近14天健康监测记录表.pdf

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1、近近 1414 天健康监测记录表天健康监测记录表-1-近 14 天健康监测记录表姓名（本人签名）：性别：年龄：工作单位：联系电话：居住地（县、区、市）：体温及症状日期月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温症状体温第 1 页 共 5 页症状体温症状体温症状 体温症状体温症状体温症状早晚日期月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温第 2 页 共 5 页症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状早晚注：“体温”填水银温度计腋下温度，症状填写相应情况：包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷噫、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻

2、、腹痛、皮疹、黄疽等或无。延安市 0 2020 年 卫生专业技术资格考试和护士执业资格考试第 3 页 共 5 页考生 承诺书 各位 考生：你好！为贯彻落实常态化疫情防控工作精神及要求，根据中华人民共和国传染病防治法、刑法等相关法律要求，请您 务必如实填写以下内容，若故意隐瞒相关情况，造成后果，你将要承担相应 法律贵任。谢谢你的理解和配合。1、你 14 天内有无境外或非低风险地区的旅行史、居住史、途径史？是否 2、你 14 天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊患者或疑似患者有接触？是否 3、你 14 天内是否接触过非低风险地区或来自有病例报告地区（包括境外）的发热或有呼吸道症状的患者？是否4、你 14 天内身边是否有聚集性发病（如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和或呼吸道症状的病例）？是否 5、你最近有无发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状？是第 4 页 共 5 页否 6、你 14 天内是否由外地（含境外）返陕？如是，是由 返陕。是否 郑重声明：本人对以上信息的真实性承担法律责任！承诺人：性别：电话：身份证号：填写日期：年月日第 5 页 共 5 页