学生近14天体温、健康状况登记表和承诺书.pdf

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学生近学生近 1414 天体温、健康状况登记表和承诺书天体温、健康状况登记表和承诺书姓名年龄期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似班 级性 别学家长姓名联系电话家庭住址所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例生基本信息日期（X月）体温情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）接触对象情况15 日16 日17 日18 日每日健康信息19 日20 日21 日22 日23 日24 日25 日26 日27 日28 日家长签字监护人：2021 年月日在此，本人郑重承诺：1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报，谎报情况；2.严格遵守学校关于新冠肺炎疫情防控工作要求；3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访；4.返校后积极配合学校体温测量工作，出现发烧、乏力、咳嗽、气促等不适症状，及时主动向班主任报告；5.服从学校安排，配合做好消毒、卫生清洁、通风和各项疫情防控工作。本人学生（监护人）郑重承诺以上每天所填内容真实、本人学生（监护人）郑重承诺以上每天所填内容真实、有效若有不实，愿意承担所有相应的法律法规。有效若有不实，愿意承担所有相应的法律法规。请将上面的文字全文抄写一遍。注：1.一年级新生登记时拿此表在学校门口扫健康码、测量体温进校；2.此表正反打印到一张A4 纸上，签名必须本人亲笔填写。承诺学生签字：监护人签字：2021 年月日