慢加急性肝衰竭的护理查房.ppt

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1、LOGO关于慢加急性肝衰竭的护理查房现在学习的是第1页，共30页LOGO内容提要内容提要概述概述病例导入病例导入 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 护理评价护理评价现在学习的是第2页，共30页LOGO一、概述一、概述定义定义临床表现临床表现病因分类病因分类慢加急性慢加急性肝衰竭肝衰竭现在学习的是第3页，共30页LOGO概述概述 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronic liver(Acute-on-chronic liver failure,ALF)failure,ALF)是指在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失是指在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿，主要由出血

2、或感染诱发，引起一系列的病理生理过程，代偿，主要由出血或感染诱发，引起一系列的病理生理过程，包括全身血液动力学改变、免疫麻痹与全身炎症反应综合症、包括全身血液动力学改变、免疫麻痹与全身炎症反应综合症、肝肾综合征、肝性脑病等。临床表现为黄疸和凝血障碍肝肾综合征、肝性脑病等。临床表现为黄疸和凝血障碍,4,4周周内并发腹水和内并发腹水和(或或)肝性脑病。肝性脑病。ACLFACLF的临床亚型包括的临床亚型包括:1:1型型ACLF:ACLF:在发展为肝衰竭之前在发展为肝衰竭之前,虽有慢性肝虽有慢性肝病但肝功能代偿良好病但肝功能代偿良好;2;2型型ACLF:ACLF:在发展为肝衰竭之前在发展为肝衰竭之前,

3、已经存在已经存在失代偿肝硬失代偿肝硬化。现在学习的是第4页，共30页LOGO 病因 在我国，引起肝衰竭的主要原因仍然是肝炎病毒（主在我国，引起肝衰竭的主要原因仍然是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒，约占要是乙型肝炎病毒，约占80-85%80-85%）其次是药物或肝毒性物）其次是药物或肝毒性物质（如：酒精、化学制剂等）而在欧美国家，药物是引起肝质（如：酒精、化学制剂等）而在欧美国家，药物是引起肝衰竭的主要原因，酒精常导致慢性肝衰竭，另外妊娠急性脂衰竭的主要原因，酒精常导致慢性肝衰竭，另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发肪肝、自身免疫性肝病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发

4、生。生。现在学习的是第5页，共30页LOGO 分类根据临床表现的严重程度，慢加急性肝衰竭可分为早期、中根据临床表现的严重程度，慢加急性肝衰竭可分为早期、中期和晚期。期和晚期。(1)(1)早期早期:极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状化道症状;黄疸黄疸进行性加深进行性加深(血清血清TBil171mol/LTBil171mol/L或每日上升或每日上升17.1mol/L);17.1mol/L);有出血倾向，有出血倾向，PTA40%;PTA40%;未出现未出现肝性脑病肝性脑病或明显腹水。或明显腹水。(2)(2)中期中期:肝衰竭早期表现基础上，病情

5、进一步发展，出现以下肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者两条之一者:出现出现度以上肝性脑病和度以上肝性脑病和(或或)明显腹水明显腹水;出血出血倾向明显倾向明显(出血点或瘀斑出血点或瘀斑)现在学习的是第6页，共30页LOGO 分类(3)(3)晚期晚期:在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者现以下三条之一者:有难治性并发症，如有难治性并发症，如肝肾综合征、上肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等出出现现度以上肝性脑病度以上肝性脑病;有严重出血倾向有严

6、重出血倾向(注射部位瘀斑等注射部位瘀斑等)，PTA20%。现在学习的是第7页，共30页LOGO临临 床床 表表 现现 极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐）、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝呕吐）、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍（皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、血功能障碍（皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等）为主要共同临床特点，还可有低热、各种并发症尿道出血等）为主要共同临床特点，还可有低热、各种并发症相应的表现等，具体临床表现因肝衰竭的不同分类存

7、在一定差相应的表现等，具体临床表现因肝衰竭的不同分类存在一定差异。异。现在学习的是第8页，共30页LOGO二、病例导入二、病例导入患者基本情患者基本情:姓名：孟兆忠姓名：孟兆忠 性别：男性别：男 年龄：年龄：4949岁岁 职业：农民职业：农民 民族：汉民族：汉 族族 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 入院时间：入院时间：20152015年年9 9月月2828日日1515时时5454分分现在学习的是第9页，共30页LOGO病例导入病例导入现病史现病史 患者主诉：间断性乏力、纳差患者主诉：间断性乏力、纳差1 1月余，加重伴腹胀月余，加重伴腹胀1010天天”于于20152015年年0909月月2828日

8、日1515时时5454分因分因“慢加急性肝慢加急性肝衰竭衰竭”入住我科。来时生命体征平稳，神志清，精入住我科。来时生命体征平稳，神志清，精神差，全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染，小便色黄，神差，全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染，小便色黄，如浓茶样，四肢无浮肿，腹部彭隆如浓茶样，四肢无浮肿，腹部彭隆。现在学习的是第10页，共30页LOGO病例导入病例导入既往史既往史：患者既往体检，有：患者既往体检，有“乙肝乙肝”病史一年余病史一年余认结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病，否认结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病，否认食物及药物过敏史，否认输血及血制品史，预防认食物及药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接

9、种史不详。接种史不详。个人史个人史：生于原籍，生活规律，近期未到过疫区，：生于原籍，生活规律，近期未到过疫区，近期有大量饮酒史，无其他不良嗜好近期有大量饮酒史，无其他不良嗜好婚育史婚育史：已婚已育，家人子女均健康。：已婚已育，家人子女均健康。家族史家族史：否认家族有类似疾病。：否认家族有类似疾病。现在学习的是第11页，共30页LOGO病例导入病例导入体格检查体格检查T36.0 P78次次/分分 R20次次/分分 BP110/70mmHg神志清，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题，神志清，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题，面色晦暗，全身皮肤重度黄染，无出血点，无蜘蛛痣面色晦暗，全身皮肤

10、重度黄染，无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及及肿大。眼睑无明显及肝掌。全身浅表淋巴结未触及及肿大。眼睑无明显水肿，睑结膜无苍白，无充血，巩膜中度黄染，两侧水肿，睑结膜无苍白，无充血，巩膜中度黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。现在学习的是第12页，共30页LOGO 实验室检查（2015-09-242015-09-24）民勤县医院检查单，查肝功：）民勤县医院检查单，查肝功：TBILTBIL：276.39mol/L,DBIL:182.29mol/L,IbIL:94.1umol/L 276.39mol/L,DBIL:182.29m

11、ol/L,IbIL:94.1umol/L ALB86U/L,AST:120/L,ALB23.7gLALB86U/L,AST:120/L,ALB23.7gL血凝示：血凝示：PT25.0PT25.0秒、秒、PT%40.0%APTT94.4PT%40.0%APTT94.4秒、秒、TT26.2TT26.2秒、秒、FIB94.1g/LFIB94.1g/L 现在学习的是第13页，共30页LOGO（2015-09-292015-09-29）复查肝功：）复查肝功：TBIL284.8umol/L TBIL284.8umol/L DBIL191.8umol/L.IBIL93.0umol/L DBIL191.8um

12、ol/L.IBIL93.0umol/L.TBA144.6 umol/L.ALT.TBA144.6 umol/L.ALT：28.7U/L,AST:99.9/L 28.7U/L,AST:99.9/L,TP56.8g/L.ALB23.9HBV-DNA(PCR):5.186 E+03,TP56.8g/L.ALB23.9HBV-DNA(PCR):5.186 E+03现在学习的是第14页，共30页LOGO实验室检查入院后急查血常规示：入院后急查血常规示：白细胞白细胞:4.27:4.27109/L109/L(4-10(4-10109/L109/L)红细胞红细胞:3.76:3.761012/L1012/L(4

13、.0-5.5(4.0-5.51012/L1012/L)血红蛋白：血红蛋白：130g130g/L/L(120-165)(120-165)中性粒细胞：中性粒细胞：1.901.90109/L109/L(2-8)(2-8)入院后查输血四项：入院后查输血四项：HIVHIV抗体抗体-阴性阴性丙肝抗体丙肝抗体-阴性阴性梅毒抗体梅毒抗体-阴性阴性乙肝表面抗原乙肝表面抗原-阳性阳性现在学习的是第15页，共30页LOGO治疗（2015-09-28 16:402015-09-28 16:40）行腹腔穿刺术，引流出深黄色）行腹腔穿刺术，引流出深黄色积液积液1500ml,1500ml,穿刺液送检。穿刺液送检。护肝：（还

14、原型谷胱甘肽护肝：（还原型谷胱甘肽 2.4g 1/2.4g 1/日日 多烯磷脂胆多烯磷脂胆碱注射液碱注射液10ml 1/10ml 1/日）日）抗感染：（罗氏芬抗感染：（罗氏芬1g 1/1g 1/日）日）利尿：（呋塞咪注射液利尿：（呋塞咪注射液40mg 1/40mg 1/日）日）补充凝血因子：（输血浆、白蛋白）补充凝血因子：（输血浆、白蛋白）预防肝性脑病：预防肝性脑病：(门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸10g)10g)现在学习的是第16页，共30页LOGO治疗治疗 于于1010月月 1010日患者自诉大便不畅，遵医嘱给予乳果糖日患者自诉大便不畅，遵医嘱给予乳果糖口服液口服液10ml 3/10ml 3

15、/日，润肠通便。给予清洁灌肠一次，日，润肠通便。给予清洁灌肠一次，患者大便通畅。给予阿德福韦酯患者大便通畅。给予阿德福韦酯10mg 1/10mg 1/日日 口服，抗口服，抗病毒治疗。病毒治疗。2015-09-30 2015-09-30）行）行2h2h人工肝血浆灌流术人工肝血浆灌流术（2015-10-042015-10-04）行）行2h2h人工肝血浆灌流术人工肝血浆灌流术 10 10月月1212日停一级护理，给二级护理。日停一级护理，给二级护理。现在学习的是第17页，共30页LOGO人工肝血浆灌流术 血浆灌流是应用血浆膜式分血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆从血液中直接离技术，将血浆从血液中

16、直接分离出来，送入血液灌流器中，分离出来，送入血液灌流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。作为重症肝炎肝功返回体内。作为重症肝炎肝功能衰竭和肝移植前后辅助治疗能衰竭和肝移植前后辅助治疗手段手段.目的：目的：可有效清除血液中的中可有效清除血液中的中分子毒素。分子毒素。对血小板、红细胞对血小板、红细胞等有形成分无任何破坏为减轻肝等有形成分无任何破坏为减轻肝细胞坏死，促进肝功能恢复，减细胞坏死，促进肝功能恢复，减低病死率创造条件低病死率创造条件现在学习的是第18页，共30页LOGO护理问题一一.焦虑焦虑与病情迁延不愈与病情迁延不愈 担心疾病预后有关。担心疾病预后有关。

17、二二.体液过多体液过多与肝功能下降、门静脉高压及水钠潴留与肝功能下降、门静脉高压及水钠潴留 有关有关三三.活动无耐力活动无耐力与肝功能受损有关。与肝功能受损有关。四四.营养失调营养失调低于机体需要量，与肝功能下降引起的低于机体需要量，与肝功能下降引起的 食欲减退消化吸收障碍有关食欲减退消化吸收障碍有关五五.感染感染于机体抵抗力下降有关于机体抵抗力下降有关六六.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤干燥瘙痒有与水肿、皮肤干燥瘙痒有 关。关。七七.疾病知识缺乏疾病知识缺乏与疾病信息来源受限有关。与疾病信息来源受限有关。八八.潜在并发症潜在并发症上消化道出血上消化道出血 肝性脑病肝性脑

18、病 。现在学习的是第19页，共30页LOGO 护理目标1 1.患者情绪稳定，能够积极配合治疗患者情绪稳定，能够积极配合治疗2.患者无腹胀及腹水产生患者无腹胀及腹水产生3.患者肝功能逐渐恢复患者肝功能逐渐恢复4.保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。维持。4.患者排便正常患者排便正常5.无感染发生无感染发生6.患者无并发症发生患者无并发症发生7.患者无意外风险发生患者无意外风险发生 现在学习的是第20页，共30页LOGO护理措施一一.焦虑焦虑 提供安静舒适的环境，主动和患者沟通，加提供安静舒适的环境，主动和患者沟通，加强巡视安慰病人

19、，进行必要的解释，建立良强巡视安慰病人，进行必要的解释，建立良好的护患关系，取得患者的信任。好的护患关系，取得患者的信任。鼓励病人鼓励病人表达自己的感受，了解病人的需求，提供必要表达自己的感受，了解病人的需求，提供必要的护理措施的护理措施.正确认识疾病，保持良好的心态；正确认识疾病，保持良好的心态；做好心理调适，积极参与自我护理，保持心情做好心理调适，积极参与自我护理，保持心情舒畅、情绪稳定坚信自己能够战胜疾病，树立舒畅、情绪稳定坚信自己能够战胜疾病，树立信心信心 。现在学习的是第21页，共30页LOGO二.体液过多1.1.休息和体位休息和体位 该病人需要卧床休息，卧床时尽量取平卧位，增该病人

20、需要卧床休息，卧床时尽量取平卧位，增加肝肾血流量，改善肝细胞的营养。加肝肾血流量，改善肝细胞的营养。2.2.避免腹内压剧增避免腹内压剧增 大量放腹水时，以避免使腹内压突然剧增大量放腹水时，以避免使腹内压突然剧增的因素，如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。的因素，如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3.3.限制水钠摄入限制水钠摄入 4.4.用药护理用药护理 使用利尿剂时应特别注意维持水电解质平衡。利使用利尿剂时应特别注意维持水电解质平衡。利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg0.5kg为宜。为宜。5.5.病情监测病情监测 每日准确记录患者液体的出入量、及

21、时发现尿量每日准确记录患者液体的出入量、及时发现尿量的改变，预防肝肾综合征，每日晨起测腹围、每周测体重，的改变，预防肝肾综合征，每日晨起测腹围、每周测体重，发现腹围快速增长或体重快速增加，应及时通知医生处理。发现腹围快速增长或体重快速增加，应及时通知医生处理。6.6.腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征、排空膀胱以免误伤；术后及术中监测生命体围、生命体征、排空膀胱以免误伤；术后及术中监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，记征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，记录抽出腹水的量、性质

22、和颜色，标本及时送检。录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。现在学习的是第22页，共30页LOGO三.活动无耐力 根据患者的病情适当的安排休息和活动，该病人根据患者的病情适当的安排休息和活动，该病人以适当的卧床休息为主，根据病情可适当安排活以适当的卧床休息为主，根据病情可适当安排活动，活动量以不感到疲劳为度。动，活动量以不感到疲劳为度。现在学习的是第23页，共30页LOGO四.营养失调 指导患者合理饮食，以清淡易消化的食物为主，指导患者合理饮食，以清淡易消化的食物为主，并嘱患者多食新鲜蔬菜及水果并嘱患者多食新鲜蔬菜及水果.不食油腻、辛辣不食油腻、辛辣刺激食物，戒烟戒酒；健康饮食、规律用餐刺

23、激食物，戒烟戒酒；健康饮食、规律用餐避免暴饮暴食，应遵循少量多餐，不可进食避免暴饮暴食，应遵循少量多餐，不可进食过饱以免影响消化吸收；肝硬化患者饮食一过饱以免影响消化吸收；肝硬化患者饮食一定要细软如：稀饭、面片等，注意避免粗纤定要细软如：稀饭、面片等，注意避免粗纤维饮食，防止诱发上消化道出血。维饮食，防止诱发上消化道出血。现在学习的是第24页，共30页LOGO五.感染 1.观察患者有无感染迹象 观察患者体温、脉搏、呼吸及血象改变，及时发现感染迹象并协助医生进行处理。2.减少感染机会 病房应减少探视，定期空气消毒，保持室内空气新鲜。严格遵循无菌技术操作，防止交叉感染。指导并协助病人做好皮肤、口腔

24、护理，减少感染机会。现在学习的是第25页，共30页LOGO六.皮肤完整性受损的危险 患者因皮肤干燥、黄疸可出现皮肤瘙痒，易发生皮肤患者因皮肤干燥、黄疸可出现皮肤瘙痒，易发生皮肤破损和继发感染。指导患者穿棉质的内衣裤，修剪指破损和继发感染。指导患者穿棉质的内衣裤，修剪指甲，避免使用刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用甲，避免使用刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和瘙痒；皮肤瘙性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和瘙痒；皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。损。现在学习的是第26页，共30页LOGO七.疾病知

25、识缺乏 向患者及家属讲解有关疾病的病因、临床表现、治疗、向患者及家属讲解有关疾病的病因、临床表现、治疗、用药、饮食、休息与活动等方面的相关知识，取得患用药、饮食、休息与活动等方面的相关知识，取得患者及家属的信任。者及家属的信任。现在学习的是第27页，共30页LOGO八.潜在并发症（一）消化道出血 少量出血无呕吐或仅有黑便或无明显活动性出血时，可选用温凉、清淡无刺激性食物。急性大出血时应禁食，出血停止后2-3天改为流质饮食并注意观察大便的颜色、次数、量。（二）肝性脑病 1.避免诱发肝性脑病的诱因如：高蛋白饮食、大量放 腹水、感染、应用镇静催眠药等 2.合理饮食 限制蛋白质的摄入，以植物蛋白为主。3.严密观察病情变化 密切观察肝性脑病的前驱症状 如：病人有无冷漠，理解力和记忆力减退，行为异常等表现。现在学习的是第28页，共30页LOGO护理评价现在学习的是第29页，共30页LOGO感谢大家观看现在学习的是第30页，共30页