XX学校学生14天健康状况监测表及个人健康承诺书.docx.pdf

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1、XX学校学生14天健康状况监测表姓名：班级：本人及家人是否有发热、咳嗽等症状是否接触境外人员或 中高风险地区人员天数0期体温。C备注第1天8 月18 日否口是口否口是口第2天第3天第4天8月 190否口是口否口是口8月 20日否口是口否口是口8 月210否口是口否口是口第5天第6 天8月22 日否口是口否口是口8 月 230否口是口否口是口第7天第8天8月 240否口是口否口是口8月250否口是口否口是口第9天8月2否口是口否口是口学生本人签字：60第10天8 月27 日否口是口否口是口第11天8 月28 0否口是口否口是口第12天8 月29 日否口是口否口是口第13天8月300否口是口否口是

2、口第14天8月31 0否口是口否口是口14 天内如 有高中风 险地区旅 居史，须提 供开学前 2 4小时内本 人核酸阴性检测报告。14 日内病史记录：我已知晓徐州市2021年秋季开学疫情防控须知，并保证严格 按照须知内容执行。我将如实填写华山初中暑假学生健康状况监测 表，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时 到专门发热门诊检查治疗并按照防疫要求上报。如因隐瞒病情及发热 史、旅行史和接触史等引起影响公共安全的后学生承诺 书果，本人将承担相应的 法律责任。学生签名：日期：个人健康登记承诺书学生监护人签字：2022年X月X日姓名：性别：年龄：住址：学校：_班级（专业）：（此栏学生填

3、写）实测体温：联系方式：1.近 14 天是否到过中高风险地区或其他疫情较重地区：是否口2.近 14 天是否接触过来自中高风险地区的亲属、朋友：是否口如果是，请填写具体时间：3.近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人：是否口4.近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是否口5.近 14 天本人是否有如下症状：发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口头痛口乏力肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口胸闷口 结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义 务，承担相应的法律法规责任。填表人（签字）：填写日期:1.请在对应的口打“q”。2-本表由师生所在学校收集汇总。