高处作业票.docx

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XXXX化工高处作业票作业等级：（）级编号:作业单位XXXX申请人张三作业地点作业高度作业内容危害有害 因素辨识作业时间年 月日时分至年 月日时分序号主要平安措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合工作要求。3作业人员佩戴平安带、平安帽。4作业人员携带有工具袋，作业下方设警戒标志。5遇有6级以上强风、浓雾等恶劣气候，不得进行高处作业。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合平安规程。7垂直分层作业中间有隔离设施。8梯子或绳梯符合平安规程规定。9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。10夜间高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具。其他补充平安措施：作业人意见：签名：作业负责人意见：签名：监护人意见：签名：车间负责人意见：签名：安环部门意见：签名：公司级领导审批意见：签名：备注：高处作业票一式三联，第一联由监护人持有，第二联由作业人持有， 第三联由单位留存。需要延期的，作业单位（部门）必须在作业许可证到期前4 小时提出延期申请。