中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx

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1、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 内科 病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02月 10日 8 时一一般资料姓名 卢翠娥 性别 男 女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 贵州遵义 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 新型农村合作医疗 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，

2、不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14岁，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时近2天食欲正常欠佳食量2两/餐1两/餐体重52kg50kg嗜好喜面食喜面食其他无无2饮水情况平时近2

3、天量20001000种类白开水白开水其他无无3大便情况平时近2天次数1次/天0-1次/天性状软、成形软、成形颜色黄色黄色其他无无4小便情况平时近2天次数3-42-3量300-400ml/次300-400ml/次颜色淡黄、清亮淡黄、清亮尿管无无其他无无5睡眠情况平时近2天时间6-7小时/天3小时/天质量良好差药物无无其他/6自理情况平时近2天独立是否协助否是依赖否否其他无无7目前自我感觉 咳嗽、咳痰、气促、难受 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 WBC-15.7109/L NEUT-8

4、0 % 血生化 二氧化碳结合力30mmol/L ECG 肺性P波 xray 肺气肿 其他 无 四身体评估生命体征 T 36.7 P 80 次/分 R 28 次/分 BP 130/80 mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。五主要治疗与护理1

5、主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。 药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。2主要护理（医嘱内容） 级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。 护 理 计 划 单姓名 卢翠娥 科室 内科 床号 208 住院号 165441日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2016-02-108：101、气体交换受损一与通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。一周内病人呼吸困难程度缓解。休息与活动，病人取舒适体位，视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳不加重症状为宜，注意保暖，防止受凉；病情观察；遵医嘱给氧

6、；遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，并观察疗效和不良反应；呼吸的锻炼：a、缩唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。李金林2016-02-108：152、清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠， 咳嗽有关。一周内病人能有效咳嗽，痰容易咳出，显示咳嗽次数减少或消失，痰量减少。密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否通畅；用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛痰药，并观察药物疗效和不良反应；保持呼吸道通畅，促进有效排痰；为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净；给予高蛋白高维生素足够热量的饮食，多饮水，每日饮水1500ml以上；做好口腔护理，防止交叉感染。李金林2016-02-

7、108：203、焦虑与病情反复发作有关。一周病人情绪稳定，情绪乐观。主动热情的与病人交流，了解其生活习惯、爱好、心理特点、使病人对护理人员产生亲切、信任及安全感，解除病人的焦虑情绪；交谈时应密切注意病人的表情变化，选择适当的话题进行疾病的保健宣传，解释心理因素对此病的影响，从而达到减轻心理负担的目的； 详细讲解疾病引起的可能原因，紧张、焦虑时会对病情产生更为不利的影响，从而正确认识疾病，保持良好的心态，训练自我控制能力，提高战胜疾病的信心李金林2016-02-1022：004、睡眠功能紊乱-与环境改变有关。入院3天内改善睡眠状况(1)评估患者睡眠的情况(2)进入病房要做到四轻。(3)保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。李金林