护理文书书写.pdf

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1、护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据书写基本规范：1.客观、真实、准确、及时、完整2.xx 书写3.中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4.按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现

2、错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容（一）体温单1 1/1414为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页2.记录方式：人工记录电脑记录眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写_年_月_日，其余 6 天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日在之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入

3、（出）、出院、死亡几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在 10 天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后 3 天行第二次手术当天填写（2）、，连续写至末次手术第 10 天。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数大便：2 2/1414三天未大便者，应处理并使用符号记录1/E，大便失禁符号血压书写：体温

4、单上血压只记录一次，BID 的下午的血压应记录在护理记录单上出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸体温单的绘制：常规测试am、pm 体温新入院、转入、手术及体温超过 37.2应连测四次正常后可改测每天二次T 超过应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T 上升.5、下降应有复试符号，红铅笔划小钩表示擅自离院的 T 不连线体温不升在 35线下用蓝铅写不升，T 不连线，并连测四次 T危重患者 4h 测一次 T（二）医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可

5、执行内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名2.医嘱的种类长期医嘱：有效时间在 24 小时以上者。在医生写明停止时间后失效3 3/1414停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。长期医嘱单书写规范：医嘱处理者、核对者签全名及时间医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示停止医嘱签名同前术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止临时医嘱：为 24 小时以内的医嘱临时医嘱单：处理医嘱者在核对者处签名，谁

6、执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间临时医嘱应与输液单签名及时间相符皮试签看皮试的时间xx 护士签术前通知禁饮食时间转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)xx 常规签名请不要漏签输液粘贴单规范要求：眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如 A01；4 4/1414皮试应用黑粗笔再写一次核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名患者输液单：由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间

7、、打钩及签名更换液体时签更换的时间、打钩、签全名特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上治疗室输液单：第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间加药后要在药物前打钩并签名输液单签名字迹工整，用 xx 圆珠油笔签字输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内青霉素类药物要操作者和核对者双签名皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单临时输液单执行

8、后及时在临时医嘱上签字停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息5 5/1414（三）护理记录单护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情一级护理：病情

9、变化随时记录，至少每天次记录一次二级护理：每周 23 次三级护理及慢性病的患者：每周一次要求：（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连6 6/1414（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）（3）首次记录应在患者入院 2 小时内完成，6Pm 至次日 8Am 入院的患者应由当班护士当班完成（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又 T、P、R、BP 的情况。术后每班记录至少 1 次，根据病情连续记录 3天，病情变化时随时记录（6）记录后

10、护士及时签全名（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录首次记录的内容及层次：1、入院时间、入院方式、诊断2、主诉不适症状3、生命体征4、护理查体获得的阳性体征5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）6、护理级别7、医嘱饮食要求8、治疗、护理措施实施情况及效果9、重要的告知项目、效果7 7/1414护理记录规范样例 12、45:30pm于 5：10

11、 平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压 3 级（极高危险组）、心功能级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠 30mg，30ug/min 输液中，液体余 200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0，P110 次分，R30 次/分，。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，心电监护示:xx，心率 110 次/分。硝普钠调至 50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解首次记录中如何书写现病史原则为现病史与

12、病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1 月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少住院过程护理记录：针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果重要的健康教育内容、效果护理措施护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等8 8/1414执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采

13、取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态健康教育：常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目对有不安全因素的患者进行教育指导应记录对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需 2 小时翻身，不必每 2 小时记一

14、次，交班前记录日间协助患者每 2 小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿引流管：日间每 2 小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容9 9/14141、几点回病房2、用的什么麻醉方式，做的什么手术3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果5、患者自述的感觉6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等手术护理记录样例在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00 返回病房，带回一组液体 5%GS 余量 300ml40gtt/min 静滴。全麻未清

15、醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧 3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0 至-20cmH2O 之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有34 个气泡溢出转入护理记录内容同首次护理记录内容样例：11、11 pm于 12：45 由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余 200ml，8gtt/min，林格组 500ml60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，

16、安慰不要紧张，已了解转出护理记录患者转出时的一般情况：1010/1414生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称转出护理记录样例 19、201pmT36，P86 次/分，R20 次/分，。言语流利，四肢肌力级，周身皮肤完好。心电监护示：心率 86 次/分，xx 不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于 3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往转出护理记录样例 21、111pmT36，P86 次/分，R20 次/分，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿

17、管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束出院护理记录书写的内容及层次注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。出院护理记录样例5、1110am预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解护理记录要求提示：1111/1414擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间患者体温超过 37.5，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等护理记录要求提示：根据

18、医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字如何减轻护理记录书写负担每日均要进行的护理观察项目时间性的护理操作针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容合理运用法律、法规赋予的修改方式书写护理记录要有连续性危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院

19、期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括：1212/1414患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟要求：（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有 4 次记录，特殊情况增加记录次数（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液

20、量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24 小时总结用红墨水笔双线标识（4）病情观察情况、护理措施和效果应客观记录患者24 小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等（四）手术护理记录指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等（五）其他护理文件1313/1414生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单

21、、入院评估、出院记录、健康教育记录单等住院病历的保管和管理1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及医疗事故处理条例规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印1414/1414