公办、民办养老机构情况调查表.doc

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1、公办、民办养老机构情况调查表填报注意事项：1、 凡是养老床位在10张以上，应该申办设立许可证的养老机构都应填报。2、 表五入住对象入住信息中“特困人员救助供养标准信息”，不承担特困人员供养任务的养老机构选填，其余为必填项。3、 标记“”符号的信息，不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）可根据实际情况选填或不填。 机构基本信息 表一：1 机构名称（中文）2 开业时间3 地址4 是否收住农村（城市）特困人员是 收住特困人员机构类型农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）城市特困人员供养服务机构（城市福利院）面向社会老年人的养老机构否5 所处位置城区 郊区 农村风景区6 组织机构

2、代码/统一社会信用代码组织机构代码 统一社会信用代码_无7 养老机构设立许可证有 无 原因：无相关消防审核意见 无相关食药监意见 无相关环评意见 其他_8 养老机构法人性质社会团体（民办非企业）法人 事业单位法人工商企业法人 未经法人登记其他9 养老机构兴办主体省级民政部编制数量_ 公办（建）民营地市级民政部门编制数量_ 公办（建）民营县（区）级民政部门编制数量_ 公办（建）民营乡镇人民政府（含地区办事处）编制数量_ 公办（建）民营街道办事处 编制数量_ 公办（建）民营单位、企业或社会组织与境外合资、合作 境外独资村委会居委会个人10 养老机构类别自理型养老机构（主要接收自理老年人）护理型养老

3、机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人）综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人）11 医疗服务方式内设医疗机构（自我医疗保障） 自办医院 护理站 医务室 与医疗机构合作（协议医疗保障） 医院 乡镇卫生院 村（社区）卫生服务站（中心）未开展12 是否获取卫生部门颁发的执业许可证是 否13 是否具备医保定点资格是 否14 房屋性质自有产权 租赁 合作使用 其他15 是否开展居家和社区养老服务是 否16 是否投保养老机构责任险是 否17 上年度内盈亏状况盈利 收支平衡 亏损18 上年度各级政府拨款（运转经费）（公办机构填写）年度万元1

4、9 上年度政府补贴年度20 建设补贴-万元21 运营补贴万元22 设施设备补贴万元23 人员补贴万元24 其他补贴万元25 上传图片图片至少应包括：整体外观、主要建筑和大门。请将照片打印一并提交。机构内部管理信息 表二：1 饮食、穿衣、如厕等服务制度有 无2 护理、陪同就医等服务制度有 无3 膳食制作、就餐、送餐等服务制度有 无4 康复、保健等服务制度有 无5 志愿服务制度有 无6 社会工作服务制度有 无7 有无与入住对象签订入住合同有 使用民政部门制定的养老机构服务合同示范文本 养老机构自行制定的合同 签订民政部门制定的特困人员供养服务协议无8 入住对象入住档案有 无9 入住对象健康档案有

5、无10 是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同是 否11 各类人员的培训制度有 无12 各类人员岗位职责管理和考核制度有 无13 财务管理制度有 无14 固定资产管理制度有 无15 外包服务管理制度有 无16 服务项目收费标准是否在机构内公示是 否 17 投诉事件处理制度有 无18 委托代办服务制度有 无机构服务质量信息 表三：1 是否对入住对象进行入院评估是 评估标准 民政部制定的评估标准地方民政部门制定的评估标准机构内部制定的评估标准按照特困人员认定办法关于生活自理能力的六项指标评估标准否2 机构提供的服务内容生活照料服务 膳食服务 清洁卫生服务洗涤服务 护理服务 文化娱乐服务心理、精神支

6、持及其他社会工作 咨询服务教育培训服务 安全保护服务 医疗保健服务出行服务 陪同就医服务 短期拖养服务其他3 组织入住对象开展文化娱乐活动频率每天 每周2次以上 每月2次以上每季度2次以上 每年2次4 食谱更新频率每周更新 每月更新 每季度更新5 过去一年中入住对象发生压疮的人数 人6 过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染是 否7 上年度体检的入住对象人数人8 上年度体检的餐饮工作人员人数人9 过去一年中发生过医疗事故次数 次10 过去一年中发生过食物中毒次数 次11 过去一年中发生过责任事故次数 次12 过去一年服务有效投诉件数件13 是否在机构内进行护理员服务评比是每年2次以上每

7、年1-2次每年少于1次否14 是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制是 否15 有无专人负责投诉处理有 无16 定期征求入住对象及家属意见有 无17 组成由入住对象参与的膳食管委会有 无18 上年度是否开展机构服务满意度调查是 否19 是否委托第三方进行服务质量评价是 否机构安全管理信息 表四：1 是否建立门卫制度是 否2 机构周边是否存在自然灾害隐患是 泥石流 洪水 森林火灾否3 机构周边是否存在环境污染隐患是 否4 是否建立每日食品留样制度是 否5 安全管理部门有负责人姓名：_联系方式：_无6 消防管理人员有 兼职 专职无7 机构内是否设置消防安全标识是 否8 是否每天开展

8、日间防火巡查是 否9 是否每天开展夜间防火巡查是 否10 灭火和应急疏散预案有 无11 突发事件应急预案（或突发事件应急管理制度）有 无12 安全教育与培训记录 时间内容参加教育培训人员数量参加人员类别管理人员 养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部管理人员 养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部管理人员 养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部13 机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录时间检查人检查结果有故障 无

9、故障有故障 无故障有故障 无故障14 每月防火检查记录时间检查负责人姓名15 对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录时间人员姓名检查方式养老机构内部检查 委托专业机构检查养老机构内部检查 委托专业机构检查养老机构内部检查 委托专业机构检查16 灭火和应急疏散消防安全演练记录时间参加人数照片（每次记录至少一张照片。请将照片打印一并提交）入住对象入住信息 表五：入住对象入住信息1 总人数人1-1男人1-2女人2 身体自理情况2-1自理（生活完全自理）人其中：特困人员人2-2介助（生活部分自理）人其中：特困人员人2-3介护（生活完全不能自理）人其中：特困人员人3 身份类别3-1城市特困人员（三无

10、）人 其中：老年人人其中：残疾人人其中：未满16周岁的未成年人人3-2优抚老年人人 3-3低保老年人人 3-4计划生育特殊困难家庭老年人人 3-5农村特困人员（五保）人 其中：老年人人其中：残疾人人其中：未满16周岁的未成年人人特困人员救助供养标准信息（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）注意：需表一中指标4选“是”的机构填写4 基本生活标准人/元/月照料护理标准5 一档（完全丧失生活自理）元/月6 二档（部分丧失生活自理能力）元/月7 三档（具备生活自理能力）元/月其中：分项支出（平均）8 膳食费元/月9 护理费元/月10 水电费元/月11 其他费用元/月入住收费信息注意：需表一中指标4选

11、“否”的机构填写12 收费周期月付 年付 其他13 是否采用会员制方式收费是 否14 会费14-1其中：最高会员费用：元/月14-2其中：最低会员费用：元/月收费名称费用最高(元/月)费用最低(元/月)15 护理费16 膳食费17 床位费18 押金（备用金）其他19 水电费元/月20 取暖费元/月21 其他元/月机构从业人员信息 表六：1 人员总数人2 公办机构在编人数人3 养老护理员总数人4 技师人5 高级护理员人6 中级护理员人7 初级护理员人8 未持有护理员证书人员数人9 专业技术人员总数人10 医师人11 护士人12 康复师人13 财务人14 心理咨询师人15 社会工作者人16 取得全

12、国社会工作职业水平证书人数人17 其他人18 工勤人员总数人19 取得消防岗位资格证人员人20 志愿者人次机构房屋信息 表七：1 房屋类型楼房 楼房层数 平方2 房屋建造时间年3 兴建投资总额万元4 改扩建投资总额年度万元改建床位数张新增床位数张5 占地面积平方米6 建筑面积平方米7 服务对象居住房间总数间8 老年人居住房间总数间9 服务床位总数张10 老年人床位总数张11 内配有卫生间的房间总数间12 卫生间内有无紧急呼叫设备有 无13 公共服务用房厨房 餐厅 公共浴室 洗衣房 其他社会工作服务用房个案工作房间 小组工作房间14 医疗康复用房医务室 观察室 康复室 治疗室 灭菌室 隔离室 其

13、他15 文化娱乐用房活动室 健身房 书画室 图书室 手工制作表 多功能厅 音乐舞蹈室 心理疏导室 其他16 行政辅助用房办公室 门卫室 接待室 会议室 库房 培训室 其他17 户外活动场地有 无18 种植场地有 无19 养殖场地有 无20 设有消防控制室有 无21 停车场有 无机构设施设备信息 表八：1 房间设备床头灯 电视机 电风扇 暖气 衣柜 空调 电冰箱 电话 洗衣机 电脑 网络 紧急呼叫设备 其他2 公共服务设备公用电话 普通电梯 医用电梯 生活用车 公共上网区域 救护车 其他 全无3 医疗康复设备制氧机 呼吸机 血压计 血糖仪 代步车 心电图 吸痰器 中医理疗康复 轮椅 其他 4 安全保障设备轮椅坡道 安全扶手 防滑地板 监控设备 消防设备 无障碍卫生间 其他5 消防安全设备火灾自动报警系统 简易喷淋装置 应急照明 灭火器 消防水栓 防排烟风机 防火卷帘 其他6 行政办公设备电脑 传真机 养老服务管理软件 电话 网络 办公用车全无11