长沙市工伤保险（一次性伤残补助金、一次性医疗补助金）待遇申请表.docx

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1、长沙市工伤保险待遇申请表用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：建筑工程名称：工伤职工姓名身份证号码伤（亡）时间受伤部位工伤认定编号伤残等级申请待遇工程口医疗（康复）费、伙食费一次性伤残补助金口一次性工亡补助金、丧葬费口一次性工伤医疗补助金申请发放的银 行信息（社保 卡或单位对公 账户）工伤职工社保卡社保卡号口单位对公账号户名银行名称经办人：联系 ：职工（或近亲 属）意见本人晓工伤保险相关待遇政策，1.其中申请一次性工伤医疗补助金后终止工 伤保险关系。2.本人承诺：提交的相关待遇申报资料真实、有效，如属于本人 的欺骗行为，造成工伤保险基金损失的，本人愿承当一切不利后果。3.本人已 核实社保卡或

2、银行信息，准确无误。本人（或工亡职工近亲属）签名（按指印）：联系 ：年 月日单位意见 （盖公章）1.已核实社保卡或银行信息，准确无误。2.本单位承诺：提交的相关待遇申报 资料真实、有效，如属于本单位的欺骗行为，造成工伤保险基金损失的，本单位 愿承当一切不利后果。经办人签字：经办人联系 ：单位盖章年 月日工伤保险经办 机构受理情况 （对应工程前 勾选）申请第一医疗期待遇的：口己核查工伤认定决定书申领医疗（康复）费的：口疾病诊断书口门急诊病历口住院病案首页口入院记录出院记录口医疗 费明细清单口内置材料合格证手术记录异地就医备案表口民事赔偿调 解书或民事判决书等赔偿资料口经批准在非协议机构治疗的需提

3、交相应审批资 料口其他资料口属于中心核报的：医疗费发票共提交：票据张，总金额元。口属于医院退费或挂账的：己核实为不涉及第三方的工伤事故（新发工伤）。接收人签名：年 月日 复核人签名：年 月日申领一次性伤残补助金的：口己核查劳动能力鉴定结论书单位申领的还提交了单位已垫付一次性伤残补助金的相关材料。接收人签名：年 月 日复核人签名：年 月日申领一次性工伤医疗补助金的：口与发生工伤时所在单位终止或解除劳动合同的证明材料；单位申领的还提交了 口单位已垫付一次性医疗补助金的相关材料。接收人签名：年 月日复核人签名：年 月日申领一次工亡补助金、丧葬费的：已核查工伤认定决定书和死亡证明材料。近亲属申报的口承

4、诺书、关系证 明及其他相应资料；单位申领的口单位已垫付的相关材料。接收人签名：年 月 日复核人签名：年 月 日填表说明：1 .本表用于申请人窗口申报工伤保险待遇时使用。2 .表格信息申请人须如实完整填报，用人单位应当自收到劳动能力鉴定书 之日起30日内，持本表及相关资料为职工办理工伤保险待遇申报手续。3 .一次性伤残补助金、一次性医疗保证金、一次性工亡补助金、丧葬费原那么 只发放至工伤职工社保卡；特殊情形可申请发放至长沙银行卡一类户；如因 填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承当一切不利后果；对于根 据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工 伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。4 .接收工伤待遇申报资料后，经审核后符合待遇领取条件的，当月1日前申 报的待遇一般在当月月底前发放，其中属于非长沙银行跨行转账的，待遇发 放时间将延后5日左右；经审核不符合或需补充相关资料的，将及时与申请 人联系，待遇顺延处理。5 .相关申报资料清单及表格下载可在：湖南政务服务网选择长沙人社局或“我 的长沙APP”查询。6 .温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属 于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。