最新中小学校心理咨询室档案登记资料制度汇编全套资料大全样本范例.pdf

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1、学校心理咨询室必备档案资料和制度汇编目录1、学生心理档案。2、心理咨询室台帐及咨询记录。3、班级心理辅导记录。4、团体心理辅导记录。5、心理咨询记录(面询)。6、心理咨询记录(电话)。7、高危学生情况记录。8、与家长沟通记录。9、与教师沟通记录。10、给学校领导的建议。11、心理预警记录。12、教师心理援助记录。13、心理教师工作制度14、心理教师工作守则15、心理教师从业道德规范16、心理咨询基本原则17、中小学心理咨询室值班人员工作制度（学生）18、心理咨询协议19、双方责任、权力、义务20、咨询结果21、咨询协议学生心理档案内容1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭

2、住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、成功与失败经历成功经历序号时间事件123456失败经历1234564、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼6、初步接触心理健康检查项 目 说 明咨询师观察、评估记录身材高矮、胖瘦、结实、虚弱仪表服装仪容适当、怪异；整齐、糟蹋；卫生、不卫生表情气色脸色红润或苍白； 精力充沛或者萎靡不振；表情困惑

3、、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑面谈态度友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安行为动作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异走路姿势正常、缓慢、急促、摇摆不平衡眼神接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞动作强度反应迟缓笨拙、 好动、 局促不安、 暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作说话数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量声音小得听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口吃不清速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其他单调、呆板7 7、家庭信息

4、、家庭信息家家庭庭情情况况住住址址家 庭：省市/县紧急紧急联系联系：寄 住：省市/县是是否否独独生生A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排排行行父母婚姻状况父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚家庭和谐程度家庭和谐程度非常很有些居于有些很非常痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家家庭庭情情况况2 2称称谓谓姓姓名名年年龄龄学学历历职职业业 爱爱好好个个 性性特特 点点联联系系 方方式式（手机、（手机、QQQQ、EmailEmail 等）等）父父 亲亲对 其 喜对 其 喜爱程度爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789母母 亲亲对 其 喜

5、对 其 喜爱程度爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789对其喜对其喜爱程度爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789对其喜爱程度对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789对其喜爱程度对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789咨咨询询经经历历无有（时间：地点：咨询师姓名：）以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家家庭庭影影响响家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系 亲人陪伴时间 亲人期望 亲人沟通/互动 对亲人的印象个人描述：个人描述：家长家长/ /陪同者描述：陪同者描述：其其他他环环境境影影响响除了家

6、庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系 他人陪伴时间 他人期待 他人沟通/互动对朋友的印象周围住地个人描述：个人描述：家长家长/ /陪同者描述：陪同者描述：近近期期影影响响近三个月是否发生了对你有重大意义的事件 积极消极个人描述：个人描述：家长家长/ /陪同者描述：陪同者描述：心理咨询心理咨询来访者登记表来访者登记表初诊接待初诊接待* *以下个人资料我们将严格为您保密以下个人资料我们将严格为您保密 ！年月日编号：接待教师：姓姓名名性性别别A.男B.女出生日期出生日期民民族族年年龄龄年级年级/ /状态状态籍籍贯贯兴兴趣趣宗教信仰宗教信仰自自愿愿来

7、来此此A.是B.否 怎么来：既既往往病病史史咨咨询询目目的的你期待从咨询中得到什么样的帮助个人描述：个人描述：家长家长/ /陪同者描述：陪同者描述：咨咨询询历历史史以前有没有做过咨询， 得到什么结果个人描述：个人描述：家长家长/ /陪同者描述：陪同者描述：心心理理测测试试以前有没有做过心理测试， 得到什么结果个人描述：个人描述：家长家长/ /陪同者描述：陪同者描述：咨询师对咨询过程的要点记录咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业本次咨询作业与与下次咨询的计划下次咨询的计划预约下次咨询时间预约下次咨询时间附 录 ：个人照片心理咨询室管理制度心理咨询室管理制度（汇编）（汇编）心理教师工作制度心理教

8、师工作制度1、心理教师要态度热情，工作细致、认真。2、对师生咨询内容和有关的隐私严守秘密。未经同意，有关资料不得外借。3、心理教师要按时到岗接受咨询者来访或电话、网络咨询，认真、及时进行记录。4、保持心理咨询室室内环境整洁、优美、舒心，定期更新环境陈设，营造温馨的空间。5、做好台帐及有关材料的存档工作，及时整理、装订成册。6、爱护室内各项设备，定期进行检查，保持正常使用。非咨询人员不能随便进入咨询室，未经允许正在咨询室时不能接待其他人员。7、 遇有严重心理问题可能出现事或重大突发事件应及时向领导反映。8、心理教师要注意刻苦钻研专业知识，不断提高自身素质。9、充分利用课内、外时间对师生全面开放，

9、提高“心理咨询室”的开放率和使用率。心理教师工作守则心理教师工作守则1、正式咨询时，心理咨询教师应向来访者说明自己的专业资格、咨询目的、咨询技巧、咨询程序上的规则及可能影响咨询关系的各种限制条件。2、 心理咨询教师与来访者应对角色的界定、预期的目标、采取的策略及可能的结果等有所了解，并取得一致。3、 心理咨询教师并非心理医生，一般不对学生做诊断性评价，不能更不能擅自开具来访者有关心理问题的诊断证明； 如无法对来访者提供帮助，可建议其咨询更高级的心理研究者或专业心理医师。4.、在进行心理测试之前，心理咨询教师必须向来访者说明测验内容和目的，并在测试结束后出慎重的专业解释。5、心理咨询教师接待每位

10、来访者时间原则上控制在 40 分钟之内；在咨询活动中，应注意尽量避免来访者过分依赖。6、心理教师要准时到岗接待咨询，遇有特殊情况(包括心情不佳等)不能准时到岗， 必须事先做好换班的衔接工作， 并告知学校主管领导。7、心理咨询教师应尽可能在当日填写咨询个案值班记录。其内容主要包括来访者的基本情况、叙述的主要问题、咨询一般过程、咨询建议、咨询效果及其它事项。8、心理咨询教师应积极参加学校或上级组织的教科研交流活动。9、 心理咨询教师未经许可，不得以心理咨询教师的身份参加社会机构举办的任何心理健康活动。心理教师从业道德规范心理教师从业道德规范1、热爱生活，钟爱生命，崇尚美好人生；2、胸襟宽阔，无私奉

11、献；3、尊重、信任、理解和支持来访者，与其建立朋友式的信赖关系；4、树立整体观念，防止片面性，保证咨询工作准确有效；5、严格咨询保密制度，保护来访者利益；6、注重发展性咨询，帮助来访者扬长避短，发挥其潜能；7、遵循坚持性原则，巩固提高咨询成效；8、强调预防重于治疗，帮助来访者提高心理健康水平；9、耐心倾听，诚心交流，真心关注；10、促使来访者自知自助，自立自强。心理咨询基本原则心理咨询基本原则1、保密性原则咨询人员保守来访者的内心秘密，妥善保管来往信件、测试资料等材料。如因工作需要不得不引用咨询事例时，应对材料进行适当处理，不得公开来访者的真实姓名、单位或住址。2、理解支持原则咨询人员对来访者

12、的语言、行动和情绪等要充分理解，不得以道德的眼光批判对错，要帮助来访者分析原因并寻找出路。3、积极心态培养原则咨询人员的主要目的是帮助来访者分析问题的所在， 培养来访者积极的心态，树立自信心，让来访者的心理得到成长，自己找出解决问题的方法。4、时间限定的原则心理咨询必须遵守一定的时间限制。咨询时间一般规定为每次 50 分钟左右（初次受理时咨询可以适当延长），原则上不能随意延长咨询时间或间隔。5、“来者不拒、去者不追”的原则原则上讲，到心理咨询室求询的来访者必须出于完全自愿，这是确立咨访关系的先决条件。没有咨询愿望和要求的人，咨询者不会去主动找他（她）并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而

13、烦恼并愿意找咨询人员诉说烦恼以寻求咨询者的心理援助， 才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的。6、感情限定的原则咨访关系的确立和咨询工作的顺利开展的关键， 是咨询者和来访者心理的沟通和接近。但这也是有限度的。来自来访者的劝诱和要求，即便是好意的，在终止咨询之前也是应该予以拒绝的。个人间接触过密的话，不仅容易使来访者过于了解咨询者内心世界和私生活，阻碍来访者的自我表现，也容易使咨询者该说的不能说，从而失去客观公正地判断事物的能力。7、重大决定延期的原则心理咨询期间，由于来访者情绪过于不稳和动摇，原则上应规劝其不要轻易作出诸如退休、调换工作、退学、转学、离婚等重大决定。在咨询

14、结束后， 来访者的情绪得以安定、 心境得以整理之后作出的决定，往往不容易后悔或反悔的比率较小。就此应在咨询开始时予以告知。中小学心理咨询室值班人员工作制度（学生）中小学心理咨询室值班人员工作制度（学生）值班人员在规定值班时间内必须到岗，耐心接听同学的来电，并做好面谈预约登记和当日的值班记录。当日值班人员有特殊情况需要请假，必须以电话或当面请假的方式，向心理咨询室负责人提出请假申请，批准后方可请假。 严格遵守保密原则， 保密内容涉及心理咨询室相关所有工作内容。未经负责人同意， 值班人员严禁随意翻阅心理咨询室存放的材料和文件。心理咨询室除工作人员外，一般不允许无咨询要求的学生或其他人员进入。严格遵

15、守计算机使用制度。工作无失误，表现良好者，在班级或院级各项评奖评优活动中，由本人提出申请，心理咨询室老师可以向相关部门反映并推荐。如果在工作中泄密或者由于工作失误导致咨询室财物损失，将酌情给予相应的处分，并担负损失财物的赔偿责任。值班人员在遵守值班制度的前提下，有使用心理咨询室各种资源的权利。心理咨询协议心理咨询协议“西平县第六中学心理咨询室” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按中华人民共和国心理咨询师职业标准以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、 汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成

16、合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用） ，须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。六、双方中的任何一方在提前退出咨询时

17、，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。八、 本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出， 凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日双方的责任、权利与义务：双方的责任、权利与义务：来访者签字：咨询师（名章） ：年月日年月日求助求助者责任者责任（1）求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。（2）积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。（3）完成双方商定的作业。求助求助者权利者权利（

18、1）求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。（2）有权了解咨询的具体方案.过程和原理。（3）有权选择或更换合适的咨询师。（4）有权提出转介和终止咨询。（5）求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商权、选择权。求助求助者义务者义务（1）遵守咨询机构的相关规定。（2）遵守和执行商定好的咨询方案。（3）尊重咨询师遵守时间。咨询师责任咨询师责任（1）遵守职业道德和法律法规。（2）帮助求助者解决心理问题。（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。咨询师权利咨询师权利（1）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。（2）有权选择合适的求助者。（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。咨询师义务咨询

19、师义务（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。（2）遵守咨询机构的相关规定。（3）遵守和执行商定好的咨询方案。（4）尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。心心理理测测试试结结果果量量表表选选择择智力智力（1）名称（2）结果：情绪情绪（1）名称（2）结果人格人格（1）名称（2）结果适应性适应性（1）名称（2）结果心理健康精神性心理健康精神性（1）名称（2）结果咨咨询询员员初初诊诊接接待待初初步步印印象象描描述述外貌外貌仪表仪表情绪情绪注意水平注意水平防御方式防御方式语言表达语言表达理解能力理解能力配合程度配合程度综合印象综合印象咨询须知咨询须知1、您的咨询最好能提前预约

20、，您的预约能够让老师有充分的准备。2、老师是和您一起去面对问题，协助您去试着寻求解决的方法，您应该在老师的辅导下积极主动的解决问题。3、老师对您咨询的过程绝对保密，您可以敞开心扉，畅所欲言，这有利于您解决问题。4、无论您说什么，老师都不会以道德的观念去评判事情的对错，您所做的一切都有您的理由，老师眼中没有坏学生。5、心理咨询不可能一次就有显著效果或者彻底解决问题，它是一个持续过程，要对咨询老师的工作充满信心，这是咨询取得成功的关键。6、为了方便管理和后期的跟踪服务，需要把您的姓名、班级以及咨询的基本情况记录下来，这些内容只用于心理咨询室存档所用，不会给其他单位和个人。7、您应明确咨询的主要内容，并且愿意在老师的帮助下调整自己的心态。如果咨询效果不满意，可提出终止。