疫情防控-个人14天健康登记表.pdf

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个人14天健康登记表姓名姓名家庭住址家庭住址身份证号身份证号手机手机单位单位/班级班级1有国内中高风险地区旅居史的师生员工，以及开学前14天内有出现阳性感染者的县区旅居史的师生员工。是，否是否三类是否三类 2本人或共同居住的家庭成员现为确诊病例、无症状感染者、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者、次密切接触者的师生员工。是，否人群人群3有发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状的教职工和学生。是，否日期日期8月17日8月18日8月19日开学前开学前两周两周身体身体状况状况8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日健康状况健康状况体温体温日期日期8月27日8月28日8月29日8月30日8月31日9月1日9月2日9月3日9月4日9月5日核酸检测核酸检测信息（开学信息（开学前一周内两前一周内两次）次）第一次第一次阴性阴性阳性阳性第二次第二次阴性阴性阳性阳性健康状况健康状况体温体温疫苗接种疫苗接种信息信息本人本人（监护（监护人）人）承诺承诺上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。承诺人：承诺人：年年月月日日