公办民办养老机构情况调查表-迅捷PDF转换器.xlsx

《公办民办养老机构情况调查表-迅捷PDF转换器.xlsx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《公办民办养老机构情况调查表-迅捷PDF转换器.xlsx（9页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、公办、民办养老机构情况调查表填报注意事项：一、凡是养老床位在10 张以上，应该申办设立许可证的养老机构都应填报。二、表五入住对象入住信息中“特困人员救助供养标准信息”，不承担特困人员供养任务的养老机构选填，其余为必填项。三、标记“”符号的信息，不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）可根据实际情况选填或不填。机构基本信息表一：1机构名称（中文）2开业时间3地址是收住特困人员机构类型农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）4是否收住农村（城城市特困人员供养服务机构（城市福利院）市）特困人员面向社会老年人的养老机构否城区郊区农村5所处位置风景区组织机构代码6组织机构代码/统统一社

2、会信用代码_一社会信用代码无有无7养老机构设立许原因：无相关消防审核意见无相关食药监意见可证无相关环评意见其他_社会团体（民办非企业）法人事业单位法人8养老机构法人性工商企业法人未经法人登记质其他省级民政部编制数量_公办（建）民营地市级民政部门编制数量_公办（建）民营县（区）级民政部门编制数量_公办（建）民营乡镇人民政府（含地区办事处）9养老机构兴办主编制数量_公办（建）民营体街道办事处编制数量_公办（建）民营单位、企业或社会组织与境外合资、合作境外独资村委会居委会个人自理型养老机构（主要接收自理老年人）护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自10养老机构类别理老年人）综合型

3、养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人）1内设医疗机构（自我医疗保障）自办医院护理站医务室与医疗机构合作（协议医疗保障）11医疗服务方式医院乡镇卫生院村（社区）卫生服务站（中心）未开展12是否获取卫生部门颁发的执业许可是否证13是否具备医保定是否点资格14房屋性质自有产权 租赁合作使用 其他15是否开展居家和是否社区养老服务16是否投保养老机是否构责任险17上年度内盈亏状盈利收支平衡 亏损况18上年度各级政府拨款（运转经费）年度万元（公办机构填写）19上年度政府补贴年度20建设补贴-万元21运营补贴万元22设施设备补贴万元23人员补贴万元24其他补贴万

4、元图片至少应包括：整体外观、主要建筑和大门。25上传图片请将照片打印一并提交。2机构内部管理信息表二：1饮食、穿衣、如2护理、陪同就医有无有无厕等服务制度等服务制度3膳食制作、就餐、 4康复、保健等服有无有无送餐等服务制度务制度6社会工作服务制5志愿服务制度有无有无度有使用民政部门制定的养老机构服务合同示范文本7有无与入住对象养老机构自行制定的合同签订入住合同签订民政部门制定的特困人员供养服务协议无8入住对象入住档有无9入住对象健康档案有无案10是否与各类工11各类人员的培训作人员签订劳动是否有无制度（聘用）合同12各类人员岗位职责管理和考核制有无13财务管理制度有无度14固定资产管理有无制度

5、15外包服务管理16服务项目收费标有无是否制度准是否在机构内公示17投诉事件处理18委托代办服务制有无有无制度度3机构服务质量信息表三：是评估标准民政部制定的评估标准地方民政部门制定的评估标准1是否对入住对象机构内部制定的评估标准进行入院评估按照特困人员认定办法关于生活自理能力的六项指标评估标准否生活照料服务膳食服务 清洁卫生服务洗涤服务 护理服务文化娱乐服务2机构提供的服务心理、精神支持及其他社会工作咨询服务内容教育培训服务安全保护服务医疗保健服务出行服务陪同就医服务短期拖养服务其他3组织入住对象开每天每周2 次以上每月2 次以上展文化娱乐活动频每季度2 次以上每年2 次率4食谱更新频率每周

6、更新 每月更新 每季度更新5过去一年中入住6过去一年中机构对象发生压疮的人人内是否发生过医疗是否数感染或传染病感染7上年度体检的入8上年度体检的餐人人住对象人数饮工作人员人数9过去一年中发生10过去一年中发生次次过医疗事故次数过食物中毒次数11过去一年中发生12过去一年服务有次件过责任事故次数效投诉件数是每年2 次以上13是否在机构内进每年1-2 次行护理员服务评比每年少于 1 次否14是否建立了机构和老年人家属的联15有无专人负责投是否有无席会议制度或其他诉处理沟通机制16定期征求入住对17组成由入住对象有无有无象及家属意见参与的膳食管委会18上年度是否开展19是否委托第三方机构服务满意度调

7、是否是否进行服务质量评价查4机构安全管理信息表四：1是否建立门卫制度 是否是2机构周边是否存在自然泥石流洪水森林火灾灾害隐患否3机构周边是否存在环境4是否建立每日是否是否污染隐患食品留样制度有5安全管理部门负责人姓名：_联系方式：_无有6消防管理人员兼职专职无7机构内是否设置消防安是否全标识8是否每天开展日间防火9是否每天开展是否是否巡查夜间防火巡查10灭火和应急疏散预案有无11突发事件应急预案（或有无突发事件应急管理制度）12安全教育与培训记录时间内容参加教育培训人员数量参加人员类别管理人员 养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部管理人

8、员 养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部管理人员 养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部13机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录时间检查人检查结果有故障无故障5有故障无故障有故障无故障14每月防火检查记录时间检查负责人姓名15对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录时间人员姓名检查方式养老机构内部检查委托专业机构检查养老机构内部检查委托专业机构检查养老机构内部检查委托专业机构检查16灭火和应急疏散消防安全演练记录时间参加人数 照片（每次记录至少一张照片。请将照片打

9、印一并提交）6入住对象入住信息表五：入住对象入住信息1总人数人1-1 男人1-2 女人2身体自理情况2-1 自理（生活完全自理）人 其中：特困人员人2-2 介助（生活部分自理）人 其中：特困人员人2-3 介护（生活完全不能自理）人 其中：特困人员人3身份类别3-1 城市特困人员（三无）人其中：老年人人其中：残疾人人其中：未满16 周岁的未成年人人3-2 优抚老年人人3-3 低保老年人人3-4 计划生育特殊困难家庭老年人人3-5 农村特困人员（五保）人其中：老年人人其中：残疾人人其中：未满16 周岁的未成年人人特困人员救助供养标准信息（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）注意：需表一中指标4

10、选“是”的机构填写4基本生活标准人/元/月照料护理标准5一档（完全丧失生活自理）元/月6二档（部分丧失生活自理能力）元/月7三档（具备生活自理能力）元/月其中：分项支出（平均）8膳食费 元/月9护理费 元/月10水电费元/月11其他费用元/月入住收费信息7注意：需表一中指标4 选“否”的机构填写12收费周期月付年付其他13是否采用会员制方式收费是否14会费14-1 其中：最高会员费用：元/月14-2 其中：最低会员费用：元/月收费名称 费用最高(元/月)费用最低(元/月)15护理费16膳食费17床位费18押金（备用金）其他19水电费 元/月 20取暖费元/月21其他 元/月8机构从业人员信息表

11、六：1人员总数 人2公办机构在编人数人3养老护理员总数人4技师人5高级护理员人6中级护理员人7初级护理员人8未持有护理员证书人员数人9专业技术人员总数人10医师人11护士人12康复师人13财务人14心理咨询师人16取得全国社15社会工作者人会工作职业水平人证书人数17其他 人18工勤人员总数人19取得消防岗位资格证人人20志愿者人次员9机构房屋信息表七：楼房楼房层数1房屋类型平方2房屋建造时间年3兴建投资总额万元4改扩建投资总额年度万元改建床位数张新增床位数张5占地面积平方米6建筑面积 平方米7服务对象居住房8老年人居住房间间间总数间总数10老年人床位总9服务床位总数张张数11内配有卫生间的1

12、2卫生间内有无间有无房间总数紧急呼叫设备厨房餐厅公共浴室洗衣房其他13公共服务用房社会工作服务用房个案工作房间小组工作房间医务室观察室康复室14医疗康复用房治疗室灭菌室隔离室其他活动室健身房书画室15文化娱乐用房图书室手工制作表 多功能厅音乐舞蹈室 心理疏导室 其他办公室门卫室接待室16行政辅助用房会议室库房培训室其他17户外活动场地有无18种植场地有无19养殖场地有无20设有消防控制室有无21停车场有无10机构设施设备信息表八：床头灯电视机电风扇暖气衣柜空调1房间设备 电冰箱电话洗衣机电脑网络紧急呼叫设备其他公用电话 普通电梯 医用电梯2公共服务设备生活用车公共上网区域救护车其他全无制氧机呼吸机血压计血糖仪代步车心电图3医疗康复设备吸痰器中医理疗康复轮椅其他轮椅坡道 安全扶手 防滑地板4安全保障设备监控设备 消防设备 无障碍卫生间其他火灾自动报警系统简易喷淋装置应急照明5消防安全设备灭火器消防水栓 防排烟风机防火卷帘 其他电脑传真机养老服务管理软件6行政办公设备电话网络办公用车全无11