XX县加强医疗保障经办管理服务体系建设.docx

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1、XX县加强医疗保障经办管理服务体系建设工作方案为全面提升我县医疗保险经办管理和服务能力，深入推进 医保领域“放管服”改革，和“一件事一次办“改革，优化营商 环境，全面推进医保服务下沉，构建城乡一体化的医保服务新格 局，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。现就加强医疗 保障经办管理服务体系建设制定本方案。一、指导思想全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五 中、六中全会精神，坚持以人民健康为中心，深化医保领域“放 管服”改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设， 打造高效便民的医保服务体系，实现群众办事报销简简单单， 两定机构结算明明白白，医保基金支付清清楚楚，持续提升人 民群

2、众的获得感、幸福感、平安感。二、工作目标加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医 保服务事项“最多跑一次”改革，切实提高医保经办服务水平。 加强县、乡镇场、村（社区）“三位一体”医保经办体系建设, 全面推进医保经办服务下沉，建设医疗保障基层服务示范点， 打造高效便民的医保服务体系，扎实推进医保经办“15分钟服 务圈”建设，实现服务群众“零距离”。三、工作重点（一）推进三级医保经办管理服务体系标准化建设。加快 构建全县统一的医保经办管理服务体系，实现县、乡镇场、村 （社区）全覆盖，做到有机构、有名称、有办事窗口、有专职 工作人员、有管理制度、有办事流程。在乡镇场社会事务服务 中心加挂“

3、乡镇医疗保障经办服务中心”牌子，在村（社区） 综合服务中心加挂“村（社区）医疗保障经办服务站”牌子， 并将医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设。1 .加强县级医保经办服务机构建设。县级医保经办机构要 推进医保公共服务标准化、规范化建设，提升医保经办形象， 按照医疗保障经办大厅设置与服务规范，充分利用现有条件 优势，科学设置内设机构，合理安排窗口岗位，明确各类人员 岗位职责。落实重点和高风险岗位人员定期轮岗，并严格执行 “一事双岗双审”制度，业务经办严格落实初审、复审的岗位 制约机制。加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励 约束机制。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，提高服 务适老

4、化程度。开通窗口、网络、 、移动终端4种服务渠 道，推行文明服务，提高服务效率。共产党员在工作期间应佩 戴党徽主动亮明身份，设立“党员示范岗”，发挥先锋示范作用。 建立便民服务窗口，着力塑造高效、廉洁的政府形象，营造良 好的经济社会开展环境。每月评选“服务之星”、“微笑之星”, 形成奖励机制，推行精细化管理、规范化治理，发挥好示范引 领作用，推动医保经办服务更加统一、高效、优质、便捷。2 .完善乡镇场医保经办服务体系。依托乡镇场社会事务综 合服务机构，发挥乡镇场作为服务城乡居民的区域中心作用。 乡镇场明确一名班子成员分管医保工作，乡镇场社会事务综合 服务中心明确一名专职副主任分管医保经办服务工

5、作，乡安排 2名以上医保专干（XX场可安排1名），建制镇安排3名以上医 保专干。在乡镇场政务服务综合大厅设置医保服务窗口，安排 2名以上窗口专职工作人员承当医保经办服务工作。3 健全村（社区）医保经办服务体系。各村（社区）在村 级综合服务场所设立村级医保经办服务窗口，明确村（社区） 书记为本村（社区）医保工作第一责任人，在村（社区）固补 干部中安排一名医保专干，承当本村医保经办服务工作。（二）推进统一基层医保经办服务事项。大力推动医保经 办业务服务下沉，在现有经办服务基础上，扩大乡镇场、村（社 区）经办服务业务范围，统一经办服务事项，方便城乡居民办 事。将参保登记缴费、新生儿参保、信息查询、信

6、息变更、异 地就医转诊备案、医疗救助受理及初审调查等医保业务统一下 放到乡镇场办理；试点推行参保群众医疗费用零星（手工）报 销村收集、乡初审、县复核，开通乡村报账资料代办窗口，做 到群众医保业务办理不出乡（村）。（三）推进基层医保经办服务能力建设。推进医疗保障基 层服务示范点建设，全县统一服务标准和窗口标识。完善基础 设施设备，乡镇场、村（社区）医保经办服务窗口要有专用电 脑用于医保经办服务，配备政策业务咨询 ，并向社会公开。 加快推进医保信息平台在乡村落地应用，并与政务服务平台互 联互通。乡镇场要加强医保经办服务工作人员管理。乡镇场、 村（社区）医保经办业务工作接受县医保部门的管理监督和指

7、导。县医保局要通过培训、跟班学习、现场指导等多种方式， 加强医保经办服务人员政策业务培训，确保经办服务人员熟练 掌握医保政策、法律法规、待遇标准、经办流程，努力提高经 办服务人员服务意识、政策水平、业务能力，不断提升经办服 务工作效能。加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评 价和群众满意度调查，落实好“好差评”制度，为群众提供更 好办事环境和办事体验。（四）推进医保服务标准化规范化建设。根据医疗保障 经办政务服务事项操作规范要求，制定全县统一的医保经办 工作制度、经办流程、办事规那么。推行医保经办服务事项清单 管理，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办 理时限、办理环节、服务标

8、准“六统一”。按照服务质量最优、 所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求， 坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和申办材料。 打造医保经办服务示范窗口，全面落实落实首问负责制度、一 次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度、 责任追究制度、延时服务制度、帮办代办制度等服务制度，实 行一表申请、一窗办成，切实解决群众办事申请材料繁、手续 杂等问题。推动医保服务“最多跑一次”改革，县级经办机构 推行医保经办服务窗口”综合柜员制”，实现服务前台一窗受理， 后台分办联办。乡镇场医保经办服务窗口进驻乡镇场政务服务 综合大厅，没有乡镇场政务服务综合大厅的，建立专门的医保

9、 经办服务窗口。村（社区）医保经办服务窗口、定点村卫生室 进驻村（社区）服务中心。各服务大厅或中心必须设立专门的 医保宣传服务专栏，进行医保政策宣传和公示。要畅通举报信 访渠道，各级医保经办构在网络、医保大厅公布医保经办服务 咨询 和受理举报监督 ，设置意见簿或征求意见箱，群 众的意见做到有痕迹、有着落、有回复。（五）推进医疗救助端口前移。扎实推进医疗救助便捷化、 精准化服务，确保困难群众医疗救助落到实处。将医疗救助申 请受理、调查核实、基础资料初审和宣传公示等工作交给乡镇 （场）负责。负责接收救助对象的医疗救助申请，完成入户调 查和基础资料初审，医疗救助相关资料录入系统，并将救助结 果在固定

10、公示栏进行公示，接受社会监督。充分利用大数据， 开展主动发现服务，将困难群众对象及费用较大参保人信息， 列为重点探访服务对象并登记在册。根据其身份属性进行相关 政策指引，引导符合救助条件的患者及时申请医疗救助。发挥 村（社区）直接面对群众的密切关系，协助乡镇场主动代收医 疗救助申请资料，对于行动不便的救助对象，由村（社区）主 动上门收取资料，做好主动服务“暖心事”，确保困难群众医疗 救助权益。（六）推进基层医药机构医保服务行为监管权下放。乡镇 人民政府、场管委负责辖区内乡镇场卫生院、协议零售药店、 村（社区）卫生室医保行为日常监管工作。负责协查乡镇卫生 院的挂床住院、冒名顶替、虚计费用、超标收

11、费等违规行为， 协议零售药店的刷卡套现、串换药品等违规行为，村级卫生室 的冒名顶替、虚计费用等违规行为。发现违规问题和线索及时 上报县医保基金稽核中心进行核查处理。乡镇卫生院负责辖区 内村卫生室医保定点初审验收工作，验收合格的统一上报县医 保局备案批准后开通医保服务。由各乡镇卫生院与村（社区） 卫生室签订好考核管理协议，将管理措施、均次费用、服务质 量、结算方式、考核方法、奖惩机制、参保居民满意度等落实 到医疗服务协议中，并按协议进行日常监管和年终考核。（七）推进参保人员基层医疗机构门诊待遇落实。居民医 保门诊慢特病申报初审由辖区内乡镇卫生院负责，待遇享受按 属地管理原那么落实。高血压、糖尿病

12、门诊（两病门诊）、普 通门诊下放至乡镇卫生院、定点村卫生室就医和即时结算报销。 各乡镇卫生院要进一步健全家庭医生制度，将高血压、糖尿病 等慢性病的规范管理纳入家庭医生签约服务范围，要将所有健 康规范化管理的高血压、糖尿病参保人群做好“两病”门诊登 记工作，规范“两病”患者门诊用药，做好城乡居民高血压糖 尿病门诊用药保障。切实加强城乡居民医保门诊规范管理，乡 镇卫生院要明确专人具体负责村卫生室医保门诊管理工作。县 医保部门、县卫健部门要加强目标考核，将乡镇卫生院、村卫 生室门诊管理纳入综合考核范围，考核结果与医保基金支付、 公共卫生经费挂钩，确保基金合理使用，提高医保基金保障绩 效。（八）推进D

13、IP付费方式改革全覆盖。落实湖南省DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划实施方案，按照统筹地区、医疗机 构、病种、基金四个全覆盖要求，推进DIP付费方式全覆盖工 作。在前期县内二级医院实施DIP实际付费的基础上，在7月 1日前将8家一级医院纳入DIP付费方式范围，年底前实现所 有符合条件的定点医疗机构、病种、医保基金全覆盖。各医疗 机构要健全组织，强化领导，完善制度建设，建立机制及配套 设施，强化科室协调，开展DIP基础知识的普及培训以及DIP 编码、病案管理、病案首页质量管理等业务培训。严格按要求 规范临床病历信息、医保收费信息，完善医院管理系统，做好 与DIP管理结算系统的对接，确保DT

14、P付费改革全覆盖工作顺 利推进，实现医保基金收支平衡，提升群众医保获得感。四、工作要求（一）强化组织领导。各乡镇场、相关部门要站在讲政治 的高度，坚持以人民为中心，将医保经办管理服务体系建设纳 入主要议事日程，切实加强组织领导，结合自身工作实际，明 确工作目标，采取有力措施，推开工作落实。落实人员保障， 各乡镇场要配备医保业务经办专职工作人员，乡不少于2人， 建制镇不少于3人。落实经费保障，县财政统一按乡每年1万 元、镇每年2万元（其中塘渡口镇每年3万元）的标准预算各乡 镇专项医保经办经费。（二）强化监督管理。县政府将医保经办管理服务体系建 设纳入对乡镇场绩效考核管理和为民办实事考核内容。县政

15、府 督查室要加大督查考核力度，对县乡村医保经办管理服务体系 建设定期进行考核督查，重点检查医保经办服务中是否有不作 为、慢作为、乱作为、假作为等形式主义、官僚主义问题；是 否存在业务不精、推诿扯皮、态度生硬、服务不优、慵懒散拖 等问题；是否有落实首问责任制、一次性告知制、限时办结制 等有关规定不力，让参保企业、参保群众和定点医药机构多头 跑、重复跑等问题。对医保经办管理服务体系建设工作不力， 影响工作大局的，将予以追责问责。县医保局要定期对医保经 办业务开展绩效评价，从政策宣传、程序规范、群众满意度等 方面进行考核和评估。推进医保经办队伍专业化、规范化，全 面提升医保经办服务水平，为乡镇场、村（社区）承接下放业务 提供必要的工作条件和业务指导。（三）强化宣传引导。各乡镇场、相关部门要加大宣传力 度，积极引导群众就近办理医保业务。及时总结评估医保领域 便民服务有效做法，倡导简化手续、提高效率，便利参保群众 享受医保服务，打造医保服务品牌，积极回应社会关切，广泛 凝聚社会共识，共同营造医保领域便民服务良好气氛和优良环 境。