机械通气期间的床旁呼吸功能监测-万晓红.pdf

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1、机械通气期间的床旁呼吸功能监测机械通气期间的床旁呼吸功能监测昆明医科大学第二附属医院重症医学科万晓红昆明医科大学第二附属医院重症医学科万晓红目的及意义目的及意义 对患者的呼吸功能状态做出评价对患者的呼吸功能状态做出评价 指导机械通气的实施指导机械通气的实施 指导呼吸机的使用和撤离指导呼吸机的使用和撤离 指导通气模式的选择指导通气模式的选择 评价机械通气对肺功能的影响评价机械通气对肺功能的影响 评价呼吸治疗的效果评价呼吸治疗的效果监测内容监测内容 一般性观察一般性观察 通气功能监测通气功能监测 换气功能监测换气功能监测 呼吸肌功能监测呼吸肌功能监测 呼吸力学监测呼吸力学监测 呼吸中枢兴奋性监测呼

2、吸中枢兴奋性监测一般性观察一般性观察 包括面色、表情、循环指标，呼吸的幅度、节律、胸腹式呼吸活动的观察包括面色、表情、循环指标，呼吸的幅度、节律、胸腹式呼吸活动的观察 简单方便，直观、综合性强，有时比其他呼吸功能监测更为可靠、实用简单方便，直观、综合性强，有时比其他呼吸功能监测更为可靠、实用通气功能监测通气功能监测通气功能监测通气功能监测通气功能监测通气功能监测-潮气量潮气量 潮气量（潮气量（tidal volume,VT)指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。机械通气时即指患者每次呼吸所吸入的气体量。指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。机械通气时即指患者每次呼吸所吸入的气体量。自主呼吸时，

3、自主呼吸时，VT约约25%来自胸式呼吸，来自胸式呼吸，75%来自腹式呼吸。正常值为来自腹式呼吸。正常值为8-12ml/kg。通气功能监测通气功能监测-潮气量潮气量 VT监测分为吸气潮气量和呼气潮气量监测分为吸气潮气量和呼气潮气量,多数呼吸机可直接监测多数呼吸机可直接监测,也可通过呼吸功能监测仪进行监测。也可通过呼吸功能监测仪进行监测。吸气潮气量与呼气潮气量的差异可反映呼吸机及吸气潮气量与呼气潮气量的差异可反映呼吸机及气管插管是否漏气气管插管是否漏气.通气功能监测通气功能监测-呼吸频率呼吸频率 Respiratory rate,RR，即每分钟的呼吸次数，即每分钟的呼吸次数 是呼吸功能监测是呼吸功

4、能监测最简单最简单和和基本基本的监测项目的监测项目 反应患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性反应患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性 呼吸机可直接监测呼吸机可直接监测,也可通过监护仪（阻抗法）、呼吸功能监测仪进行监测。也可通过监护仪（阻抗法）、呼吸功能监测仪进行监测。通气功能监测通气功能监测-呼吸频率呼吸频率 正常值为正常值为12-20次次/分。分。女性较男性稍快女性较男性稍快23次。评价呼吸频率要视年龄而定。次。评价呼吸频率要视年龄而定。通气功能监测通气功能监测-呼吸频率呼吸频率 成人成人RR6次次/分或分或35次次/分均提示呼吸功能障碍分均提示呼吸功能障碍 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是

5、早期最重要的独立预测指标通气功能监测通气功能监测-分钟通气量分钟通气量 即患者每分钟呼出或吸入的气量，为即患者每分钟呼出或吸入的气量，为VT与与RR的乘积的乘积 正常值为正常值为6-8L/min 呼吸机可直接监测呼吸机可直接监测,也可通过床边呼吸功能监测仪也可通过床边呼吸功能监测仪进行监测进行监测 是肺通气功能测定最常用的指标之一是肺通气功能测定最常用的指标之一 指导呼吸机调整指导呼吸机调整通气功能监测通气功能监测-PaCO2 通过动脉血气分析测定通过动脉血气分析测定 正常值正常值35-45mmHg 反应患者通气功能状反应患者通气功能状态，评价和指导机械通气模式的选择和调整态，评价和指导机械通

6、气模式的选择和调整通气功能监测通气功能监测-PETCO2 PetCO2与与PaCO2之间有很好的相关性之间有很好的相关性 由于由于PetCO2监测能迅速指示来监测能迅速指示来自于肺泡的气流，至今仍是全身麻醉、机械通气或其它各类气管插管准确性的快速反应指标。自于肺泡的气流，至今仍是全身麻醉、机械通气或其它各类气管插管准确性的快速反应指标。PETCO2的检测方法的检测方法 红外线法红外线法 红外光通过检测气样时，其吸收率与二氧化碳浓度相关红外光通过检测气样时，其吸收率与二氧化碳浓度相关 根据传感器在气流中的位置不同分为旁流型和主流型两类根据传感器在气流中的位置不同分为旁流型和主流型两类 主流型：传

7、感器直接连接于气管导管与主流型：传感器直接连接于气管导管与Y管连接处管连接处 旁流型：传感器位于主机内，通过采样管将气体样本送入红外感受器中旁流型：传感器位于主机内，通过采样管将气体样本送入红外感受器中 其他：质谱仪法、罗曼光谱法、光声光谱法、二氧化其他：质谱仪法、罗曼光谱法、光声光谱法、二氧化碳化学电极法等碳化学电极法等通气功能监测通气功能监测-PETCO2 无创、简单、反应快、可连续测定，是肺通气功能监测的又一大进步无创、简单、反应快、可连续测定，是肺通气功能监测的又一大进步 可反映肺通气功能状态和监测可反映肺通气功能状态和监测CO2的产生量的产生量 体内二氧化碳产量（体内二氧化碳产量（V

8、CO2）和肺通气量（）和肺通气量（VA）决定肺泡内二氧化碳分压（）决定肺泡内二氧化碳分压（PETCO2）即）即PETCO2=VCO20.863/VA,0.863是气体容量转换成压力的常数是气体容量转换成压力的常数通气功能监测通气功能监测-PETCO2 了解患者呼吸节律和呼吸形式的变化情况了解患者呼吸节律和呼吸形式的变化情况 可反映患者循环功能、肺血流情况、确定气管导管位置、人工气道状态可反映患者循环功能、肺血流情况、确定气管导管位置、人工气道状态 及时发现呼吸机故障及时发现呼吸机故障 指导呼吸机参数的调整和撤机指导呼吸机参数的调整和撤机 了解肺泡无效腔量了解肺泡无效腔量PETCO2的正常波形的

9、正常波形 正常的正常的CO 2波形一般可分四相四段：（波形一般可分四相四段：（1）相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始）相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。PETCO2的正常波形的正常波形 正常的正常的CO 2波形一般可分四相四段：（波形一般可分四相四段：（2）相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔）相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气。的混合气。PETCO2的正常波形的正常波形（3）相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台（亦称峰相），为混合肺泡气，平台终点为）相：二氧化碳曲线是水平或微向

10、上倾斜，称呼气平台（亦称峰相），为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为呼气末气流，为PETCO2值。值。PETCO2的正常波形的正常波形（4）相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。）相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。PETCO2的正常波形的正常波形P.Q.R为呼气相为呼气相R.S.T为吸气相为吸气相相和相之间的夹相和相之间的夹角称角称a角，可间接反映角，可间接反映V/Q，当，当a角增大时，斜率缩小，说明无效腔量增加角增大时，斜率缩小，说明无效腔量增加PETCO2的监测的监测PETCO2常见异常波形常见异常波形 基线升高但波形正常基线升

11、高但波形正常 常见于常见于CO2重复吸入重复吸入PETCO2常见异常波形常见异常波形 呼气支逐渐延长、斜率缩小，随着呼气时间逐渐延长，吸气可在呼气完成前开始，呼气支逐渐延长、斜率缩小，随着呼气时间逐渐延长，吸气可在呼气完成前开始，PETCO2降低降低 见于呼出气流受阻见于呼出气流受阻 对判断阻塞性肺疾病和估计通气功能有特殊意义对判断阻塞性肺疾病和估计通气功能有特殊意义PETCO2常见异常波形常见异常波形 PETCO2降低和呼气平台正常降低和呼气平台正常 常见于过度通气或无效腔通气增加常见于过度通气或无效腔通气增加 通过比较通过比较PETCO2和和PaCO2可进行鉴别，如可进行鉴别，如PaCO2

12、降低，提示过度通气降低，提示过度通气PETCO2常见异常波形常见异常波形 PETCO2升高和呼气平台正常升高和呼气平台正常 常见于通气不足或常见于通气不足或CO2产量增加产量增加PETCO2常见异常波形常见异常波形 呼气平台沟裂呼气平台沟裂 提示自主呼吸恢复，肌松药作用即将消失提示自主呼吸恢复，肌松药作用即将消失 沟裂的深度与宽度和自主呼吸的沟裂的深度与宽度和自主呼吸的VT大小成正比，可用来估计呼吸与通气功能的恢复程度大小成正比，可用来估计呼吸与通气功能的恢复程度PETCO2常见异常波形常见异常波形 驼峰样驼峰样CO2曲线曲线 呼气平台呈驼峰样，由两侧肺呼出气流率不同所致呼气平台呈驼峰样，由两

13、侧肺呼出气流率不同所致 见于患者侧卧位和导管插入一侧主支气管见于患者侧卧位和导管插入一侧主支气管PETCO2常见异常波形常见异常波形 心源性震荡样心源性震荡样CO2曲线曲线 吸气下降支出现锯齿样波形吸气下降支出现锯齿样波形 由心脏、胸腔大血管收缩和舒张对肺的拍击作用造成由心脏、胸腔大血管收缩和舒张对肺的拍击作用造成 震荡频率与心率一致震荡频率与心率一致 胸腔负压、胸腔负压、RR过慢、过慢、VT过低、过低、I:E短、肌肉松弛等与之有关短、肌肉松弛等与之有关PETCO2常见异常波形常见异常波形 下降支坡度变大、斜率增大下降支坡度变大、斜率增大 提示吸气流速减慢提示吸气流速减慢 见于限制性通气功能障

14、碍或吸气单向活瓣关闭不全见于限制性通气功能障碍或吸气单向活瓣关闭不全PETCO2常见异常波形常见异常波形 冰山样冰山样CO2曲线曲线 见于自主呼吸恢复初期见于自主呼吸恢复初期 无峰相，频率慢，无峰相，频率慢，PETCO2可正常或增高，提示肌松药作用消失可正常或增高，提示肌松药作用消失常见常见PETCO2升高波形升高波形 1.RR和峰相正常，和峰相正常，分钟通气量低，产分钟通气量低，产CO2增多增多 2.RR过缓，峰相长过缓，峰相长,见于颅内高压、镇静见于颅内高压、镇静/镇痛药呼吸抑制镇痛药呼吸抑制。RR及分通量都低及分通量都低常见常见PETCO2升高波形升高波形 3.RR过速，峰相短。过速，峰

15、相短。呼吸浅快、机械通气时呼吸浅快、机械通气时 VT不足不足 4.呼吸快速，呼吸快速，VT极低，多数峰相不正常极低，多数峰相不正常,只在按压胸廓或一次用只在按压胸廓或一次用力呼气才可见到真实的力呼气才可见到真实的CO2值值常见常见PETCO2降低波形降低波形 1.RR和峰相正常，见于和峰相正常，见于机械通气时机械通气时 VT过大、酸中毒过大、酸中毒 2.呼吸过缓，峰相长呼吸过缓，峰相长,RR过慢、过慢、VT过大过大常见常见PETCO2降低波形降低波形 3.呼吸过速，峰相短，见于呼吸过速，峰相短，见于机械通气时机械通气时RR及及 VT均过大均过大常见常见PETCO2异常波形异常波形 1.正常正常

16、CO2波形波形 2.见于导管脱出、管路脱开、监测仪器故障见于导管脱出、管路脱开、监测仪器故障 3.通气量过大、低血压通气量过大、低血压、肺栓塞等、肺栓塞等 4.通气量不足、通气量不足、CO2产量增加、人工气腹产量增加、人工气腹通气功能监测通气功能监测-死腔率死腔率 生理死腔量（生理死腔量（VD）/潮气量（潮气量（VT）Bohr 公式：公式：=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2 正常值：正常值：0.2-0.35 反映通气效率反映通气效率,用于评价死腔对患者通气功能的影用于评价死腔对患者通气功能的影响响,寻找死腔增加的原因寻找死腔增加的原因。换气功能监测换气功能监测 一氧化碳弥散量一氧化碳弥

17、散量 肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差 肺内分流量和分流率肺内分流量和分流率 动脉氧分压和氧合指数动脉氧分压和氧合指数 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度换气功能监测换气功能监测-PaO2、氧合指数、氧合指数 常用的评价肺氧合和换气功能的指标常用的评价肺氧合和换气功能的指标 氧合指数能反映氧合指数能反映FiO2变化时肺内氧气的交换状况，故其意义更大变化时肺内氧气的交换状况，故其意义更大 氧合指数氧合指数=PaO2/FiO2 PaO2/FiO2正常正常300，300是是ARDS的诊断标准之一的诊断标准之一换气功能监测换气功能监测-吸入氧分压和吸入氧分压和FiO2 吸入气中的氧分压或浓度吸入气中的氧分压

18、或浓度 FiO2呼吸机直接监测，氧监测仪监测呼吸机直接监测，氧监测仪监测 机械通气时行吸入气和呼出气的氧浓度监测机械通气时行吸入气和呼出气的氧浓度监测已成为常规已成为常规 吸入氧分压吸入氧分压=FiO2（大气压（大气压-水蒸气压）水蒸气压）目的：保证呼吸机吸入氧浓度的准确性目的：保证呼吸机吸入氧浓度的准确性换气功能监测换气功能监测-SpO2 利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定 连续监测能及时发现低氧血症，连续监测能及时发现低氧血症，“预警”“预警”，指导，指导机械通气模式和机械通气模式

19、和FiO2的调整的调整 正常正常SpO294%换气功能监测换气功能监测-SpO2 低温、低血压、应用血管收缩药使脉搏波动减弱时，可影响测定的正确性低温、低血压、应用血管收缩药使脉搏波动减弱时，可影响测定的正确性 指甲油、黄疸、肤色、血液中存在亚甲蓝、指甲油、黄疸、肤色、血液中存在亚甲蓝、MetHb、COHb时，也影响结果的正确性时，也影响结果的正确性 SpO2低于低于70%时，其测定数据可能不准确时，其测定数据可能不准确 当当SpO2和和SaO2有较大差异时有较大差异时,以以 SaO2为准。为准。PaO2和和SpO2 SpO2下降提示有低氧血症，临床上以下降提示有低氧血症，临床上以SpO2 9

20、0%为为低氧危险界限低氧危险界限；但；但SpO2正常未必意味着肺氧合及交换正常正常未必意味着肺氧合及交换正常 氧离曲线氧离曲线 “3、6、9原则”原则”换气功能监测换气功能监测-肺内分流量和分流率肺内分流量和分流率 肺内分流量（肺内分流量（Qsp）指每分钟右心排血量中未经肺内氧合而直接进入左心的血流量）指每分钟右心排血量中未经肺内氧合而直接进入左心的血流量 肺内分流率（肺内分流率（Qs/Qt）是指分流量和心排出量的比率）是指分流量和心排出量的比率 Qs/Qt 计算公式：计算公式：(PA-aDO20.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2)换气功能监测换气功能监测-肺内分

21、流量和分流率肺内分流量和分流率 Qs/Qt正常值为正常值为3-5%Qs/Qt增高见于以下情况增高见于以下情况 肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍 肺内通气肺内通气/血流比例失调血流比例失调 右向左分流的先天性心脏病右向左分流的先天性心脏病 Qs/Qt反映肺内通气反映肺内通气/血流比例，并能指导机械通气模式的调整血流比例，并能指导机械通气模式的调整呼吸肌功能监测呼吸肌功能监测 最大吸气压（最大吸气压（MIP）和最大呼气压（）和最大呼气压（MEP）最大跨膈压（最大跨膈压（Pdimax）浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/VT）MIP和和MEP 患者平静呼吸几次后，最大吸气或呼气时的气道压力患者平静呼吸几次后

22、，最大吸气或呼气时的气道压力 反映全部吸气肌或呼气肌强度的指标反映全部吸气肌或呼气肌强度的指标 男性：男性：MIP=13032，MEP=23047 女性：女性：MIP=9825，MEP=16529 单位均为单位均为cm H2O，1cm H2O0.098kPaMIP和和MEP的测定的测定MIP和和MEP MIP可作为判断能否脱机的参考指标，当预计值的可作为判断能否脱机的参考指标，当预计值的30%时易出现呼吸衰竭，时易出现呼吸衰竭，20 cm H2O，成功撤机的可能性大，成功撤机的可能性大 MEP可评价患者咳嗽、排痰能力，如可评价患者咳嗽、排痰能力，如MEP=100cm H2O常表示咳嗽有效常表示

23、咳嗽有效最大跨膈压（最大跨膈压（Pdimax）跨膈压为吸气相腹内压与胸内压的差值跨膈压为吸气相腹内压与胸内压的差值 Pdimax是指在功能残气量位、气流阻断情况下，以最大努力吸气所产生的跨膈压最大值，是反是指在功能残气量位、气流阻断情况下，以最大努力吸气所产生的跨膈压最大值，是反映膈肌最大吸气力量的指标映膈肌最大吸气力量的指标 Pdimax正常值为正常值为90-215cmH2O 指导机械通气的撤机指导机械通气的撤机最大跨膈压（最大跨膈压（Pdimax）的测定）的测定 双气囊胃管双气囊胃管 远端气囊插至胃腔内，测定胃内压代表腹内压远端气囊插至胃腔内，测定胃内压代表腹内压 近端气囊置于食道下近端气

24、囊置于食道下1/3处，测定食管内压代表胸内压处，测定食管内压代表胸内压 两者之差为跨膈压两者之差为跨膈压浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/VT）可反映呼吸肌耐力可反映呼吸肌耐力 预测患者撤机的指标之一预测患者撤机的指标之一 在自主呼吸试验（断开呼吸机完全自主呼吸）的在自主呼吸试验（断开呼吸机完全自主呼吸）的第一分钟不超过第一分钟不超过100次次/(min.L)可能预示患者撤机成功可能预示患者撤机成功呼吸力学监测呼吸力学监测-气道压力气道压力 在机械通气过程中进行压力监测有两个意义在机械通气过程中进行压力监测有两个意义 对于监测患者和呼吸机的相互作用以及评估呼吸回路的完整性有重要意义对于监测患者和

25、呼吸机的相互作用以及评估呼吸回路的完整性有重要意义 持续的压力监测是呼吸机反馈系统的基本要求持续的压力监测是呼吸机反馈系统的基本要求呼吸力学监测呼吸力学监测-气道压力气道压力 呼吸机通过不同部位监测气道压力，根本目的是监测肺泡内压力呼吸机通过不同部位监测气道压力，根本目的是监测肺泡内压力 指导呼吸机参数调整、判断病情变化指导呼吸机参数调整、判断病情变化 常见测压部位：呼吸机内、常见测压部位：呼吸机内、Y管处、隆突管处、隆突 测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大的差异就可能越大气道压力的监测项目气道压力的监测项目 峰值压力峰值压力：呼吸机送

26、气过程中的最高压力，一般不宜超过：呼吸机送气过程中的最高压力，一般不宜超过35-40cmH2O 平台压力平台压力：吸气末屏气（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值：吸气末屏气（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近压力较为接近气道压力的监测项目气道压力的监测项目 跨肺压跨肺压：肺泡压与胸内压之差。是使肺扩张和收缩的力量：肺泡压与胸内压之差。是使肺扩张和收缩的力量 平均压力平均压力：整个呼吸周期的平均气道压力，：整个呼吸周期的平均气道压力，间接反映平均肺泡压力间接反映平均肺泡压力 呼气末压力呼气末压力：呼气即将结束时的压力，等于：呼气即将结束时的压力

27、，等于大气压或呼气末正压大气压或呼气末正压气道压力的监测项目气道压力的监测项目 内源性呼气末正压内源性呼气末正压：患者自身因素或机械通气应用不当引起，在呼气末肺泡内产生一定程度的正压：患者自身因素或机械通气应用不当引起，在呼气末肺泡内产生一定程度的正压 主要与呼气阻力增加、呼气时间不足、呼气气流受限和通气参数设置不当等因素有关主要与呼气阻力增加、呼气时间不足、呼气气流受限和通气参数设置不当等因素有关气道压力的监测项目气道压力的监测项目 内源性呼气末正压内源性呼气末正压 增加呼吸功增加呼吸功 增加肺损伤的危险性：尤其是定容通气时肺增加肺损伤的危险性：尤其是定容通气时肺过度扩张，易致肺损伤过度扩张

28、，易致肺损伤气道压力的监测项目气道压力的监测项目 内源性呼气末正压内源性呼气末正压 导致通气血流比失调，影响血流动力学。导致通气血流比失调，影响血流动力学。机械通气时，不同肺区不同水平内源性呼气末正压的存在可引起通气的更不平衡分布机械通气时，不同肺区不同水平内源性呼气末正压的存在可引起通气的更不平衡分布 影响肺顺应性计算：影响肺顺应性计算：静态顺应性静态顺应性=潮气量潮气量/（平台压（平台压-呼气末正压呼气末正压-内源性呼气末正压）内源性呼气末正压）气道压力的监测项目气道压力的监测项目 内源性呼气末正压的监测内源性呼气末正压的监测 患者呼吸费力、心血管功能恶化不能用循环系统疾病来解释患者呼吸费

29、力、心血管功能恶化不能用循环系统疾病来解释 流速流速-时间曲线时间曲线 呼气末气道阻断法，即呼气末暂停法呼气末气道阻断法，即呼气末暂停法呼吸力学监测呼吸力学监测-气道阻力气道阻力 气体流经呼吸道时气体分子间及气体与气道内壁间发生摩擦所造成的阻力气体流经呼吸道时气体分子间及气体与气道内壁间发生摩擦所造成的阻力 Raw=推动气体的压力（推动气体的压力（P）/气体流速（气体流速（V），以单位时间流量所需的压力差表示，以单位时间流量所需的压力差表示 机械通气时，气道阻力包括患者呼吸道阻力和气机械通气时，气道阻力包括患者呼吸道阻力和气管导管、呼吸机管道阻力总和管导管、呼吸机管道阻力总和呼吸力学监测呼吸力

30、学监测-气道阻力气道阻力 可根据气道峰值压力、吸气平台压力、吸气流速计算，亦可直接监测可根据气道峰值压力、吸气平台压力、吸气流速计算，亦可直接监测 正常值：正常值：3-7cmH2Os/L 其大小与气流速度、气道的管径、形态、气体的特性如密度、黏滞度等有关其大小与气流速度、气道的管径、形态、气体的特性如密度、黏滞度等有关呼吸力学监测呼吸力学监测-气道阻力气道阻力意义：意义：直接反映气道的阻塞情况，评价气道病变的程度直接反映气道的阻塞情况，评价气道病变的程度 估计人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道估计人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻力的影响阻力的影响 指导机械通气的撤机和呼吸治疗指导机

31、械通气的撤机和呼吸治疗 评价支气管扩张药物的疗效评价支气管扩张药物的疗效呼吸力学监测呼吸力学监测-顺应性顺应性呼吸系统的顺应性可分为：呼吸系统的顺应性可分为：肺顺应性肺顺应性：单位压力改变所引起相应肺容量变化，反映肺组织的弹性：单位压力改变所引起相应肺容量变化，反映肺组织的弹性 胸壁顺应性胸壁顺应性：单位压力改变所引起相应胸腔容积：单位压力改变所引起相应胸腔容积变化，反映胸壁的弹性变化，反映胸壁的弹性 总顺应性总顺应性：1/总顺应性总顺应性=1/肺顺应性肺顺应性+1/胸壁顺应性，综合反映了肺和胸壁的弹性胸壁顺应性，综合反映了肺和胸壁的弹性呼吸力学监测呼吸力学监测-肺顺应性肺顺应性 CL指单位压

32、力改变所引起相应肺容量变化，反映肺组织的弹性指单位压力改变所引起相应肺容量变化，反映肺组织的弹性 弹性阻力大，肺不易扩张，顺应性小弹性阻力大，肺不易扩张，顺应性小 CL=肺容量的改变（肺容量的改变（V）/跨肺压跨肺压（Ptp）跨肺压跨肺压=肺泡压（肺泡压（Palv）-胸内压胸内压(Ppl)肺泡压指肺泡内的压力，在静态、声门开放、呼吸道通畅时，等于气道开放的压力肺泡压指肺泡内的压力，在静态、声门开放、呼吸道通畅时，等于气道开放的压力呼吸力学监测呼吸力学监测-肺顺应性肺顺应性 意义：意义：可用于评价肺组织的弹性可用于评价肺组织的弹性监测小气道疾患监测小气道疾患指导机械通气模式的调整和指导机械通气模

33、式的调整和PEEP的应用的应用呼吸力学监测呼吸力学监测-肺顺应性肺顺应性呼吸力学监测呼吸力学监测-肺顺应性肺顺应性 动态顺应性动态顺应性=潮气量潮气量/（吸气峰值压（吸气峰值压-呼气末正压）呼气末正压）正常值：正常值：0.23-0.35L/cmH2O 静态顺应性静态顺应性=潮气量潮气量/（平台压（平台压-呼气末正压）呼气末正压）正常值：正常值：0.166-0.246L/cmH2O呼吸力学监测呼吸力学监测-肺顺应性肺顺应性 正常肺的静态顺应性和动态顺应性几乎相同，但有肺疾患者，气道阻力增加或肺顺应性下降时，如肺阻塞性病变者，其动态顺应性较静态顺应性正常肺的静态顺应性和动态顺应性几乎相同，但有肺疾

34、患者，气道阻力增加或肺顺应性下降时，如肺阻塞性病变者，其动态顺应性较静态顺应性为低。为低。呼吸力学监测呼吸力学监测-肺压力肺压力-容积曲线容积曲线 又称呼吸系统的顺应性曲线又称呼吸系统的顺应性曲线，是受试者做平静呼吸或接受机械通气，用肺功能测定仪描绘的一次呼吸周期，是受试者做平静呼吸或接受机械通气，用肺功能测定仪描绘的一次呼吸周期VT与相应气道压力相互关系的曲线环与相应气道压力相互关系的曲线环 表示呼吸肌运动产生的力以克服肺弹性阻力（肺顺应性）和非弹性阻力（气道阻力和组织黏性）表示呼吸肌运动产生的力以克服肺弹性阻力（肺顺应性）和非弹性阻力（气道阻力和组织黏性）而使肺泡膨胀的压力而使肺泡膨胀的压

35、力-容量关系容量关系呼吸力学监测呼吸力学监测-肺压力肺压力-容积曲线容积曲线呼吸力学监测呼吸力学监测-肺压力肺压力-容积曲线容积曲线 静态静态P-V曲线曲线 反映了呼吸系统的静态顺应性反映了呼吸系统的静态顺应性 需在镇静、肌松的状态下进行测量需在镇静、肌松的状态下进行测量 动态动态P-V曲线曲线 反映了呼吸系统的动态顺应性反映了呼吸系统的动态顺应性 许多呼吸机能持续显示动态许多呼吸机能持续显示动态P-V曲线，监测患者呼吸力学的动态变化曲线，监测患者呼吸力学的动态变化肺静态压力肺静态压力-容积曲线的描记容积曲线的描记 采点法采点法 连续法连续法采点法描记肺静态压力采点法描记肺静态压力-容积曲线容

36、积曲线 吸气至不同的肺容积时闭合气道吸气至不同的肺容积时闭合气道,记录对应的压力。然后以压力为横坐标记录对应的压力。然后以压力为横坐标,容积为纵坐标容积为纵坐标,每一组压力和容积对应一个点每一组压力和容积对应一个点,连接不同的点获得静态连接不同的点获得静态P-V曲曲线线 常用的采点法有大注射器法、阻塞法和呼吸机法常用的采点法有大注射器法、阻塞法和呼吸机法采点法描记肺静态压力采点法描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -大注射器法大注射器法 采用一个采用一个1.52 L带刻度的大注射器和压力传感器带刻度的大注射器和压力传感器 让患者平静呼气让患者平静呼气,此时呼气末对应的肺容积为功能残气量此时呼气末

37、对应的肺容积为功能残气量,假设此时的气道压力为零假设此时的气道压力为零,吸入的气体量由吸入的气体量由50 ml逐渐增加至逐渐增加至200 ml,每次吸气末暂停每次吸气末暂停1-5s,记录相应的容积和压力，直至气道压力达到记录相应的容积和压力，直至气道压力达到40-50cmH2O或容积为或容积为25ml/kg 以类似方法逐步放气，描记呼气相曲线以类似方法逐步放气，描记呼气相曲线采点法描记肺静态压力采点法描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -大注射器法大注射器法 过程通常需要过程通常需要60-70s，操作繁琐，操作繁琐 注射器内被压缩的气体进入胸腔后，会出现温度和湿度的改变、氧耗增加和二氧化碳产生增

38、加注射器内被压缩的气体进入胸腔后，会出现温度和湿度的改变、氧耗增加和二氧化碳产生增加 测定功能残气量需要脱机，部分患者难以实施，可能影响曲线的形状测定功能残气量需要脱机，部分患者难以实施，可能影响曲线的形状采点法描记肺静态压力采点法描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -阻塞法阻塞法 最早是用来测量气道阻力的方法最早是用来测量气道阻力的方法 用一个可以连续闭合气道的活塞，每隔用一个可以连续闭合气道的活塞，每隔8-10个呼吸个呼吸周期将患者与呼吸机脱开，在吸气末阻塞气道，记录阻塞前的平台压和相应的容积，分析几个呼吸周周期将患者与呼吸机脱开，在吸气末阻塞气道，记录阻塞前的平台压和相应的容积，分析几个呼

39、吸周期，得到曲线期，得到曲线采点法描记肺静态压力采点法描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -阻塞法阻塞法 可以测出气道阻力可以测出气道阻力 需要额外的设备，临床应用受到限制需要额外的设备，临床应用受到限制采点法描记肺静态压力采点法描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -呼吸机法呼吸机法 吸气流量恒定时，在不同的吸气容积时闭合气道，记录相应的容积和压力，这种方法称为呼吸机法吸气流量恒定时，在不同的吸气容积时闭合气道，记录相应的容积和压力，这种方法称为呼吸机法采点法描记肺静态压力采点法描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -呼吸机法呼吸机法 方法方法 给予大小不同的给予大小不同的VT（通过改变吸气时间或呼吸

40、频率）（通过改变吸气时间或呼吸频率），获得不同的平台压，多个相对应的潮气量和平台压描记在，获得不同的平台压，多个相对应的潮气量和平台压描记在XY轴上就能得到轴上就能得到P-V曲线曲线 每次注入气体后需按住吸气屏气键每次注入气体后需按住吸气屏气键3-5秒，使气体在肺内均匀分布秒，使气体在肺内均匀分布采点法描记肺静态压力采点法描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -呼吸机法呼吸机法 无需脱机，不影响气体交换，操作简便省时无需脱机，不影响气体交换，操作简便省时 需要使用呼吸机的两个控制按钮和频率设置，同时还要监测压力和容积需要使用呼吸机的两个控制按钮和频率设置，同时还要监测压力和容积 操作人员在描记曲线

41、前需要训练，最好是两人同时操作操作人员在描记曲线前需要训练，最好是两人同时操作连续描记肺静态压力连续描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 体积描记仪法体积描记仪法 低流速法低流速法连续描记肺静态压力连续描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -体积描记仪法体积描记仪法 采用特定的标尺在体外测量胸腔容积，评估患者的呼吸力学，与注射器法非常相似采用特定的标尺在体外测量胸腔容积，评估患者的呼吸力学，与注射器法非常相似 肌松时患者的胸廓固定，仅需测量单圈胸围肌松时患者的胸廓固定，仅需测量单圈胸围 利用人体体积描记仪可以监测利用人体体积描记仪可以监测 准确性差准确性差连续描记肺静态压力连续描记肺静态压力-容积曲线

42、容积曲线 -低流速法低流速法 采用非常缓慢的流速（采用非常缓慢的流速（2L/min左右，通过下调左右，通过下调RR或延长吸气时间获得）描记连续的肺压力或延长吸气时间获得）描记连续的肺压力-容积曲线，简便省时容积曲线，简便省时 P-V曲线与大注射法相似，并具高度的可重复性，而且曲线的起始部分更清楚曲线与大注射法相似，并具高度的可重复性，而且曲线的起始部分更清楚连续描记肺静态压力连续描记肺静态压力-容积曲线容积曲线 -低流速法低流速法 优点：优点：用现代的呼吸机可以完成用现代的呼吸机可以完成 不需要脱机，呼吸机的报警和监测功能可以保持不变不需要脱机，呼吸机的报警和监测功能可以保持不变 能合理评估气

43、道阻力，测量肺泡压力和气道压力能合理评估气道阻力，测量肺泡压力和气道压力 描记肺压力描记肺压力-容积曲线吸气支时不受湿度、温度和因时间过短造成容积减少等干扰容积曲线吸气支时不受湿度、温度和因时间过短造成容积减少等干扰 可描绘不同呼吸参数设置和呼气末正压水平时的曲线可描绘不同呼吸参数设置和呼气末正压水平时的曲线描记肺静态压力描记肺静态压力-容积曲线时应注意容积曲线时应注意 描记曲线时，患者通常需要充分镇静和肌松描记曲线时，患者通常需要充分镇静和肌松 描记曲线之前，应标准肺容积史描记曲线之前，应标准肺容积史记录曲线前让记录曲线前让患者深吸气，或用简易呼吸囊实施几次鼓肺，并去除记录的第一条肺压力患者

44、深吸气，或用简易呼吸囊实施几次鼓肺，并去除记录的第一条肺压力-容积曲线容积曲线描记肺静态压力描记肺静态压力-容积曲线时应注意容积曲线时应注意 随着病情变化，肺压力随着病情变化，肺压力-容积曲线也会发生改变，故应动态监测容积曲线也会发生改变，故应动态监测 某些患者，如慢性阻塞性肺病或肥胖患者，气道压某些患者，如慢性阻塞性肺病或肥胖患者，气道压力会突然增加，提示存在内源性呼气末正压力会突然增加，提示存在内源性呼气末正压 有时内源性呼气末正压不易识别，可能会把它看作有时内源性呼气末正压不易识别，可能会把它看作一个转折点一个转折点呼吸力学监测呼吸力学监测-呼吸功监测呼吸功监测 是指呼吸肌克服阻力（气道

45、阻力、肺及胸廓的弹性回缩力和组织阻力）维持通气量所做的功是指呼吸肌克服阻力（气道阻力、肺及胸廓的弹性回缩力和组织阻力）维持通气量所做的功 正常值：正常值：0.4-0.6J/L,占全身氧耗的占全身氧耗的1-2%气道阻力增加、肺及胸廓顺应性降低时可明显增加气道阻力增加、肺及胸廓顺应性降低时可明显增加50倍，重度倍，重度ARDS患者，呼吸氧耗可患者，呼吸氧耗可占机体总氧耗的占机体总氧耗的50%呼吸功的构成呼吸功的构成呼吸力学监测呼吸力学监测-呼吸功监测呼吸功监测 ABC三角形面积表示呼吸时消耗于弹性阻力的功三角形面积表示呼吸时消耗于弹性阻力的功 半圆形半圆形D面积表示呼吸时消耗于非弹性阻力的功面积表

46、示呼吸时消耗于非弹性阻力的功呼吸功监测的意义呼吸功监测的意义 选择和评价呼吸支持模式，调整机械通气的支持水平选择和评价呼吸支持模式，调整机械通气的支持水平 为为PSV的应用提供客观的定量指标的应用提供客观的定量指标 指导脱机指导脱机 0.75J/L,脱机多能成功脱机多能成功 0.75J/L,可导致呼吸肌疲劳可导致呼吸肌疲劳呼吸功监测的意义呼吸功监测的意义 定量判断呼吸困难的程度定量判断呼吸困难的程度 0.85-1.15J/L,典型的呼吸肌运动负荷增加典型的呼吸肌运动负荷增加 1.25J/L，严重呼吸肌疲劳的高负荷状态，严重呼吸肌疲劳的高负荷状态 寻找呼吸功增加的原因，便于迅速纠正寻找呼吸功增加

47、的原因，便于迅速纠正 弹力功？阻力功？附加功（克服呼吸设备所做的阻力功）？弹力功？阻力功？附加功（克服呼吸设备所做的阻力功）？呼吸功增加可见于气道阻力增加、胸肺顺应性减退、呼吸肌的触发水平调节不当、患者和呼吸机对抗、通气方式选择不当、存在内源性呼吸功增加可见于气道阻力增加、胸肺顺应性减退、呼吸肌的触发水平调节不当、患者和呼吸机对抗、通气方式选择不当、存在内源性PEEP肺的时间常数肺的时间常数 反映了气体在肺泡内充盈与排空所需要的时间，为气道阻力与顺应性的乘积反映了气体在肺泡内充盈与排空所需要的时间，为气道阻力与顺应性的乘积 正常值为正常值为0.4S 以相同的压力给肺泡充气，在相同的时间内，时间

48、常数大的肺泡进气量少，因为吸气时间短，肺以相同的压力给肺泡充气，在相同的时间内，时间常数大的肺泡进气量少，因为吸气时间短，肺泡不能充分扩张泡不能充分扩张肺的时间常数肺的时间常数 肺的各部分肺泡的顺应性和阻力不尽相同，因此肺各部分的时间常数也不一致，这是肺泡通气不均匀的原因之一，也是动态和静态顺应性不同的肺的各部分肺泡的顺应性和阻力不尽相同，因此肺各部分的时间常数也不一致，这是肺泡通气不均匀的原因之一，也是动态和静态顺应性不同的基础。基础。呼吸中枢兴奋性监测呼吸中枢兴奋性监测口腔闭合压（口腔闭合压（P0.1）指阻断气流时，吸气开始指阻断气流时，吸气开始0.1秒的口腔或胸腔内压力，正常值秒的口腔或

49、胸腔内压力，正常值2-4cmH20 不受呼吸道阻力与肺的弹性所致的肺通气力学的不受呼吸道阻力与肺的弹性所致的肺通气力学的影响影响 与膈神经及膈肌肌电图的改变呈线性关系，反映呼吸中枢兴奋性和呼吸驱动力与膈神经及膈肌肌电图的改变呈线性关系，反映呼吸中枢兴奋性和呼吸驱动力呼吸中枢兴奋性监测呼吸中枢兴奋性监测口腔闭合压（口腔闭合压（P0.1）增高见于呼吸机机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强增高见于呼吸机机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强 也与呼吸肌功能未完全恢复有关，产生一定收缩也与呼吸肌功能未完全恢复有关，产生一定收缩力需较大的中枢驱动力需较大的中枢驱动 临床用于指导呼吸机撤离，脱机患者临床用于指导呼吸机撤离，脱机患者3.8-6cmH20，6cmH20时脱机困难时脱机困难