医疗质量与安全管理十八项核心制度.docx

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1、医疗质量与安全管理核心制度(1)首诊负责制度(2)三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度(4)会诊制度(5)危重患者抢救制度(6)手术分级管理制度(7)术前讨论制度(8)死亡病例讨论制度(9)分级护理制度(10)查对制度(11)病历书写基本规范与管理制度(12)交接班制度(13)医疗技术准入制度(14)临床用血审核制度(15)手术安全核查制度(16)危急值报告制度(17)抗菌药物分级管理制度(18)信息安全管理制度12、临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于应急状态，所有抢救药品和器材有专人负责管理。手术分级管理制度为确保手术质量和患者安全，预防医疗差错，根据医疗技术临床应用管理办法

2、、磔疗 股勾手术分级t理办法翻淀，按照手术风期弱、蜘蹴、难易程度和资源消耗同，结合我院实 际，特制定该分级管理制度。1、手术分级：根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。(4)四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2、手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有医师资格证书和医师执业证书的本院执业医师，经特 别审批的除外。根据手术医师取得相应的卫生专业技术任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关 专业的年限，规定手术医师

3、分级如下：住院医师 低年资住院医师：担任住院医师3年以内。 高年资住院医师：担任住院医师3年以上。主治医师 低年资主治医师：担任主治医师3年以内。 高年资主治医师：担任主治医师3年以上。 副主任医师 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。(4)主任医师，受聘主任医师岗位者。3、各级医师手术权限低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级 手术。低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（4）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可

4、在上级医师指导下，适当开展一些四 级手术。低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完 部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床 试验、研究性手术。（8）对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必 须是已获得相应专项手术的准入资格者。任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术 权限。4、手术审批权限手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况

5、、不同类别手术的审批权限。（1）常规手术： 四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，报医 务处备案。三级手术：由科主任审批，副主任医师及以上医师签发手术通知单。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。一级手术：由科主任审批，低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时, 应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照 急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。（2）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术。特殊手术须组织

6、科内讨论，填写 特殊手术审批单，经科主任签署意见，报医务处审核、分管院领导审批后，由高年资副主 任医师及以上医师签发手术通知单。 被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高 级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等； 各种原因导致毁容或致残的；涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；非计划再次手术的；高风险手术； 邀请外院医师参加手术者的；人体器官移植手术； 虽已广泛用于临床，但在本院属首次开展的手术； 重大的新手术以及临床试验、研究性手术； 国家及省卫计委有其他特殊技术准入要求的。(3)急诊手术：原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救

7、生命的情况下， 在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前 提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时 内完善相应的手术审批手续。(4)外出会诊手术：执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定、融业 囹市 滋的皿行力型谢相 在骸处g案手术妙通钥都序术榷赳1本规定相应手术级别，不得应邀 主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。 手术医师资格分级授权程序1 手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担 上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作

8、能力等情况，填写医师手术权限 调整申请授权表，交本科室主任。2 科主任组织科室考评小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务处。3 医务处组织专家考评小组对其进行综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗技 术应用管理委员会讨论通过。4 医疗技术应用管理委员会主任签批。5 手术医师资格分级授权结果院内公示。6 医务处备案，履行管理、监督、检查职责。6、建立手术分级管理目录和手术医师技术档案，对手术医师资格分级授权进行准入和 动态管理。每两年集中授权1次，对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限 进行动态调整。(1)不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。(2)对违反本规范超权

9、限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任， 由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。（3）当出现下列情况之一者，取消或降低手术操作权限: 达不到操作许可必须条件的； 对手术医生实际完成的手术质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作 标准规定的范围者； 连续两年发生两起以上（或一年内发生两起以上）医源性非计划再次手术或经医 学会鉴定为二级以上医疗事故、三级以上医疗事故主要责任、医疗损害鉴定为六级伤残以上主 要责任的（未经医学会鉴定的以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）；离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。（4）予暂停或降低手术权限处理的，半年以

10、后经医院医疗技术应用管理委员会重新考 核认定合格的，再予授权其相应资质。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同 级别的护理，以保证护理质量，保障患者安全；也使护理人员明确工作重点，合理安排人力，保 证护理工作顺利进行。一、护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。二、分级方法（-）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（二）根据患者自理能力评分，确定自理能力等级。（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（四）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、

11、分级依据（-）符合以下情况之一，可确定为特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者（二）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者。2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。4、自理能力重度依赖的患者。（三）符合以下情况之一，可确定为二级护理：1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（四

12、）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护 理。四、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的 诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。（一）护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化。2、正确实施治疗，给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4、提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，随时监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专

13、科护理，如：口腔护理、压力性损伤护理、 气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措

14、施。5、提供护理相关的健康指导。（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。查对制度为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行 复核、查对的制度。一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（就 诊卡号）。（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”：三查：操作前、操作中、操作后查对。八对：对患者床号、姓名和药物的

15、名称、剂量、时间、用法、浓度、有效期。（三）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一 遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安甑，抢救结束后6小时内据实补记。（四）使用药品前要检查药品标签上的药名、批号、有效期和药品质量、剂量。不符合 要求者不得使用，并报告护士长和药学部，追溯问题药品的来源。（五）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放药时要经过反复核对；静脉 给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（六）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（-）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对

16、”，防止医疗不良事件发生。（二）对手术患者严格执行“六查、十二对”：六查：到病房接患者时查、入手术室时查、麻醉前查、安置体位前查、手术开始前查、 离开手术室前查。十二对：查对科别、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手 术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术器械敷料齐全并灭菌合格。（三）严格落实手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同完 成，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份、诊断、麻醉方法、手 术方式和手术部位等内容进行核查工作，确保手术患者、手术部位、手术方式正确。（四）严格落实手术物品清点制度，巡回护士与器械护士

17、在手术开始前、关闭体腔前后、缝 合皮肤后与手术医师共同查对所有器械、敷料及缝针等，数目准确无误并签字。（五）由手术医师、麻醉医师和巡回护士确认手术方式、手术部位后安置合适的手术体位。（六）术中用药、输血应由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由 手术室护士与麻醉医师共同核查。（七）规范手术标本的保存、登记、送检等流程，双方严格交接查对并签字，严防标本 差错。三、药房四查十对：（一）查处方：对科别、姓名、年龄；（二）查药品：对药名、规格、剂量、 数量；（三）查配伍禁忌：对药品性状与有效期、用法用量；（四）查用药合理性：对临床诊 断。四、输血科（一）接受配血标本时，要双方逐项核对

18、受血者血样与输血申请单。（二）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己重新 复核。（三）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配 合试验结果、采血日期、血液质量。准确无误后双方共同签字。五、检验科（-）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对姓名、科别、病房。六、医学影像科（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、

19、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。七、病理科（-）收集标本时，查对姓名、性别、科别、联号、标本、固定液。（二）制片时 查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。首诊负责制度1、指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊 前，负责该患者全程诊疗管理的制度。科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。2、门、急诊、病房实行首诊负责制度。病人在医院门、急诊挂号（不管是否接受 过预检分诊台分诊），到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，按规 范书写门、

20、急诊病历，进行诊疗工作。3、首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应在门诊病历 上书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人 或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观 察室，由急诊科负责组织会诊。被邀请会诊人员应随请随到，通力合作，进行诊疗。4、首诊医师认为病人病情危重需转科治疗时，应负责联系有关科室，转科前应进 行必要的处置，对转科及转送到医技科室检查途中可能发生危险的病人，呼请轮椅或推 车护送，并派医护人员护送，以防发生意外，并向接收科室交代有关事宜。5、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科

21、主任或二值班会诊后 再作决定。对于危重症病人转院要报医务处或总值班，并向病人讲清转院原因，注意途 中安全。6、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退 号，都视作推诿病人、按违反规定处理。发生不良后果的按规定予以行政、经济处罚， 情况严重的将追究法律责任。（四）发报告时，查对姓名、性别、科别。八、理疗科及针灸科（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、消毒供应室（-）准备器械包时，查

22、对物品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜、ECT、PET/CT等）（-）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对姓名、科别、病房。十一、营养科发放特殊治疗饮食时，应查对：（一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者科别、床号、姓名及饮食种类。（二）发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（三）开饭时，在患者床前再次核对。十二、其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。病历书写基本规范与管理制度（一）

23、病历书写的一般要求：1、 病历书写要认真执行江苏省病历书写规范（2015版）的规定，应当客观、真 实、准确、及时、完整，并由相应医务人员签名。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，力求文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。 在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横 线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语飞4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。疾病诊断、手术、各种 诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病

24、分类（ICDTO、ICD-9-CM-3）的规范要求。5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国 法定计量单位，如米（川）、厘米（cm）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫 克（mg）等书写。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清 楚填写姓名、性别、住院号及日期。8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、输血、

25、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患 者不具备完全民事行为能力时、应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其 近亲 属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗 措施不宜向患 者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。（二）门诊病历书写要求1、门诊病人一律建立门诊病历，患者

26、保管。2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔书写。3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草， 重要字段不得有涂改。4、医师签字要签全名。5、初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历，不可漏项；有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置；有医师签名。6、复诊病历书写要求：有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（简明 扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的 复查；有处置、复诊时间；有医师签名。7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。9、开具诊断证

27、明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断， 跨科开药要有相应的疾病诊断。（三）急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病 历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。（四）住院病历书写要求：1、书写时间和审阅要求：（1）新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时

28、内完成住院病历（或表格 病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按江 苏省病历书写规范（2015版）的规定。（2）对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记 录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内 完。 入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主 诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时 入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 急症和

29、危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前 提下，尽快完成住院病历。6 实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由 本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医 师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实 性必须由患者或家属签字确认。 住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有 关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医 师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。0 医师变更时，

30、由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成 接班记录。 患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24 小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转 院转科规定。2、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别 由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。3、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时 间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格 式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发

31、言医师的分 析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意 见。4、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使 用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。5、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决 定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。6、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的三、四级以上手术应书 写术前讨论，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参 加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急

32、诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称 以上 医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。7、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有手术医师的签名。8、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成 死亡讨论和死亡讨论记录。9、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。（五）医患沟通和知情同意书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术操作、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患 者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患沟通时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署 该种医患沟通的目的、内

33、容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行详细的沟通。3、各种知情同意书中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托 人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但 患者必须用手指在其名字处按红色印记（旁边注明具体某个手指）。5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患沟通和 知情同意书。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合 同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单

34、的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住 院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞 形态学具有特异性者除外。7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签 字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔

35、签字。（七）病历质量控制及管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级病历质量监控体系：（1） 一级质控为床位医师自我质控达100%；（2）二级质控为院部任命的科质控员质控，查运行病历中有无18个重度缺陷；（3）三级质控为科主任质控，抽查管床医师每人每月至少10份病历；（4）四级质控为医务处、病案室、门诊部等职能科室，负责对运行病历、归档病案、门 急诊病历每月进行抽查落实质量评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容， 进行量化管理。2、贯彻执行医疗机构病历管理规定及江苏省病历书写规范（2015版）的各项要 求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写规范及技能的培训

36、。3、外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将医疗文 件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关 科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在3天内归档；死亡病历在7个工作日内归档。5、加强病历安全保管，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、障匿、损毁、抢夺、窃取、非法 借阅病历。防止病历丢失。6、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。具体各相关要求参照病历 质量评定奖惩暂行规定的通知医师值班交接班制度1、医师值班实行24小时三级医师负责制。一线班由取得执业资格的住院医师或以上职称医 师担

37、任，二线班由取得主治医师或以上职称医师担任，三线班由取得高级职称医师担任。2、当日值班医师应提前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班后应巡视病室。3、值班医师如未能按时到岗，上一班值班医师不得离开岗位，应迅速报告科主任或院总 值班安排处理。4、一线医师值班期间必须在岗在位。因工作需要必须暂离岗位时，要向科室相关人员说 明去向、保持通讯畅通，并明确替代人员。5、二线医师值班期间必须在岗在位。因工作需要必须暂离岗位时，要向科室相关人员说 明去向、保持通讯畅通。特殊情况需离开医院必须向科主任、医务处（总值班）报告。6、三线、备班医师保持通讯畅通，并能在接到通知后按规定时间到岗。7、一、二线值班

38、医师值班期间必须在院，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理 人员邀请时应立即前往视诊，严禁不看病人下达口头医嘱。遇多处多名病人需人员处理时， 应先按病情紧急情况处理并向科主任汇报，如有事短暂离开时，必须说明去向。8、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时 做好医疗文书的记录。在诊疗活动中遇有在自己职称和能力范围内不能解决的问题时，应及时 落实逐级请示汇报制度；遇有需要行政协调解决的问题时，应及时报告医院总值班（南65151、北 68120）、医务处（南 3028、北 8006）。9、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上

39、，将 24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清 楚，危重、特殊病人应落实床前交接班。10、值班医师不得“一人双岗”，如既值班又坐门诊或参加手术等（急诊手术除外）如病 房有急诊处理情况时，应通知当日二线备班人员到场临时替值班。11、实习医师不得单独值班，有执业医师资质的进修医师、规培期医师、临床研究生须由 科室考核批准，方可参加一线值班。12、药学部、检验科、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急诊 值班，努力完成在班时间内所有工作，开诊项目应符合临床需要，以保证临床工作顺利进行。医疗技术准入制度(-)管理制度1、为加强医疗技术临床应用管

40、理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗 技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法和原卫生部医疗技术临床应用 管理办法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规和规章，结合 我院实际，制定医院医疗技术准入和临床应用管理制度。2、本制度所称医疗技术，是指本院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出 判 断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、 治疗措施。3、各科室开展医疗技术临床应用必须遵守本制度。4、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。5、开展医疗技术临床应用必须与我院功能任

41、务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相 应的设备、设施和质量控制体系，并遵守医疗技术管理规范。不得在临床应用卫生主管部门废除 或者禁止使用的医疗技术。6、医疗技术实行分类、分级管理。由医疗技术应用管理委员会进行管理，办公室设置在 医务处，具体负责日常管理工作。7、医疗技术分为三类：5 禁止类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门实施负面清单管理、 禁止应用于临床的医疗技术。包括临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题； 该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。2 限制类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫 生行政部门需要重点加强管理的医疗

42、技术。3 非限制类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用 中能确保其安全性、有效性的技术。(二)医疗技术的管理要求1、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。安 全性、有效性不确切的医疗技术，不得开展临床应用。2、医疗技术的管理主要涉及医疗技术的准入、授权、动态管理等。相关医疗技术首先 应取得准入资格，并经医务处授权后方可实施。3、对限制类技术实施准入、备案管理。各专科拟开展限制类技术临床应用的，应当按 照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，评估结果报医院医疗技术临床应用管理委员 会和医学伦理委员会进行审查，符合条件的可以开展临床应用

43、，并于开展首例临床应用之日起15 个工作日内，向盐城市卫生健康委备案。备案材料应当包括以下内容：（1）开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料；（2）本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料；（3）技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。4、建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。5、科室应当依据本科室实际，确定本科

44、室高风险诊疗技术目录（含手术），制定每项高 风险诊疗技术操作常规、相关风险防范措施以及各类风险的处置预案，并对高风险诊疗技术临床 应用情况进行严格监管。6、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临 床应用：I 该医疗技术被国家卫生健康委列为“禁止类技术”；a 从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变 化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果；3 该医疗技术在本机构应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题，或 者发生与技术相关的严重不良后果；4 发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或

45、者伦理缺陷。出现第（2） （3）项情形，属于限制类技术的，立即将有关情况向盐城市卫生健康委报 告。出现第（4）项情形的，立即将有关情况向盐城市卫生健康委和江苏省卫生健康委报告。7、 按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐 例报送限制类技术开展情况数据信息。8、医疗技术准入实行授权管理制度。各科室开展的医疗技术目录（包括手术分级目录、限 制类技术目录、高风险诊疗技术目录）须通过医院医疗技术临床应用管理委员会、医学伦 理委 员会审定。拟开展新技术新项目的按照医院新技术和新项目准入制度开展立项、论证、风 险评估、审批、追踪、评价等管理程序。对具有不同专业技术任职资格

46、的医师开展不同级别的医疗技术进行限定，并对其专业能 力进行审核后授予相应的技术权限。9、医务人员医疗技术准入审批流程：（1）限制类技术：个人申请一科室技术管理小组考核一科主任审签一医院专家考评小组审核一医疗技术 临床应用管理委员会审核授权一报盐城市卫生健康委备案（2）非限制类技术：个人申请一科室技术管理小组考核一科主任审签一医院专家考评小组审核一医疗技术 临床应用管理委员会审核授权10、医务人员在医疗技术临床应用过程中，一经发现有违反执业医师法医疗机构管 理条例、医疗事故处理条例等法律法规行为的，医疗技术临床应用管理委员会可视情节给予 相应处罚。 未经本院批准，医务人员超范围或擅自开展临床应用

47、医疗技术但尚未对患者造成 不良后果的，发现一次，扣责任人2000元，科室主任1000元；暂停责任人手术13个月； 扣除当事科室当月综合目标考核相应分值；责任人个人年度考核不合格；科室年度质量安全奖实 行一票否决。0 未经本院批准，医务人员超范围或擅自开展临床应用医疗技术并给患者造成不良 后果的，参照关于修定医疗纠纷责任追究制度的通知（试行）2015） 28号兑现惩处。0 尚未取得执业资格或未在本院注册的医务人员，无上级医师带领下擅自开展临床 应用医疗技术的，除按上述（1） （2）款处理外，将移交司法部门追究其刑事责任。三级医师查房制度1、医院建有三级医师治疗体系，实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。 三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。参加查 房人员应严肃认真，查房期间不接手机，不得处理与医疗无关的事务。与病人沟通的同时要注意 保护性医疗制度，不得随意泄漏医疗专业上的