑制抑制抑制 pituitary-FSH LHpituitary-FSH LH No LH surge-No LH surge-抑止排卵抑止排卵抑止排卵抑止排卵抑制卵泡生长抑制卵泡生长抑制卵泡生长抑制卵泡生长宫颈粘液宫颈粘液宫颈粘液宫颈粘液-V

4、iscous and scant-Viscous and scant子宫内膜不利着床子宫内膜不利着床子宫内膜不利着床子宫内膜不利着床影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动避孕效果避孕效果:99.956%99.956%5第五页，讲稿共五十一页哦降低口服避孕药中雌激素的含量降低口服避孕药中雌激素的含量(ug)过去40多年来口服避孕药中雌激素含量变化的趋势乙乙炔炔雌雌二二醇醇时间（年时间（年6第六页，讲稿共五十一页哦Marvelon EE30 ug desogestrel 150 ug（妈富隆）（妈富隆）（去氧孕烯）去氧孕烯）Mercilon 20 desogestrel 150

5、ug(美欣乐）美欣乐）（去氧孕烯）去氧孕烯）Diane-35 35 cyproterone acetate 2,000 ug(达英达英-35）（醋酸环丙孕酮）（醋酸环丙孕酮）Minulet 30 gestodene 75 ug(敏定偶敏定偶)(孕二烯酮）孕二烯酮）Levonorgestrel 30 levonorgestrel 150 ug(复方左炔诺酮复方左炔诺酮)（左炔诺酮）（左炔诺酮）7第七页，讲稿共五十一页哦降低降低 EE的量，降低的量，降低 COC 副反应。副反应。减少血栓形成减少血栓形成 （中风）（中风）减少恶心，呕吐，体重增加，乳房涨痛减少恶心，呕吐，体重增加，乳房涨痛8第八页，

6、讲稿共五十一页哦天然孕酮衍生物天然孕酮衍生物 优点优点:无雄激素作用无雄激素作用 缺点缺点:首过效应，剂量大首过效应，剂量大.微粒化孕酮：微粒化孕酮：100200mg/天，天，17-羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物 优点优点:抗雄激素抗雄激素，如环丙孕酮（，如环丙孕酮（CPA）2mg，可用于可用于 PCOS。缺点缺点:与孕激素受体结合力低，剂量大与孕激素受体结合力低，剂量大19-去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物 优点：优点：孕激素受体亲和力强，剂量小，孕激素受体亲和力强，剂量小，缺点：与雄激素受体结合，发挥雄激素作用，影响脂代谢缺点：与雄激素受体结合，发挥雄激素作用，影响脂代谢9第九页，讲稿共五十一页哦中

7、孕激素的发展中孕激素的发展第一代孕激素：炔诺酮第一代孕激素：炔诺酮(Norethindrone)甲地孕酮甲地孕酮(Megestrol)第二代孕激素：左旋第二代孕激素：左旋-1-甲基炔诺酮甲基炔诺酮 (L-Norgestrel)第三代孕激素：第三代孕激素：去氧孕烯（地索高诺酮）去氧孕烯（地索高诺酮）(DSG)孕二烯酮孕二烯酮(GSD)炔诺圬脂炔诺圬脂10第十页，讲稿共五十一页哦Marvelon EE 30 ug desogestrel 150 ug（妈富隆）（妈富隆）（去氧孕烯）去氧孕烯）Mercilon 20 desogestrel 150 ug(美欣乐）美欣乐）（去氧孕烯）去氧孕烯）Dian

8、e-35 35 cyproterone acetate 2000 ug(达英达英-35）（醋酸环丙孕酮）（醋酸环丙孕酮）Minulet 30 gestodene 75 ug(敏定偶敏定偶)(孕二烯酮）孕二烯酮）Levonorgestrel 30 levonorgestrel 150 ug(复方左炔诺酮复方左炔诺酮 )（左炔诺酮）（左炔诺酮）11第十一页，讲稿共五十一页哦正常月经正常月经：COCs月经月经5天内开始服用，不必其它避孕方法。天内开始服用，不必其它避孕方法。COCs月经第月经第5天天后后开始服用，必需其它避孕开始服用，必需其它避孕方法方法7天。天。12第十二页，讲稿共五十一页哦 CO

9、Cs 随时可开始服用随时可开始服用注意开始阶段加用其他的避孕措施注意开始阶段加用其他的避孕措施13第十三页，讲稿共五十一页哦国内，哺乳期禁用国内，哺乳期禁用COCS，单一孕激素的避孕药可以用单一孕激素的避孕药可以用国外，六个月以内不用国外，六个月以内不用COCS，6个月后可以开个月后可以开始用始用不哺乳，产后三周可以用（国内外都可以用）不哺乳，产后三周可以用（国内外都可以用）14第十四页，讲稿共五十一页哦降低降低OC 作用，发生突破性出血，或增加受孕：如作用，发生突破性出血，或增加受孕：如.利福平，利福平，巴比妥巴比妥,苯妥英，卡马西平等苯妥英，卡马西平等广谱抗生素如广谱抗生素如 ：氨苄青霉素

10、氨苄青霉素 ，强力霉素，强力霉素 等，干扰等，干扰肠道细菌，降低肠道细菌，降低EE重吸收重吸收 (BNF 2003).6，115第十五页，讲稿共五十一页哦口服避孕药口服避孕药 用于妇科疾病治疗用于妇科疾病治疗16第十六页，讲稿共五十一页哦子宫内膜异位症子宫内膜异位症OC使用者子宫内膜异位症的使用者子宫内膜异位症的 风险下降风险下降0.4RR=0.4。（Vessey等1993年报道）OC显著减少月经血量，减轻症状，显著减少月经血量，减轻症状，可使病灶稳定可使病灶稳定 remain stable。17第十七页，讲稿共五十一页哦COC适用于轻中度患者，有生育要求者，术后复发者；适用于轻中度患者，有生

11、育要求者，术后复发者；手术前后的辅助治疗。手术前后的辅助治疗。月经第月经第5天始服天始服0c(如妈富隆如妈富隆)1片天片天21天，该方法天，该方法经济可长期使用。经济可长期使用。3-6 months.用药期加强用药期加强 follow-up.18第十八页，讲稿共五十一页哦口服避孕药可减少盆腔炎的发生口服避孕药可减少盆腔炎的发生OC服用与不用服用者比较，服用与不用服用者比较，盆腔炎的发生率减少，盆腔炎的发生率减少，相对危险度相对危险度(RR)为为0.20.8。COC中的孕激素使宫颈粘液粘稠形成栓子，不利于微中的孕激素使宫颈粘液粘稠形成栓子，不利于微生物上行，（生物上行，（不包括衣原体）不包括衣原

12、体）是防止上生殖道感染的是防止上生殖道感染的主要机制；主要机制；同时同时OC缩短经期和减少月经量，从而减少可能污染的缩短经期和减少月经量，从而减少可能污染的经血逆流至输卵管和腹腔。经血逆流至输卵管和腹腔。19第十九页，讲稿共五十一页哦近年来国内外报道，一般人群中异位妊娠的发病率近年来国内外报道，一般人群中异位妊娠的发病率呈上升趋势，而异位妊娠是妊娠前半期孕妇死亡的呈上升趋势，而异位妊娠是妊娠前半期孕妇死亡的主要原因。主要原因。COC首先通过有效防止排卵和受精，显著减少异位妊娠，首先通过有效防止排卵和受精，显著减少异位妊娠，也可通过减少及减轻盆腔炎的炎症反应而避免异位妊娠。也可通过减少及减轻盆腔

13、炎的炎症反应而避免异位妊娠。20第二十页，讲稿共五十一页哦发生率Per1000 woman-years.Franks,Sivin21第二十一页，讲稿共五十一页哦大量研究证实，大量研究证实，OC可以有效治疗原发性痛经，使可以有效治疗原发性痛经，使50 的痛经者完全缓解，的痛经者完全缓解，40明显减轻明显减轻OC可以通过抑制排卵，减少前列腺素可以通过抑制排卵，减少前列腺素F2ct和血栓素和血栓素B2，减少子宫内膜厚度，使产生前列腺素的月经血量，减少子宫内膜厚度，使产生前列腺素的月经血量减少，从而降低痛经减少，从而降低痛经单相配方制剂比三相制剂有更好的疗效单相配方制剂比三相制剂有更好的疗效22第二十

14、二页，讲稿共五十一页哦功能性子官出血的发病率约占妇科门诊患者的功能性子官出血的发病率约占妇科门诊患者的10 无排卵型占无排卵型占70 一一80，多见于青春期及绝经过渡期，多见于青春期及绝经过渡期妇女妇女有排卵型占有排卵型占20 一一30，多见于育龄期妇女，多见于育龄期妇女23第二十三页，讲稿共五十一页哦根据出血机理治疗可分为雌激素内膜生长法、孕激素内膜根据出血机理治疗可分为雌激素内膜生长法、孕激素内膜脱落法、孕激素内膜萎缩法、一般的止血治疗脱落法、孕激素内膜萎缩法、一般的止血治疗 COC是使用方便且见效快的一种止血方法，是使用外源是使用方便且见效快的一种止血方法，是使用外源性的激素控制月经周期

15、，使之有规律，能够避孕又减少性的激素控制月经周期，使之有规律，能够避孕又减少月经出血月经出血24第二十四页，讲稿共五十一页哦图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化 (%(%妇女，妇女，n=11,605)n=11,605)参考文献：Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-425第二十五页，讲稿共五十一页哦图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化图：同服药前相比，服妈富隆后

16、，月经量的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化 (%(%妇女，妇女，n=11,605)n=11,605)Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4参考26第二十六页，讲稿共五十一页哦1.1.雌激素止血雌激素止血2.孕孕激素止血激素止血3.COC3.COC止血止血27第二十七页，讲稿共五十一页哦含高效雌激素和孕激素。含高效雌激素和孕激素。在数小时内雌激素使子宫内膜增殖，然后孕激素转化子宫在数小时内雌激素使子宫内膜增殖，然后孕激素转化子宫内膜。内膜。适用于不同子宫内膜厚度的患

17、者。适用于不同子宫内膜厚度的患者。第二十八页，讲稿共五十一页哦青春期或育龄期功血：青春期或育龄期功血：出血量多出血量多Hb8gHb8gdldl，大剂量激素快速止血，大剂量激素快速止血复方复方OC(OC(妈富隆妈富隆)，视出血情况可采用，视出血情况可采用1-21-2片，片，3 3次天次天或或2 2次天；次天；24-48h24-48h起效，起效，3-53-5天止血，止血后每天止血，止血后每3 3天减天减量量1 1次，每次减次，每次减1 13 3药，减至药，减至1 1片时维持，总计片时维持，总计2121天停天停药，月经来潮药，月经来潮29第二十九页，讲稿共五十一页哦围绝经期功血：可用孕激素围绝经期功

18、血：可用孕激素(内膜萎缩法内膜萎缩法)治疗，但一治疗，但一定要行诊断性刮宫，除外内膜病变，调整月经周期可用定要行诊断性刮宫，除外内膜病变，调整月经周期可用COCCOC。用药方法同避孕一样，用。用药方法同避孕一样，用3 3个周期。个周期。围绝经期围绝经期 COC COC还有其他益处，如缓解低雌激素症状，保护还有其他益处，如缓解低雌激素症状，保护子宫内膜，减少骨质丢失，减少子宫内膜异位症的发生。子宫内膜，减少骨质丢失，减少子宫内膜异位症的发生。30第三十页，讲稿共五十一页哦不适于高血压不适于高血压 、糖尿病、血栓性疾病和吸烟等人群。、糖尿病、血栓性疾病和吸烟等人群。31第三十一页，讲稿共五十一页哦

19、1 1.止血周期止血周期25-40-6025-40-60天天,取决于贫血程度取决于贫血程度2.2.止血周期止血周期,月经后内膜月经后内膜7mm,7mm,可用可用COC.COC.3.3.月经后半期孕素调经月经后半期孕素调经.4.4.序贯法调经序贯法调经 （E+P).E+P).32第三十二页，讲稿共五十一页哦402LH/FSH 22 2、T T 3 3、INS INS 抵抗，抵抗，E E升高，升高，P P降低降低4 4、肥胖，、肥胖，5 5、PCOPCO，卵泡中止发育，卵泡中止发育6 6、内膜：增生，增生过长，腺癌、内膜：增生，增生过长，腺癌7 7、功血，闭经、功血，闭经8,hyperinsuli

20、nemia,8,hyperinsulinemia,diabetes 2 diabetes 2 35第三十五页，讲稿共五十一页哦OCOC对对PCOSPCOS的作用的作用1 1、抑制、抑制 HPHP2 2、LH “P”LH “P”作用作用3 3、泡膜细胞合成、泡膜细胞合成 T T4 4、防止内膜增生过长、防止内膜增生过长5 5、内膜、内膜萎缩萎缩，保持，保持“月经月经”6 6、过多、过多卵泡发育抑制，卵卵泡发育抑制，卵巢巢缩小缩小,为诱发排卵准备为诱发排卵准备(7(7、已婚：、已婚：促排卵促排卵受孕受孕)36第三十六页，讲稿共五十一页哦周期法周期法:21:21天天/周期周期“撤血撤血”后后3-53

21、-5天开始天开始连续法连续法:42:42天天/周期周期2222天开始加补雌激素，天开始加补雌激素，(E2 1mg/d)(E2 1mg/d)37第三十七页，讲稿共五十一页哦参考文献:Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4图：治疗雄激素过高的症状图：治疗雄激素过高的症状图：治疗雄激素过高的症状图：治疗雄激素过高的症状0 3 60 3 60 3 6痤疮痤疮痤疮痤疮皮脂溢性皮炎皮脂溢性皮炎皮脂溢性皮炎皮脂溢性皮炎多毛症多毛症多毛症多毛症38第三十八页，讲稿共五十一页哦1534岁妇女岁妇女每年有每年有160,000妇女因此症而需

22、住院手术妇女因此症而需住院手术用复方用复方 OC(EE 20 or 30 ug 加孕激素加孕激素)，功能性囊肿功能性囊肿减减少少48%Remnant ovary syndrome残余卵巢综合症残余卵巢综合症39第三十九页，讲稿共五十一页哦n nBrinton(1981)Brinton(1981)将良性乳腺病分为四类：将良性乳腺病分为四类：将良性乳腺病分为四类：将良性乳腺病分为四类：纤维腺瘤纤维腺瘤纤维腺瘤纤维腺瘤慢性囊性乳腺病慢性囊性乳腺病慢性囊性乳腺病慢性囊性乳腺病未活检的乳腺肿块未活检的乳腺肿块未活检的乳腺肿块未活检的乳腺肿块其他良性乳腺疾其他良性乳腺疾其他良性乳腺疾其他良性乳腺疾n nO

23、COC对乳腺良性疾病均有保护作用，对乳腺良性疾病均有保护作用，对乳腺良性疾病均有保护作用，对乳腺良性疾病均有保护作用，n n随着使用时间的延长，危险性更降低。随着使用时间的延长，危险性更降低。随着使用时间的延长，危险性更降低。随着使用时间的延长，危险性更降低。40第四十页，讲稿共五十一页哦禁忌症禁忌症 深静脉血栓史深静脉血栓史(DVT)(不包括浅静脉曲张不包括浅静脉曲张)冠心病、中风冠心病、中风严重高血压严重高血压严重心肺功能不全严重心肺功能不全(SBE,房颤）房颤）糖尿病合并血管并发症糖尿病合并血管并发症肝、肾功能不全，肝、肾功能不全，肝硬化肝硬化 肝癌、肝肝癌、肝 瘤瘤 ICP41第四十一

24、页，讲稿共五十一页哦乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤子宫出血原因不明子宫出血原因不明可疑妊娠可疑妊娠35岁以上吸烟的女性岁以上吸烟的女性,35岁以上偏头痛的女性岁以上偏头痛的女性,或有定位神经症状。或有定位神经症状。42第四十二页，讲稿共五十一页哦HIVTB甲亢，甲减甲亢，甲减贫血贫血滋养细胞疾病滋养细胞疾病43第四十三页，讲稿共五十一页哦口服避孕药口服避孕药和恶性肿瘤的关系和恶性肿瘤的关系44第四十四页，讲稿共五十一页哦25 countries,54 epidemiologic studies:Breast cancer patients 53,2

25、97Control 100,239结果结果:1.现在用现在用 药药 RR=1.24 2.仃服仃服 OC 1 to 4 years RR=1.1645第四十五页，讲稿共五十一页哦3.仃服仃服 OC ten years RR=1.01 4.OC users 转移转移 较少较少 RR=0.8846第四十六页，讲稿共五十一页哦2313135-34宫颈癌的死亡率几乎为宫颈癌的死亡率几乎为0，而，而93服用服用OC的女性小于的女性小于34岁，因此提示岁，因此提示服用服用OC与宫颈癌的关系很小。与宫颈癌的关系很小。GYNECOLOGIC ONCOLOGY 62,344352(1996)47第四十七页，讲稿共

26、五十一页哦n n1977年开始注意到对卵巢癌有保护作用年开始注意到对卵巢癌有保护作用n n有有有有1010个研究确认可以减少个研究确认可以减少个研究确认可以减少个研究确认可以减少50%50%n n英国的研究对英国的研究对英国的研究对英国的研究对46004600妇女妇女2525年随访，用年随访，用OC者者者者卵巢癌危险减少卵巢癌危险减少卵巢癌危险减少卵巢癌危险减少5 5倍倍倍倍参考文献：参考文献：Stanford JL.Oral contraceptives and neoplasia of the ovaries.Contraception,1991;43:543-5648第四十八页，讲稿共五

27、十一页哦USA：1998,36,000人诊断为宫内膜癌人诊断为宫内膜癌80年代以来年代以来,流行病学调查，证实流行病学调查，证实OC可降低可降低 子子宫内膜癌宫内膜癌50%。49第四十九页，讲稿共五十一页哦高剂量高剂量高剂量高剂量 E/E/低剂量低剂量低剂量低剂量 P P1.10(0.13-9.96)1.10(0.13-9.96)低剂量低剂量低剂量低剂量 E/E/高剂量高剂量高剂量高剂量 P P0.00(0.00-1.08)0.00(0.00-1.08)高剂量高剂量高剂量高剂量 E/E/高剂量高剂量高剂量高剂量 P P0.15(0.05-0.50)0.15(0.05-0.50)低剂量低剂量低剂量低剂量 E/E/低剂量低剂量低剂量低剂量 P P0.59(0.26-1.30)0.59(0.26-1.30):Rosenblatt and Thomas 199150第五十页，讲稿共五十一页哦结肠直肠癌是仪次于肺癌的常见致命恶性肿瘤，结结肠直肠癌是仪次于肺癌的常见致命恶性肿瘤，结肠直肠癌的病因复杂，很难用一个因素来解释。肠直肠癌的病因复杂，很难用一个因素来解释。流行病学调查研究表明围绝经期妇女结肠直肠癌发流行病学调查研究表明围绝经期妇女结肠直肠癌发生危险上升，而服用生危险上升，而服用OC可降低其发生危险。可降低其发生危险。51第五十一页，讲稿共五十一页哦