2022年春季开学前14天学生健康状况登记表.pdf
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2022年春季开学前14天学生健康状况登记表姓名学生基本信息班级性别期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系电话假期是否出省（出省请填所去省市/县名称）家庭住址近14天2月3日2月4日2月5日2月6日2月7日每日健康信息2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日体温情况接触对象情况健康码情况（红/黄/绿）是否有发热、干咳等症状（如有请填写采取的处理措施）家长/监护人签字 2022年 月 日说明：1 体温情况填写是否正常。出省人员必须要同时上交本人的行程码，并本人签名确认行程码真实有效。2 接触对象情况是指：是否与诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情中高风险地区人员密切接触。3 家长务必对以上提供的健康信息真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担全部法律责任。
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