2022病室交班报告书写标准 (2) .doc

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1、病室交班报告书写标准病室交班报告书写标准病室交班报告书写规范一、交班报告书写原则二、病室交班报告书写要求 1.楣栏填写。楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。2.病室交接班报告书写顺序及写法：2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。2

2、.2 死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。2.3 出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。2.4 病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“”。内容见危重护理记录单。2.5 新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。2.6 已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。2.7 预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告

3、须注意事项。术前用药和术前准备情况等。2.8 老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。三、交班内容：1.新病人。报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。2.当日手术病人。报告手术全称，麻醉方式，手术

4、过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。3.次日准备手术病人。报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。4.术后或产后病人。没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。5.分娩病人。报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。胎盘胎膜娩出情况。新生儿主要情况，会阴伤口，阴道恶露，产后小便情况。6.分娩后新生儿。性别、出生时间、体重、呼吸面色、是否畸形、保暖情况、母婴同室、母乳喂养、吸吮情

5、况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大小便情况的护理以及新生儿预防接种及筛查情况，新生儿用药处理等。7.危重病人。报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完整性，引流情况，特殊检验，病情变化，采取措施，以危重病人护理记录单，护理病历记录为准。8.其他特殊病情变化病人。记录须相应交班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照射等，提示需下一班注意事项，记录完善。四、交班报告书写顺序是出院、转出-入院、转入-手术-分娩-危重、抢救-大手术前后或特殊检查处理-有病情变化者五、交班内容书写范例：1.出院范例：21 床，王光光，“右腹股疝气”住院 8 天，治愈出院，于 10：00 离开病室。转出范例。2-09 床，罗艳“

6、肺部感染”，本科住院 6 天，病情好转。因合并左输尿管下段结石而转外科 2-32 床。2.入院范例：例：3-10 床邓智英“盆腔炎”“新”（红笔）患者女，42 岁，因腰骶部坠痛，并阴道分泌物增多，门诊以“盆腔炎”于 8：50 收入院，体温 36.8，脉搏 76 次/分，呼吸 20 次/分，血压 126/86mmhg，消瘦体质，精神差，给予安慰心理指导及入院宣教。治疗均以抗炎，下腹部物理疗法，阴道冲洗和阴道上药。护理：1.二级护理，注重休息，配合治疗。2.适宜活动，避免重体力劳动。3.增加营养饮食，保持良好睡眠习惯，提高自身免疫及体质。4.保持愉悦心情，树立治疗疾病的信心。5.注意外阴部的清洁，

7、干燥，勤换洗。6.注意用药后的效果评价，及不良反应。例：2-11 床王素英“转入”（红笔）患者女，67 岁，因“慢性胃炎”内科治疗 9 天，病情好转，近段时间自感外阴瘙痒不适，妇科会诊后以“老年性阴道炎”，于 2014 年-5 月-4 日 15：32 转入妇科。t37.1，p68次/分，r18 次/分，bp120/88mmhg，治疗目的是：输液抗炎，外阴清洗，物理疗法，调整激素水平。护理：1.置单间，安静环境，陪护一人。2.交待住院环境注意事项。3.富有营养，易消化，易吸收半流质，禁刺激性食物。4.注意休息，适宜活动。5.多交流，多沟通，多予问候，分散紧张心理，安心治疗。6.观察用药后的效果评估和异常反应。仁怀华为医院 2014 年 8 月 14 日内容总结内容总结（1）病室交班报告书写标准病室交班报告书写规范一、交班报告书写原则二、病室交班报告书写要求 1.楣栏填写（2）报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完整性，引流情况，特殊检验，病情变化，采取措施，以危重病人护理记录单，护理病历记录为准（3）记录须相应交班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照射等，提示需下一班注意事项，记录完善（4）2-09 床，罗艳“肺部感染”，本科住院 6 天，病情好转