开学前14天学生健康状况登记表.pdf

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实用文档表表 6 6：开学前：开学前 1414 天学生健康状况登记表天学生健康状况登记表姓姓 名名学生学生根本根本信息信息家长姓名家长姓名日期日期月月日日日日日日日日日日每日每日健康健康信息信息日日日日日日日日日日日日日日日日日日体温体温情况情况班班 级级联系联系接触对象情况接触对象情况年年 龄龄性性 别别期间家庭成员是否被隔离医期间家庭成员是否被隔离医学观察学观察/是否确诊是否确诊/是否疑似是否疑似所在小区社区、街道、村所在小区社区、街道、村是否有确诊病例是否有确诊病例是否有发热、是否有发热、咳嗽等病症咳嗽等病症 如如有请填写采取的处理措施有请填写采取的处理措施家庭住址家庭住址外出情况外出情况家长签字家长签字监护人：2021 年月日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区湖北、境外等地人员有密切接触；3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和.实用文档扩散，要担由此带来的全部法律责任。.