学生14天体温健康登记表和承诺书.pdf
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学生 14天体温健康登记表姓名:家长电话:日期性别:所在学校:班主任电话:体温(度数)家庭住址:是否有干咳、乏力症状备注月月月月月月月月月月月月月月月RRR日日RRRRRRRRRR填报学生家长签字:个人健康登记承诺书性别:学校:实测体温:年龄:姓名:住址:班级:联系方式:1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是口 否口2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是口 否口 如果是,请填写具体时间:3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是口否口4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是口否口5.近14天本人是否有如下症状:发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口 头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口 胸闷口 结膜充血口 恶心口 呕吐口 腹泻口 腹痛口木人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义 务,承担相应的法律法规责任。填表人(签字):填写日期:1.请在对应的口打“。2.木表由师生所在学校收集汇总。
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- 关 键 词:
- 学生 14 天体 健康 登记表 承诺书
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