特种设备安装改造维修许可申请书-材料样本.doc

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1、TSZS0042003特种设备安装改造维修许可申请书 编号：TS 申请单位： XXXXXXXXXX公司 设备种类： 电 梯 施工类别： 安 装 改造 修 理 申请日期： XXXX年xx月xx日 申请类别： 首 次(换证) 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称xxxxxxxxxxxxxxxxx公司所 在 国中国所在省(市、区)河南省所在市(地)xxxx市所在区(县)xxxx区单位地址xxxxxxxxxxxxxxxxxxx组织机构代码Xxxxx法定代表人Xxxx所在地区代码Xxxxxx邮政编码Xxxxxxx电 话XXXXXXXX传 真XXXXXXXX电子邮箱XXXXXXXX 互联网网

2、址所属行业商业经济类型有限责任公司批准成立机关XXXXXXXXXXXX工商行政管理局营业执照登记机构XXXXXXXXXXXX工商行政管理局统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXXXXX成立日期XXXX年XX月XX日开始工作日期XXXX年XX月XX日固定资产（万元）200注册资金（万元）200管理者代表XXX管理者代表职位副经理质量保证负责人XXX总 人 数40人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人传 真电子邮箱电 话申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可备 注

3、曳引与强制驱动电梯B曳引式驱动乘客电梯V2.5m/s曳引与强制驱动电梯B曳引式驱动载货电梯G5t自动扶梯与自动人行道C自动扶梯H6m自动扶梯与自动人行道C自动人行道L30m申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 总经理 日期： 年 月 日单位主管部门意见本单位不存在主管部门主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理机关意见

4、 负责人： 日期：（专用章） 受理编号：近几年施工数量年份设备类别（类型）级别数量合计（台、公里）产值（万元）数量合计近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参 数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力(MPa)温度()介质申请单位资源占地面积（m2）170m2厂房面积（m2）库房30m2曝光室面积（m2）设计人员数安装改造维修作业人员数30检查人员数3无损检测人员数焊接人员数2电气工程师人员数3机械工程师人员数3其他专业人员数量年产值（万元）各部门人员组成部

5、 门部门负责人部门人员数办公室XXX2技术工程部XXX30质量安全部XXX3营销部XXX3财务部XXX2管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学 历所学专业职 称持证作业类别（方法）级别（项目）总经理XXX本科经济管理管理者代表XXX本科工业设计质保工程师XXX本科机械高级工程师工程技术人员XXX本科机械工程师工程技术人员XXX本科电气工程师工程技术人员XXX本科电气工程师工程技术人员XXX本科机械工程师工程技术人员XXX本科电气助理工程师电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX本科电气电梯机械安装维修电梯机械安

6、装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX大专电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学 历所学专业职 称持证作业类别（

7、方法）级别（项目）电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯机械安装维修工XXX高中电梯机械安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX大专经济管理电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修电

8、梯电气安装维修工XXX本科电梯电气安装维修电梯电气安装维修工XXX高中电梯电气安装维修焊接工XXX本科电气焊接工焊接工XXX高中焊接工质检员XXX高中质检员质检员XXX高中质检员质检员XXX高中质检员主要生设备状况序号设备名称设备能力设备数1电焊机100A22套筒扳手6-24mm23角向磨光机125 mm14环链手拉葫芦3T25环链手拉葫芦5T26常簧钳内、外卡各2只7常用机械工具8套8常用电工工具10套9剥线钳180mm210漏电保护器5MA3套11电锤38mm112电钻19mm113电锤25mm114电钻6-13mm115切割机QG200/380116测电笔80500v117电烙铁50W2

9、18钢绳吊索0.5m、1m、2m、3m各2根19导轨检验尺120大线坠15Kg、30Kg各2个共 页 第10页主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1噪音测试仪30130DB12绝缘测试仪02500M13接地电阻测试仪0.110014千分尺025mm/2550mm各45数字转速表3012000r/min26水平尺1m，600mm22万用表普通/数字各18钳型电流表5150A29游标卡尺200mm210钢直尺1000mm1011卷尺5m312磁力线坠6m413钢直尺300mm214塞尺0100mm115半导体测温计-2050216刀口尺117声级计118限速器校验仪1TSZS004-2003自行校验仪器设备能力序号设备仪器名称校验范123456289101112131415161718192021222324252627TSZS004-2003分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)：日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1特种设备安装改造维修许可申请书152统一社会信用代码复印件13人员证复印件14质量保证手册685社保人员明细复印件1备 注