Ⅱ型糖尿病患者随访记录表.docx

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1、n型糖尿病患者随访记录表姓名身份证号性别。男 。女联系手机现住详细地址随访口期随访方式。门诊。家访。 目前病症 （可多项选择）口头痛 口头晕 口心悸 口胸闷 口胸痛口咳嗽 口咳痰 口呼吸困难口多饮 口多尿 口体重下降口乏力 口关节肿痛口视力模糊口四肢麻木口消瘦口尿痛口便秘口腹泻口恶心呕吐 口眼花口耳鸣口发热口鼻蚓口浮肿 口多食 口皮疹 口其他其他病症说明身 高(cm)体重(kg)体重指数（BMI）体重（kg） /身高2（m）二正常：18.522.9,超重:23-24.9,肥胖：25-29.9收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）足背动脉博动。未触及。触及日吸烟

2、（支）折合白酒日饮酒（两）注：葡葡酒4两、黄酒半斤、睥酒1瓶、果酒4两折合白酒1两。体育锻炼。从不O偶尔（周1次）。经常（周1-6次）O每天（周6次）每次锻炼时间（分钟）主 食（克/天）心理状态。良好。一般。较差遵医行为。良好O一般O较差空腹血糖(mmol/L)餐后2小时血糖(mmol/L)低血糖反响。没有。偶尔。频繁糖化血红蛋白(%)辅助检查说明药物依从性。规律。间断。不服有无药物不良反响。有。无药物不良反响情况此次随访分类O控制;茜意 O控制不满意 O副作用 O并发症用药情况药物名称每日（次）每次（mg）胰岛素（次/天）胰岛素剂量(mg)其他用药情况转诊转诊原因机构及科别随访单位随访人下次随访日期