2021年一级医院评审标准.docx

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1、精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -一级医院基本标准本标准为审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参与等级评审；基本标准包括以下七个方面：一.医院规模应具有与一级医院功能.任务及治理要求相适应的医院规模；1. 病床数不得少于20 张；假如不足上述限度，必需做出合懂得释；2. 病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）；3. 每床建筑面积不少于45 平方米；4. 病床与医院正式职工人数之比为：11 -1.4 ；5. 卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗.医技和护理技术工作；）二.医院功能与任务一级医院应承担

2、本社区的各项医疗卫生服务和肯定的卫生行政治理工作；（一）预防保健1. 做好社区卫生防疫工作，包括方案免疫.传染病.寄生 虫 和 地 方 病 防 治 ， 在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督治理工作；2. 积极开展妇幼保健工作，开展妇女.婴幼儿多发病的普查普治，开展婚.育.产系统保健，推广科学接生等工作；3. 做好方案生育手术和技术指导工作；4. 实行多种形式开展健康训练，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生学问， 提高人群的自我保健才能和整体健康水平；（二）医疗服务1. 完成社区内常见病.多发病的门诊.住院（含家庭病床）诊治任务，进行急.重.危病人的维护生命体征的抢救，并组织转诊；2. 向群

3、众普及急救学问与技术，院内医务人员必需把握有效的徒手心肺复苏术；3. 依据条件开展社区康复医疗.精神卫生服务.慢性非传染性疾病的人群防治；（三）卫生行政治理1. 在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济进展规划，帮助制定和实施社区的初级卫生规划；2. 协作有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况；3. 贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督治理；4. 负责村级卫生组织和个体开业医生的治理和技术指导，培训乡村医生. 卫生员和接生员；三.医院治理医院应有健全的治理体系，有相应的制度.措施.监督.考核与评判；有人分工负责行政治理；业务治理和思想政治工作；（一

4、）必备制度依据 1982 年卫生部发布的全国医院工作条例.医院工作制度与医院工作人员职责有关规定，结合医院实际，必需仔细制订和严格执行各项规章制度，主要包括：1. 医院工作制度；除一般医院工作制度，应包括妇幼保健.卫生 防 疫 . 家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度；2. 各级各类人员岗位责任制；3. 各项技术操作规程；4. 职工连续训练制度；1第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -（二）信息治理1. 按卫生部卫生统计工作制度（试行）的规定协作综合信息治理专（兼）职人员；2. 对信息准时收

5、集.储存.分析.反馈与利用，且有成效；3. 有图书治理制度，订有适量的医学图书和期刊；（三）财务治理1. 财务机构或专职财会人员；2. 会计凭证.帐薄.报表符合会计制度；3. 建立会计档案和治理制度；4. 会计监督审计制度健全，严格遵守财经.物价纪律，不准乱收费；（四）设备治理1. 设专人或兼职人员对全院设备进行治理；2. 有医疗设备保管.使用.保养.定期修理制度，保证医疗工作的需要；3. 对重要设备建立的档案；( 五) 总务治理1. 一般物资实行定额治理，有健全的选购.验收.入库.发放.报废等制度；2. 主动.准时为全院服务，保证水.电.被服.膳食供应，各种设施准时修理；（六）建筑治理1.

6、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有修理制度，对不合理建筑有改造方案；2. 不得使用危房，特别不得在危房中从事医疗活动；四.质量治理（一）有专（兼）职人员负责全院质量治理，建立健全逐级质量保证体系；（二）有全院质量治理方案，并仔细落实；（三）院内感染的掌握：1. 掌握感染组织应符合1988 年卫生部 建立健全医院感染治理组织的暂行方法的规定；2. 有全院性掌握感染方案；3. 建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；4. 有院内感染掌握训练制度，医护人员必需树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作；5. 有合理使用抗生素的治理方法；6. 有特别区域（如手术室.治疗室.供应室.分娩室等）的保

7、治措施；7. 消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求；五.思想政治工作与医德医风建设1. 贯彻执行党的路线.方针.政策，党政 工 团 齐 抓 共 管 ， 制定有关思想工作和医德医风建设的方案，并组织实施；2. 具有思想政治工作治理体系和相应的工作制度；3. 仔细贯彻执行医务人员医德规范及实施方法，开展和坚持岗位前训练制度；4. 建立群众监督制度；5. 依据调查，患者.社区或合同单位对医院的中意度达到规定；6. 有健全的廉洁行医措施；六.医院安全1. 建立健全医院安全保卫治理制度，并有专人或兼职人员负责；2. 制订平常的和紧急情形下的安全治理方案，并定期检查；3. 有对高压力

8、系统.手术室.放射室.配电室等高危设备与区域的特别安全治理措施；2第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -4. 配备必要的消防设备；5. 有剧毒.麻醉.精神药品治理制度，并严格执行；6. 照明系统发生意外情形时，有安全的替代光源，保证应急的需要；七.医院环境1. 重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责；2. 门诊.病房等医疗区禁止吸烟；3. 重视院内绿化， 有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植.立体绿化） ；4. 对污物.污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准；5. 门诊噪音

9、不高于50 分贝，病房.手术室噪音不高于38 分贝；6. 手术室一般照明为100 米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛； 一级医院分等标准本标准为一级医院建设和进展的标准，也为其水平和质量的评判依据；一.科室设置科室设置应与一级医院的功能.任务和社区实际需要适应；1. 临床科学： 应设置内科. 外科， 妇产科. 急诊室； 有条件的设儿科.五宫科. 中医科，家庭病床科（组）等；2. 医技科室：应设置药剂室（含调配室）.化验室（检验中心有统一支配者可不要求）.放射室.手术室.处置室.供应室.病案统计室.图书室等；3. 行政科室：设置院办公室（负责医疗.护理.人事.秘书.保卫.财务.后勤工作

10、等）；4. 预防保健（科）室：设置卫生防疫室.妇幼保健室（含方案生育技术指导）；二.人员配备要达到基本要求中病床与人员的比例；其中各类人员的比例如下表：各种人员行政工勤人员15-20%卫生技术人员80-85%其中各类卫生技术人员中西医师（士）38%护理 38%检验 4%放射 4%药剂 8%其它 8%其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上；三.技术水平技术建设要从实际动身，能开展社区各科常见病.多发病的诊治， 一般危重病人的抢救服务；基本要求：（一）医疗1. 急诊医疗：对社区内急诊病例能24 小时应诊（包括出诊）；2. 内.儿科： 正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊；能

11、对循环. 泌尿.呼吸系统功能衰竭. 急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维护生命的抢救处理；把握当地传染病的治疗和消毒隔离技术；3第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -3. 外科.妇产科：能对外科急腹症做出临床诊断和准时.正确的处理； 能开展一般上腹部手术；能完成外科的止血.缝合.包扎.骨折固定等处理；能完成生理产科.部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术；4. 五官科：能诊断治疗本科常见病及部分急症；开展防盲.防龋.防聋工作；5. 中医科： 能辩证施治内. 外.妇.儿科的常见病与部分

12、疑难杂症；开展针灸. 按摩等；6. 护理 : 娴熟把握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房治理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单.医嘱单.医嘱记录.护士交班.护理记录）；7. 医技科室： 能开展心电图. 超声波检查； 能开展血. 尿.便常规检验和部分生化检验；（检验中心化地区，有关支配要有合同）能开展透视.摄片.一般胃肠道造影等检查；（二）预防保健1. 能开展方案免疫.疫情处理，对“两管五改”进行技术指导；2. 能开展围产期保健.儿童系统保健，把握方案生育四项技术；3. 能开展社区慢性非传染病防治.老年保健.精神卫生和社区康复医疗；（三）教学1. 能对乡村医生.卫生员和接生

13、员进行培训；2. 能接受卫校同学部分临床学习；四.医院治理1. 院长应熟识一级医院的治理，经过医院治理专业短期培训；2. 医院有长远进展规划和详细实施步骤；3. 医院职工对院领导工作中意度80%；4. 社区.合同单位和病人对医院中意度80%；5. 信息治理：把握人群各种传染病发病情形，建立健全传染病登记报告制度；登记合格率95%，漏报率 0.5%； 做好医院统计工作，配备统计人员把握社区人口.生命.疾病（多发病.慢性病.地方病） 的动态资料， 准时分析和提出计策；按规定准时精确完成各种卫生统计报表；建立病案治理 制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行治理，要求门诊有病历，

14、住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历80%，杜绝丙级病历；五.主要科室基本设备详见（附件七）；六.各项统计指标1. 入院诊断与出院诊断符合率85%2. 手术前后诊断符合率 95%3. 门诊转诊率 20%4. 单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上5. 单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上6. 单病种重危病人抢救胜利率：与同级医院相比，在平均水平上7. 住院病人转院率 3%8. 护理技术操作合格率 85%9. 昏迷.瘫痪病人褥疮发生次数：010. 院内感染率 3%11. 无菌手术切口感染率 1%12. 一人一针一管执行率100%13. 常规器械消毒菌合格率100%14. 病床使用

15、率 60%15. 年病床周转次数 32次4第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -16. 平均住院日6 天17. 门诊处方合格率 98%18. 门诊病历书写合格率 90%19. 住院病历书写合格率 98%20. 甲级 X 光片率 40%21. 护理五种表格书写合格率85%22. 二级以上医疗责任事故发生次数023. 设备利用率 80%24. 特别诊断设备检查阳性率20%（主要指B 超）25.0 7 岁儿童建卡率农村 98%城市 100%26. 麻疹活疫苗接种率农村 90%城市 95%27. 脊髓灰

16、质炎活疫苗接种率农村 90%城市 95%28. 白百破疫苗接种率农村 90%城市 95%29. 卡介苗接种率农村 90%城市 95%30. 四苗全程掩盖率农村 85%城市 92.5%31. 妇女病查治率农村 60%城市 90%32. 围产儿死亡率农村 20%城市 90%33. 产前检查率农村 80%城市 95%34. 新法接生率9 5%35. 产后访视率农村 70%城市 80%36. 卫生技术人员三基考核合格率100%37. 急救物品完好率100%38. 基础护理合格率 80%39. 一级护理合格率 80%一级医院分等判定标准医院应对其建设.治理.技术水平.工作质量.文明服务.成本效益等定期进

17、行自我评判，并制定改进措施；地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评判；依据评审结果将一级医院分为甲.乙.丙三个等次；一.一级甲等医院医院建设成果显著，科室设置.人员配备.治理水平.技术水平.工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900 分及以上；二.一级乙等医院医院建设成果尚好，其科室设置.人员配备.治理水平.技术水平.工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899 分；三.一级丙等医院医院建设有肯定成果，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距；经综合考核检查在749 分以下（含749 分）；丙等医院应有切实可行的改进措施和进展规划；5第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - - -