2022年医疗事故防范处理预案.doc

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1、医疗事故防范处理预案医疗事故防范处理预案总则第一条为了提高我院医疗服务质量，维护医疗秩序，保护患者和医院及其医务人员的合法权益，保障医疗安全，有效预防及正确处理医疗事故，依据医疗事故处理条例及其相关配套文件，制定本预案。第二条本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第三条医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。第四条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性

2、准确、责任明确、有法可依、处理恰当。二、医疗事故的预防第五条医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室及各职能管理科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。办公室、医务科、医患办、门诊部、护理部等职能科具体负责监督医务人员的医疗服务工作，接受患者对医疗服务的投诉。第六条医院每年组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、轮训以及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例

3、及其配套文件、医疗机构管理条例、全国医院工作条例、医院工作制度等。第七条医院所采购的药品必须符合药品管理法及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。第八条放射等相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵法律法规及安全防护规章制度。第九条设备科要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医疗设备委员会进行监控。对于不符合产品质量法和医疗器材标准管理办法的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。第十条医院后勤保障

4、部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。把好病房膳食供应质量关。第十一条医院各职能部门包括人力资源部、医务科、科教科、护理部、门诊部等应当对所聘用人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。第十二条医院感染管理科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。第十三条门诊部及急诊科应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专科、专家按时出诊，严格按规范诊病及收治病人。第十四条医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医

5、疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量安全管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量管理安全和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。第十五条医务科是医院医疗质量与安全管理委员会的常设机构，在委员会和院长的领导下，对全院的医疗质量安全进行监控。第十六条各科室成立医疗质量与安全控制小组，由科主任、副主任、护士长和其他相关人员 35 人组成，科主任是科室医疗质量安全管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量与安全管理小组的职责为：（一）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本

6、科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。（二）制定本科医疗质量安全管理规定并组织实施，责任落实到人并与绩效挂钩。（三）每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。（四）科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。第十七条医务人员在医疗质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、首诊首科负责制、会诊制度、病例讨论制度等核心制度，以确保医疗质量控制方案的实施。第十八条全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中;各临床科室要及时与住院病人签订医疗风险知情同意书

7、;抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作第十九条医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心;遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象;恪守职业道德，遵守我院医务人员医德规范，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。监察、医务、护理、人事等部门定期督察。第二十条医务人员应当掌握执业规则，认真履行自已权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自已执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。第二十一条医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的

8、病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真履行风险告知义务。第二十二条医务人员外出会诊应经医务科办理有关审批手续，严格遵守我院医务人员外出会诊的管理规定。第二十三条各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患;每月总结科室安全情况，对发生医疗投诉认真分析整改，指定专人负责并做好记录，医务科、护理部定期检查。第二十四条严格执行医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作。病历的复印和封存严格按照医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定及我院有关规定执行。三、医疗事故争议的处理第二十五条医

9、疗事故的处理，严格按照医疗事故处理条例的程序进行。医疗事故争议的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下：（一）原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理;护理方面的医疗事故争议由护理部处理;有关收费方面的争议由财务部负责处理;医德医风方面的问题由党政办负责处理;设备及医用材料方面的争议由设备科处理;涉及多部门者，则由医患办牵头各部门共同协助处理。医患办为处理医疗事故争议的指导、协调部门。（二）门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行调查、处理，不得随意推诿;同时应采取有效治疗措施，必要时由医务科、医患办成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损

10、害，注意做好病人家属安抚和沟通工作;及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据。科内难以处理的医疗事故争议，再报医患办、护理部或相关职能部门协助处理。（三）医疗事故争议由医患办组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。1.存在下列情况，应当在 12 小时内由医患办上报院领导：（1）存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。（2）虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。2.发生重大医疗过失行为并存在下列情况的，医院应当在12 小时内由医患办向卫生局报告：（1）导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的;（2）导致 3 人以上人身损害后果;（3）卫生行政部

11、门规定的其他情形。（四）对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解;必要时由医患办协助处理。（五）对有医疗缺陷的医疗事故争议，患者仍在住院的，科室应当 24 小时内组织讨论或向医务科、医患办申请组织全院大会诊，应当 3 天内科室负责人及相关人员在医患办工作人员的陪同下与患方代表进行沟通，就有关医疗纠纷涉及主要问题，本着实事求是的态度做出说明、解释，完成答复。如患者或其家属书面投诉而患者已出院或死亡的，当事医务人员或相关人员，整理有关事件经过，书写病历摘要或诊疗经过。涉及多个科室，应当由各科室分别书写，再由主要诊疗科室负责根据各科书面材料整理完成一份反映整个诊疗经过的病历摘要或诊疗经过

12、。组织全科医生或相关人员就患方投诉所涉及问题，进行科学、客观、认真的分析讨论，针对本科诊疗过程中存在问题，以及问题的性质、科室的处理意见归纳总结为书面材料，经科主任签名认可后上交医患办。科室调查工作原则上应在三日内完成。遇特殊情况不能按时完成的，科室应提前告知医患办并书面说明原因。医患办负责督促科室、个人完成调查工作，并对其进度、完成情况及时向院领导汇报，向患方进行沟通说明。医患办在患方投诉后十个工作日内安排合适时间，陪同科室负责人与患方代表进行沟通，就有关医疗纠纷涉及主要问题，本着实事求是的态度做出说明、解释，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决;若医患双方协商不能达到共识，可以通过

13、卫生局行政调解、医疗纠纷调解委员会调解和诉讼解决。如需提请医疗事故鉴定、尸体解剖、法院起诉，由患方或医方提请尸体解剖、医疗事故鉴定和患方法院起诉，由医务科具体负责向苏州法医鉴定所、XX 市医疗事故技术鉴定委员会和法院申请、所需材料由相关科室准备，并由科主任或当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医务科牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。最后投诉档案归入医患办。（六）发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科、警务室，必要时由警务室报公安机关。医院保卫科、警务室必须

14、及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，警务室必须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报公安机关处理。在与病人家属协商过程中，警务室应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行卫生部、公安部颂布的关于维护医院秩序的联合通告。四、奖惩制度第二十六条医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。第二十七条因医疗事故引发的责任认定：1.直接责任人。直接操作、

15、处置或发出医嘱而导致对病人的生命、功能造成损害的医务人员及在现场的应负责任的上级医务人员。2.间接责任人。医疗活动过程中或结束后，未发现其中的差错缺陷，或因非技术原因未查看病人的上级医师;相关科室人员未按规定会诊，或会诊后未提出会诊意见者;事件发生后隐瞒不报者。3.当事科室科主任、护士长作为科室医疗安全第一责任人，负有相应领导责任。如事件性质恶劣、后果严重，相关职能科、分管院长应共同承担领导责任。第二十八条因医疗事故争议引发的责任承担。1.凡科室自行化解的医疗事故争议，医院不追究其他经济责任或行政责任。2.由医院处理的医疗事故争议，责任人的认定及处罚意见由医院质量管理委员会决定。3.对责任人的

16、行政处理分为。科内检讨;全院通报;降低岗级聘用;停职检查（停职期间取消奖金、停处方权手术权，按事假处理）;解聘。4.对责任人的经济处罚按卫生局及我院相关规定执行。五、附则第二十九条本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故技术鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧，而患者或其家属主观认定属于“医疗事故”的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。第三十条本预案自发布之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。第二篇：医疗事故防范处理预案 XX 县区博爱医院关于下发医疗事故防范

17、处理预案的通知to：各科室为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，根据国务院令第 351 号医疗事故处理条例的规定，特制订本预案。一、组织机构1、成立医疗服务质量监控委员会。由院领导、各科室负责人组成，委员会下设监控办公室，挂靠门诊科。负责组织卫生管理法律、法规、规章培训和医疗服务职业道德教育，监督医疗质量和医疗安全规章制度等实行情况。2、成立医疗安全管理委员会。由院长、门诊科、护理部及各科室负责人组成，定期和不定期召开会议，负责对医疗缺陷、差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善有关医疗安全各项制度。3、成立医疗

18、纠纷处理小组。由护理部、门诊部、院办人员组成，受医疗服务质量监控委员会直接领导，及时受理并处理各种投诉及医疗争议。二、医疗事故防范1、强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法1律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。2、建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关健，尤其是首诊负责制、急诊抢救制度、值班交接班制度、查对制度。重视处方书写质量，处方保管规定。要加强对一次性医疗用品、医疗植入物准入的管理。3、落实各科室医疗安全目标管理责任制。各科室成立医疗安全小组，制订相应的医疗安全管理制度，

19、经常开展以科室为单位安全质量活动，规定每月底向医疗服务质量监控办公室报告一次医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及时消除事故隐患。三、医疗事故处理1、当发生或者发现医疗过失、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在 24 小时之内向医疗服务监控办公室或总值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向监控委员会主要负责人汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告。发生患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；应在 12 小时内向卫生行政部门汇报。2、已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量

20、，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。3、发生医疗事故争议时，对疑似输液、注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告门诊科及院办，并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。4、对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字；如拒绝签的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。5、凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在 2 天内交医务科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。6、凡

21、发生医疗事故争议时，医疗事故处理小组人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序。另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。7、发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，保卫科有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门报告。四、医疗投诉、医疗纠纷处理程序1、医疗纠纷处理小组接待投诉者，将投诉的情况填写登记表并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书（一般

22、 2 日内），反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交安全医疗管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理小组告知投诉者。2、解决双方医疗纠纷争议途径。告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；也可以通过医学会鉴定后解决；第三条途径可通过司法途径解决。附：卫生部医疗事故处理条例第五十五条第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生

23、行政部门并可以责令暂停个月以上年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。投诉处理管理制度1、医院设立专门管理部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。3、通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知.。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似时件重复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内

24、容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。医疗投诉登记处理程序1、医疗投诉由办公室、医务科、护理部按各自的职能负责接待工作。2、接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。3、将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于 2 日内交回交办的职能科室。4、医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或院安全医疗管理委员会讨论，提出定性结论和整改意见。5、由相关职能科室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知其它解决途径。6、将整改和处理结果反馈科室和当事人。（注）实施时间：本预案自下发之日起实施XX 县区博爱医院二零一四年八月五

25、日第三篇：医疗事故防范处理预案医疗事故（纠纷）防范处理预案根据医院管理评价指南（2008 版）、2008 年医院管理年活动有关要求以及市 2008 年2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案的要求，结合本院实际，特制订本办法。一、组织结构：医院实行医疗安全监督小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，成员由相关职能部门成员及科室负责人组成，监督小组负责医院医疗安全各项制度的制订及监督实施，处理各种医疗事故纠纷，确定对医疗纠纷当事科室和人员经济、行政处罚和上报卫生行政部门事项，以及其它重大医疗安全事宜。各科室负责人为医疗安全监督员，负责监督和核查本科室医疗制度的执行情况，对本科室

26、出现的医疗事故纠纷或差错要组织科室内部进行讨论，初步提出处理意见和整改措施。医务科具体负责医院医疗安全的日常工作并配备专职人员。二、防范措施：医疗安全应坚持以“预防为主”原则，切实采取有效措施防止医疗事故（纠纷）的发生。（一）、建立医疗安全目标责任制各个科室（部门）均要与医院签订医疗安全目标责任书，使各科室（部门）和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。责任制要达到有责任目标，有保障措施，有检查考核办法，有奖惩激励制度等。（二）、医疗安全教育医疗安全教育包括安全意识教育、医疗质量教育、法律和职业道德教育。全院性医疗安全意识教育由医务科负责 1 年 2次，卫技人员听课率达到 90%。质管科、医教科

27、负责采取岗位培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、党团组织负责开展普法宣教，卫生法制和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医学安全教育工作。科室要利用周会、晨会不定期组织学习、宣传医疗安全知识，一年不少于 4 次。（三）、定期召开医疗安全会议医院每季度召开一次医疗安全监督小组会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗事故处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施。（四）、定期医疗安全检查职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，科室要进行及时总结。（五）、重危病人、重大医疗安全事件管理

28、对于重危病人或发生重大医疗安全事件，由医疗安全监督小组根据具体情况进行特别步署。三、登记报告制度：（一）、医疗事故（纠纷）登记制度1、各科有专人记录登记，并有签名和时间（实行登记人和科室负责人双签名）。2、全院登记项目统一规范，内容完整。（二）、医疗安全报告制度1、科室每季度向医务科报告医疗安全情况。2、医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院（由医务科负责）必须在 12 小时内（重大医疗事故争议 6 小时内）上报行政管理行政主管部门。3、医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长

29、作出分析报告。四、医疗事故（纠纷）处理程序：（一）、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故（纠纷）处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。（二）、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务人员就该医疗事故（纠纷）向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室负责人组织科室讨论，讨论后就该医疗事故纠纷简要诊疗经过。目前状况

30、、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见（包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议）提交书面报告。（三）、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门；如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突；如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全监督小组听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。（四）、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对

31、处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。（五）、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。（六）、发生医疗事故纠纷时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。五、奖惩规定对发生医疗事故或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊

32、疗护理规范、常规，存在医疗过错的责任科室和责任人，依据国务院医疗处理条例的有关条款和本院的奖惩条例进行经济、行政处罚。第四篇：医疗事故防范和处理预案医疗事故预防和处理预案第一章总则一、依据中华人民共和国国务院医疗事故处理条例及XX 省卫生厅有关规定制定本预案。二、医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。三、发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。四、本预案由院部及医疗职能部门负责监督实施。第二章医疗纠纷处理部门的设置及其职责五、各医疗职能部门负责相应管理范围内所发生的医疗纠纷的

33、接待、调查及处理。六、医院医务科负责医疗事故防范与处置，主要有：1、接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时处理纠纷；2、协助医院及相关科室制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大过失行为，按照预案及时采取措施；3、负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告；4、配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；5、负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告；6、对发生医疗事故或违反条例规定的责任人提出相应的处罚意见；7、及时总结医疗争议的情况，向

34、医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议和医疗安全预警；8、院领导布置的其它相关工作。第三章患者知情权的告知第一节告知原则1七、医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署病员告知委托书。八、医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当准确，避免因严重告知不全而导致医疗纠纷。第二节被告知对象九、18 周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。十、神志清楚的 18 周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书。十一、前款患者因患恶性

35、肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知家属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书，医院只对有患者授权的人进行告知。十二、因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。十三、对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。第三节告知方式十四、告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。十五、口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。十六、书面告知包括门诊告示、急诊

36、告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。十七、见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。第四节病情告知十八、医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。十九、对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。二十、患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给子及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲

37、属态度粗暴。二十一、医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的签字。第五节手术诊治措施的风险告知2二十二、手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。二十三、手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生的可能，故医院推行患者授权告知的知情权告知方式。二十四、医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。二十五、告知后，患者或具法律效力的被告知对象应当在麻醉知情同意书和手术

38、知情同意书等医疗文书上签字；属于第十三条情况的，无被告知对象签字的，医务人员应当在病历上对请示答复的情况作记录。二十六、手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的情况向被告知对象进行告知并取得其签字后才能进行手术，但当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的，在告知的同时不应当停止新的抢救性手术治疗措施。二十七、手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责，手术告知的内容应当经主持该手术的第一主持医师的审查同意。第一主持医师可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手术告知并签字；该手术组的第一助手医师在该手术告知的医疗文书上

39、的签字，视为第一主持医师对手术告知的内容已经知晓，并由第一主持医师对告知的内容承担责任；非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。二十八、各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书。重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写重大手术申请报告表。二十九、医务人员认为必要时，可以请示医院医务科对手术签字进行律师见证，是否同意由医院医务科决定。第六节非手术诊治措施的风险告知三十、非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。三十一、药物不良反应的告知（一）对可能引起严重不良反应的药物，

40、医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。（二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。（三）其它情况。三十二、化疗方案及输血方案的告知。3化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在化疗知情同意书上签字后实施化疗方案。对患者实施输血治疗，应对患者或委托被告知人说明情况，在患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。三十三、下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知：（一）可能引起不良后果的各种物理牵引措施；（二）可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施；（三）其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。三十四、对费用昂贵的

41、自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者。三十五、各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措施。第四章诊疗过程中医疗事故的预防三十六、医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班制度；各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。三十七、医院及各科室建立健全的危急重病人抢救制度；涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能部门的安排。三十八、各科室应当必备诊疗护理规范和常规；各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合本科室的业务特点及临床实践，分步骤的制定本科主要疾病

42、的诊疗护理流程，该诊疗护理流程实施前应当报医院医务科审查，在医务科组织专家论证通过后在科室中推行，以此规范医务人员的诊疗过程。三十九、医院将建立健全急会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度；各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会；会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。四十、对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范和常规的原则；制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则；当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。四十一、对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验；严禁

43、在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。四十二、各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具；对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医务科，由医务科负责处理。四十三、病历书写。（一）医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；（二）严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历；4（三）病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应按中医病历书写基本规范2010 年版要求进行修改；（四）病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等

44、主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正；（五）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。第五章医疗事故争议的处理第一节处理原则四十四、处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。四十五、条坚持不是医疗事故不赔偿的原则。第二节是否属于医疗事故及其等级的初步判断四十六、构成医疗事故必须同时具备以下条件：（一）医务人员对患者实施了医疗诊治行为；（二）患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了医疗事故处理条例规定的最低等级的损害标准；（三）患者的

45、损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存在因果关系；（四）医务人员实施的医疗诊治行为必须存在过错且有违反医疗卫生管理法律、行政法规。部门规章、诊疗护理规范和常规的行为。四十七、根据医疗事故处理条例有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。四十八、医疗事故等级的初步判断。医疗事故分为四级（具

46、体分级以卫生部规定为标准）：（一）一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；（二）二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；（三）三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；5（四）四级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的。四十九、医务人员及医院医疗行政人员应当认真学习有关医疗事故的法律知识，力争对医疗事故的判断基本准确，以便正确处理。五十、医院对是否属于医疗事故判断有困难时，可以咨询医院的顾问律师。第三节报告制度及补救措施五十一、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报

47、告。五十二、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。五十三、发生下列重大医疗过失行为的，医院应当在 12 小时内向所在地卫生行政部门报告：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故的；（二）导致 3 人以上人身损害后果的；（三）国务院卫生行政部门和 XX 省卫生厅规定的其他情形。五十四、发生或者发现医疗过失行为，科室及医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。第四节病历复印及封启五十五、患者有权复印下列病历资料：（一）门诊病历、住院患者的入院记录；（二）体温单、医嘱单、护理记录

48、、手术及麻醉记录单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料；（三）特殊检查同意书、手术同意书；（四）国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。五十六、下列资料不允许患者复印：（一）住院患者的病程记录、上级医师查房记录；（二）会诊意见；（三）疑难病例讨论记录；（四）死亡病例讨论记录等。五十七、下列人员和机构可以复印病历。（一）患者本人及其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）公安、司法机关；（四）保险机构。上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。五十八、患者复印病历资料统一在医院病案室进行，医务人员应当陪同患者复印资料，复印时患者必须在场，复印结束后，加盖专门的复印专用章。五十

49、九、复印按 XX 省的有关规定收取复印费，拒交复印费的不得复印。6六十、严禁档案管理人员及医务人员将第五十六条的病历资料复印给患者；档案管理及医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的原件交由患者掌握。六十一、医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时向医院保卫部门汇报。六十二、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封；封存的病历资料可以是复印件，由医院保存。第五节实物证据封存六十三、疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在科室领导及医务科的主持下，在患者在场的情况下对现场实物进行封存，封存时双

50、方应当填写实物封存单；封存的现场实物由医院保存；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。六十四、疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血相关物品进行封存的，医务科应当立即通知血液中心（站）的人员到场，由患者、医院和血液中心（站）等三方在实物封存单上签字后送有法定资格的检验机构进行检验。第六节尸体解剖六十五、患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议，应当在患者死亡后 48 小时内进行尸检。六十六、尸检应当经死者近亲属同意并填写尸检同意书；同意尸检的，由医院或患者家属填写尸检申请单，医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的，必须