3国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的8项医疗核心制度.docx

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1、国家卫计委医疗质量管理办法规定的18项医疗核心制度 国家卫计委医疗质量管理办法 规定的18项医疗核心制度 兖州九一医院医务部汇编 二0一七年元月 -12中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 2.三级查房制度 1.科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周-次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。 2.对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化

2、并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。 3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4.查房的内容： 4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 4.2主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊

3、断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 5.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究

4、解决，做好查房及改进反馈记录。 6.若病房设有实习医师，应当设臵教学查房工作制度，进行必要的教学工作。 7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 3.会诊制度 1.凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。 2.科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患

5、者，可到专科检查。 -56 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 二、分级护理要点 （一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括： 1、密切观察患者的生命体征和病情变化； 2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； 3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4、提供护理相关的健康指导。 （二）对特级护理患者的护理包括以下要点： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和

6、专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 （三）对一级护理患者的护理包括以下要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 （四）对二级护理患者的护理包括以下要点： 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施

7、护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 （五）对三级护理患者的护理包括以下要点： 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 （六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 三、质量管理 （一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。 （二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。 （三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调

8、查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。 -910师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。 四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。 五、讨论程序。由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，

9、进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的疑难病例会诊讨论记录本中

10、） 六、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。 七、讨论记录（病程记录） 1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。 2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名后分别录入病程记录和疑难危重病例讨论记录本。 7.急危重患者抢救及报告制度 1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括

11、急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门（医务部，下同）和分管院领导，下班后及节假日报告院总值班室。 2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。 3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。 4.科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及

12、过程要实事求是，如实报告病例情况。 5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。 -13142.手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 3.有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 （三）药房查对制度 1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 2.配方时，查对处方的内

13、容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 3.发药时，实行“四查一交代”。查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。 （四）输血科查对制度 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。 （五）检验科查对制度 1.采取标本时，查对科别、床号、

14、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，复核结果。 5.发报告，查对科别、病房。 （六）放射（ct）科查对制度 1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3.发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。 （七）针灸科及理疗科查对制度 1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，检

15、查体表体内有金属异物。 4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （八）供应室查对制度 1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期。 3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度 -17185.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理.执业医师手术授权管理及手术分类细则，并且对

16、重大、疑难、毁容致残、特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、胸部等）手术原则上应由副主任医师承担。 7.各级医师的授权必须在遵循执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。 8.对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获

17、得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 10.严格执行中等以上手术（医院规定须由主治医师执行的手术）必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。 11.各级手术医师应尊重患者的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向患者（或委托授权人）及其家属针对患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者（或委

18、托授权人）及其家属同意。 13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程记录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防.标本去向等项内容。 13.新技术准入制度 一、新医疗技术分为以下三类： 1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 3

19、、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定 -2122 3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。 五、

20、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 六、“危急值”报告科室包括。检验科、放射科、ct室、超声科、心电图室等医技科室。 七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。 八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务部对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。 九、本制度自2014年4月1日起执行 15.病历书写与管

21、理制度 （一）、病历书写的一般要求： 1、病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 5、度量衡均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米

22、（cm）、升（l）、毫升（ml）、千克（kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近

23、亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 -2526签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。 6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科

24、记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。 7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。 8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。 2）、病程记录书写要求： 1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。 2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标

25、明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。 3、日常病程记录内容包括： （1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。 （2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。 （3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录

26、书写。术前一定要有告知同意书。 （7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。 （8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。 （9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。 （10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。 （11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。 （12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员

27、有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。 4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次 -2930 2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。 3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。 4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他

28、人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。 5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。 6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。 7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。 （六）检验和检查报告单书写要求： 1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。 2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。 3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。 4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名

29、或印章。 5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。 6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。 7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。 8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。 9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。 16.抗菌药物分级管理制度 根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定兖州九一医院抗菌药物临床应用分级管理制度。 一、抗菌药物分级原则

30、根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 1、非限制使用。经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2、限制使用。与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。 3、特殊使用。不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 二、分级管理办法 （一）组织管理 -3334储血专用冰

31、箱内，并定时观察冰箱内温度变化。 8.输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。 9.护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。 10.如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。 11.输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。 18.信息安全管理制度 （一）、计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用

32、方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领

33、导报告备案。 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。 （二）、网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。 2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设臵。 4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。 7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 （三）、网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 1、各职能部门、各科室应妥善保管安臵在本部门的网络设备、设施及通信。 2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络 -3738- 第22页 共22页