开学前14天幼儿去向及体温检测健康状况登记表.pdf

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泗店镇中心幼儿园 2022 年 2 月 17 日开学前 14 天幼儿去向及体温检测健康状况登记表姓名所在班现居住详细地址是否有中高风险区旅行史和接触史性别年龄联系电话（具体到几单元门牌号）家中是否有省外或境外、中高风险区返回宁人员？如有，请填报详细信息是否接触过确诊或疑似病例开学前第 28 天至第 15 天期间体温是否正常主要活动地点为做好开学前准备工作，请如实填写下表信息（开学前14 天个人活动记录）日期2.042.062.082.102.122.142.16体温情况及是否外出日期2.052.072.092.112.132.152.17体温情况及是否外出近期是否有发热、乏力、干咳等症状近期家中是否有发热、乏力、干咳等症状的人员。如有，请填报详细信息。按照法律规定，具有疫情重点地区居住旅行史、确诊病例密切接触史等人员，拒不遵守疫情防控要求，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，严重侵害人民群众生命安全和身体健康，危害公共安全的，将依法追究法律责任。家长承诺：以上信息全部真实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。承诺人签字：2022 年2 月 17 日