建设项目职业卫生“三同时”档案管理制度规范全套表格资料样本模板.pdf

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1、档案编号：建设项目职业卫生建设项目职业卫生“三同时三同时”档案档案目目录录1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表 1-1）2建设项目批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建设项目职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7安全监管部门审核、审查、验收批文8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表表 1-11-1建设项目职业卫生建设项目职业卫生“三同时三同时”审查登记表审查登记

2、表项目名项目名称称：项目类型项目类型：项目投项目投资：资：建设工建设工期期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因存在的主要职业病危害因素素：审查结论：审查结论：预评价审核预评价审核设计审查设计审查（严重危害项目）（严重危害项目）竣工验收竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制：审核（签名） ：编制日期：年月日说明：说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。附件2档案编号：职业卫生管理档案职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目目录录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2职业病防治领导机构及职业卫

3、生管理机构成立文件3职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-1）4职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表 2-2）6职业病防治经费（表 2-3）7职业病防护设施一览表（表 2-4）8职业病防护设施维护和检修记录（表 2-5）9个人防护用品的购买、发放使用记录（表 2-6）10警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表 2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、 操作规程、 劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查

4、和职业病诊断结果等的告知凭证）11职业病危害事故应急救援预案12用人单位职业卫生检查和处理记录（表 2-8）13职业卫生监管意见和落实情况资料（表 2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表表 2-12-1年度职业病防治计划实施检查表年度职业病防治计划实施检查表序号序号日期日期职业病防治计划内职业病防治计划内容容实施情况实施情况实施负责人实施负责人备注备注编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维

5、护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表表 2-22-2职业病危害项目申报基本情况表职业病危害项目申报基本情况表单位名称单位名称联系电话：联系电话：单位注册地址单位注册地址工作场所地址工作场所地址申报类别申报类别初次申报初次申报变更申报变更申报变更原因变更原因企业规模企业规模大大中中 小小微微 行业分类行业分类注册类

6、型注册类型法定代表人法定代表人联系电话联系电话职业卫生管理机构职业卫生管理机构有有无无职业卫生管理职业卫生管理人员数人员数专职专职兼职兼职劳动者总人数劳动者总人数职业病累计人数职业病累计人数接触职业病危害因接触职业病危害因素种类数（个）素种类数（个）接触职业病危害接触职业病危害因素人数（人）因素人数（人）职业职业病危病危害因害因素分素分布情布情况况作业场作业场所名称所名称职业病危害因素名称职业病危害因素名称接触人数接触人数( (可重可重复复) )接触人数接触人数（不不重复）重复）（作业（作业场所场所 1 1）（作业（作业场所场所 2 2）合计合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表表 2-3

7、2-3年度职业病防治经费一览表年度职业病防治经费一览表用途用途工作内容工作内容经费（元经费（元）项目项目负责人负责人备注备注职业卫生管理机构职业卫生管理机构的组织工作经费的组织工作经费生产车间改造生产车间改造生产工艺改进生产工艺改进防护设施建设与维防护设施建设与维护护个人劳动防护用品个人劳动防护用品工作场所职业卫生工作场所职业卫生检测评价检测评价职业病危害因素监职业病危害因素监测设备购买测设备购买职业卫生宣传培训职业卫生宣传培训职工健康监护职工健康监护职业病人诊疗职业病人诊疗警示标识警示标识其他其他合计合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表表 2-42-4 职业病防护设施一览表职业病防护设

8、施一览表防护设施名称防护设施名称型号型号使用车间和岗使用车间和岗位位防护用防护用途途生产及安装单位生产及安装单位验收日期验收日期（年月日（年月日）编制：审核（签字）：编制日期：年月日表表 2-52-5 职业病防护设施检修、维护记录表职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间名称车间负责人车间负责人防护设备名称防护设备名称检修时间检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见验收意见: :负责人（签名）：负责人（签名）：日日期：期：年年月月日日表表 2-62-6年度个人防护用品发放使用记录年度个

9、人防护用品发放使用记录车间名称车间名称接触职业病接触职业病危害因素危害因素个人防护个人防护用品名称用品名称型号型号数量数量领取人领取人领取日领取日期期编制：审核（签字）：编制日期：年月日附附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明表表 2-72-7工作场所警示标识一览表工作场所警示标识一览表序号序号作业区作业区告知项目告知项目配置地点配置地点警示内容警示内容标识数标识数量量责任人责任人编制：审核（签字）：编制日期：年月日表表 2-82-8用人单位职业卫生检查和处理记录表用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间名称车间负责人车间负责人检查地点检查地点检查时间检查时间年月日时分时

10、分检查情况记录：检查情况记录：检查人员（签名）：年月日整改意见整改意见负责人（签名） ：年月日整改落实整改落实情况情况车间负责人（签名） ：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表表 2-92-9 职业卫生监管意见和落实情况记录表职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门上级检查部门检查日期检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议：要求整改的措施及建议：年年月月日日用人单位领导审批意见：用人单位领导审批意见：年

11、年月月日日整改落实情况：整改落实情况：负责人负责人（签名）：（签名）：年年月月日日附件3档案编号：职业卫生宣传培训档案职业卫生宣传培训档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目目录录1用人单位职业卫生培训计划2用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明3劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表 3-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4年度职业卫生培训工作总结表表 3-13-1年度职业卫生宣传培训一览表年度职业卫生宣传培训一览表企业名企业名称称：培训培训类型类型：_培训学时培训学时：参加部参加部门门：培训内培训内

12、容容：组织部组织部门门：授授 课课人人：实施日期实施日期：签到表：签到表：序号序号部门部门姓名（签字）姓名（签字）成绩成绩编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明说明：1 培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2签到名单可附后。附件4档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目目录录1生产工艺流程2职业病危害因素检测点分布示意图3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4接触职业病危害

13、因素汇总表（表 4-2）5职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3）6职业卫生技术服务机构资质证书7职业病危害因素检测评价合同书8职业病危害检测与评价报告书9职业病危害因素检测与评价结果报告表表 4-14-1 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称设备、材料、化学品名称可能产生的职可能产生的职业病危害因素业病危害因素名称名称使用车间和岗使用车间和岗位位生产、供货单生产、供货单位位设备设备材料材料化学品化学品编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明说明：化学品毒性资料及预防策略附后表表 4-24-2接触职业病危害因素汇总

14、表接触职业病危害因素汇总表序号序号岗位岗位职业病危职业病危害因素名害因素名称称危害危害来源来源接触方式接触方式（定点（定点/ /巡巡检）检）接触职业病危接触职业病危害害工程防工程防护设施护设施个体防个体防护用品护用品总人总人数数女工女工数数编制：审核（签名） ：编制日期：年月日表表 4-34-3职业病危害因素日常监测季报汇总表职业病危害因素日常监测季报汇总表车间车间职业病危职业病危害因素名害因素名称称监测周监测周期期监测监测点数点数监测结果监测结果范围范围合格合格率率(%)(%)职业接职业接触限值触限值监测人监测人员员编制：审核（签名） ：编制日期：年月日职业病危害因素检测与评价结果报告职业病

15、危害因素检测与评价结果报告安全生产监督管理局：我单位委托机构 （已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书单位（盖章）年月日附件5档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目目录录1职业健康检查机构资质证书2职业健康检查结果汇总表（表 5-1）3.职

16、业健康检查异常结果登记表（表 5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3、表 5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）6职业病危害事故报告和处理记录（表 5-5）7职业健康监护档案汇总表（表 5-6）表 5-1职业健康检查结果汇总表检查日期检查日期检查机构检查机构体检体检种类种类应检应检人数人数实检实检人数人数检查结果（人数）检查结果（人数）备注备注未见异未见异常常复查复查疑似疑似禁忌症禁忌症其他疾其他疾患患表表 5-25-2职业健康检查异常结果登记表职业健康检查异

17、常结果登记表车间：车间：体检类别：体检类别：体检日体检日期：期：年年月月日日 - -年年月月日日序号序号姓名姓名性性别别年年龄龄岗位岗位接触职业病危害因素接触职业病危害因素可能导致的职业可能导致的职业病病体检结论与处理意见体检结论与处理意见落实落实情况情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日表表 5-35-3职业病患者一览表职业病患者一览表序序号号姓名姓名性性别别出生日期出生日期（年月日）（年月日）接害接害工龄工龄车间、岗位车间、岗位职业病名职业病名诊断机构诊断机构诊断日期诊断日期（年月（年月日）日）处理情况处理情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日表表 5-45-4疑似职业病患者一览表疑似

18、职业病患者一览表姓名姓名性别性别年年龄龄车间、岗位车间、岗位接害接害工龄工龄疑似职业病名疑似职业病名体检机构体检机构体检日期体检日期处理情况处理情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告职业病和疑似职业病人报告_安全生产监督管理局；_卫生局、卫生监督所：我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工人在_进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病_人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人， 我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名

19、单及处理情况单位盖章年月日表表 5-55-5职业病危害事故报告与处理记录表职业病危害事故报告与处理记录表企业名称企业名称法定代表人法定代表人事故报告人事故报告人联系电话联系电话基本情况基本情况: :1 1发生时发生时间：间：年年月月日日时时; ;2 2发生场所（车间名称）：发生场所（车间名称）：岗位及工作内岗位及工作内容容; ;3 3发病情况：接触人数发病情况：接触人数发病人发病人数数; ;送医院治疗人数送医院治疗人数死亡死亡人数人数; ;4 4可能产生职业病的有害因素名可能产生职业病的有害因素名称称：。事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：事故经过简述（事件起因、患

20、者主要临床表现、救援过程和处理情况）：对事故原因和性质的初步认定意见：对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告事件报告情况情况1 1报告时报告时间间年年月月日日时时2 2报告单报告单位位：负责人（签名）：负责人（签名）：日期：日期：年年月月日日表表 5-65-6职业健康监护档案汇总表职业健康监护档案汇总表附件6档案编号：部门部门/ /车间车间档案编号档案编号姓名姓名性性别别建档时间建档时间人员调离情况人员调离情况备注备注调离时间调离时间是否提供是否提供档案复印档案复印件件劳动者劳动者签字签字劳动者个人职业健康监护档案劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目目录录1劳动者个人信息

21、卡（表 6-1）2工作场所职业病危害因素检测结果（表 6-2）3历次职业健康检查结果及处理情况（表 6-3）4历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5其他职业健康监护资料表表 6-16-1劳动者个人信息卡劳动者个人信息卡档案号：档案号：姓名姓名性别性别照照片片籍贯籍贯婚姻婚姻文化程度文化程度嗜好嗜好参加工作参加工作时间时间身份证号身份证号职业史及职业病危害接触史职业史及职业病危害接触史起止时间起止时间工作单位工作单位工工种种接触职业接触职业病危害因病危害因素素防护措施防护措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史既往病史疾病名称疾病名称诊断时间诊断时间诊诊断断医医院院

22、治疗结果治疗结果备注备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病诊断职业病名称职业病名称诊断时间诊断时间诊诊断断医医院院诊断级别诊断级别备注备注年月日年月日年月日表表 6-26-2 工作场所职业病危害因素检测结果工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓劳动者姓名名：档案号：档案号：岗位岗位检测时检测时间间检测机构检测机构职业病危职业病危害因素名害因素名称称职业病危害职业病危害因素检测结因素检测结果果防护措施防护措施备注备注表表 6-36-3历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓劳动者姓名名：档案号：档案号：检查检查日期日期检查种检查种类类检查检查结结论论检查机构检查机构岗位岗位人员处人员处理情况理情况本人本人签字签字现场处理情现场处理情况况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”