3.医疗机构校验申请书.docx

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1、3.1医疗机构校验申请书 医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人（章）主要负责人 （章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日1 附表1医疗机构简况 医疗机构名称登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真

2、法主姓名姓名定要职务职务代负表责身份证号身份证号人人2业务用房面积m是否开展静脉用药业务是否注册资金万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙椅数医疗机构类别（ ）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）

3、美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院（33）综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所 （45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57

4、）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所（62）临床检验中心（63）临床检验所 医疗机构经营性质（ ）（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性 2附表2医疗机构诊疗科目申报表请在内划“”代码诊疗科目代码诊疗科目01.预防保健科07.儿科02.全科医学科07.01新生儿专业03.内科07.02小儿传染病专业03.01呼吸内科专业07.03小儿消化专业03.02消化内科专业07.04小儿呼吸专业 03.03神经内科专业 07.05小儿心脏病专业 03.04心血管内科专业 07.06小儿肾病专业 03.05血液内科专业 07.07小儿血液病专业

5、03.06肾病学专业07.08小儿神经病学专业03.07内分泌专业07.09小儿内分泌专业03.08免疫学专业07.10小儿遗传病专业03.09变态反应专业07.11小儿免疫专业03.10老年病专业07.12其他03.11其他08.小儿外科04.外科08.01小儿普通外科专业 04.01普通外科专业 08.02小儿骨科专业 04.01.01肝脏移植项目08.03小儿泌尿外科专业04.01.02胰腺移植项目08.04小儿胸心外科专业04.01.03小肠移植项目08.05小儿神经外科专业04.02神经外科专业08.06其他04.03骨科专业09.儿童保健科04.04泌尿外科专业09.01儿童生长发

6、育专业04.04.01肾脏移植项目09.02儿童营养专业04.05胸外科专业09.03儿童心理卫生专业04.05.01肺脏移植项目09.04儿童五官保健专业04.06心脏大血管外科专业 09.05儿童康复专业 04.06.01心脏移植项目 09.06其他04.07烧伤科专业10.眼科04.08整形外科专业11.耳鼻咽喉科04.09其他11.01耳科专业05.妇产科11.02鼻科专业05.01妇科专业11.03咽喉科专业05.02产科专业11.04其他05.03计划生育专业12.口腔科05.04优生学专业12.01牙体牙髓病专业 05.05生殖健康与不孕症专业 12.02 牙周病专业 05.06

7、其他12.03口腔粘膜病专业06.妇女保健科12.04儿童口腔专业06.01青春期保健专业12.05口腔颌面外科专业06.02围产期保健专业12.06口腔修复专业06.03更年期保健专业12.07口腔正畸专业06.04妇女心理卫生专业12.08口腔种植专业06.05妇女营养专业12.09口腔麻醉专业06.06其他12.10口腔颌面医学影像学专业3 代码诊疗科目代码诊疗科目12.11口腔病理专业30.医学检验科 12.12预防口腔专业30.01临床体液、血液专业12.13其他30.02临床微生物学专业13.皮肤科 30.03临床化学检验专业13.01皮肤病专业30.04临床免疫、血清学专业13.

8、02性传播疾病专业30.05临床细胞分子遗传学专业13.03其他30.06其他14.医疗美容科 31.病理科 14.01美容外科专业32.医学影像科 14.02美容牙科专业32.01x线诊断专业14.03美容皮肤科专业32.02ct诊断专业14.04美容中医科专业32.03磁共振成像诊断专业15.精神科 32.04核医学专业15.01精神病专业32.05超声诊断专业15.02精神卫生专业32.06心电诊断专业15.03药物依赖专业32.07脑电及脑血流图诊断专业15.04精神康复专业32.08神经肌肉电图专业15.05社区防治专业32.09介入放射学专业15.06临床心理专业32.10放射治疗

9、专业15.07司法精神专业32.11其他15.08其他50.中医科 16.传染科 50.01内科专业16.01肠道传染病专业50.02外科专业16.02呼吸道传染病专业50.03妇产科专业16.03肝炎专业50.04儿科专业16.04虫媒传染病专业50.05皮肤科专业16.05动物源性传染病专业50.06眼科专业16.06蠕虫病专业50.07耳鼻咽喉科专业16.07其他 50.08 口腔科专业 17.结核病科 50.09 肿瘤科专业 18.地方病科 50.10骨伤科专业19.肿瘤科 50.11肛肠科专业20.急诊医学科 50.12老年病科专业21.康复医学科 50.13针灸科专业22.运动医学

10、科 50.14推拿科专业23.职业病科 50.15 康复医学专业 23.01 职业中毒专业 50.16 急诊科专业 23.02尘肺专业50.17预防保健科专业23.03放射病专业50.18其他23.04物理因素损伤专业51.民族医学科 23.05职业健康监护专业51.01维吾尔医学23.06其他51.02藏医学24.临终关怀科 51.03蒙医学25.特种医学与军事医学科 51.04彝医学 26.麻醉科 51.05 傣医学 27.疼痛科 51.06 其他 28.重症医学科 52.中西医结合科4 附表3卫生技术人员名录姓名职称执业证书编号执业地点执 业 范 围 注： 1、请填写所有在岗卫技人员信息

11、，此页不够可复印。 2、检验、药、技人员不用填注册情况。5 附表4仪器设备情况表名称数量名称数量（1）伽玛刀（10）照相机（2）核磁共振成像仪（mri）（11）体外循环机（3）全身ct（12）腹腔镜（手术用）（4）头部ct（13）碎石机大（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪型（15）自动生化分析仪（10万仪 （6）加速器元以上）器设（7）500max光机（16）血液透析机备（8）800max光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000ma以上x光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页6 附表5医疗机构申请校验意见签字：年月日本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。医疗机构申请校验

12、承诺书承诺人：年月日上级主管部门意见评审日期：年月日评审结论：合格不合格审查人员意见7 2011年度校验结果（划）合格（ ）不合格暂缓暂缓至年月日暂缓原因： 1、不符合医疗机构基本标准 2、评审不合格 3、未参加评审 4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、发布非法医疗广告 6、使用未经核准的名称 7、限期改正期间违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款再次校验日期年月日再次校验结论合格不合格（ ）校验机关（章）经办人（签名）处室意见签字年 月 日 主管领导 意见签字年 月 日 局长核批签字年月日8附表6校验核准登记事项 执业许可证登记号医疗机构类别所有制形式名称

13、地址法定代表人主要负责人注册资金邮政编码服务对象经营性质分类诊疗科目床位数牙椅数有效期静脉用药登记同意不同意9 附表6医疗机构诊疗科目核定表代码诊疗科目代码诊疗科目01.预防保健科07.儿科02.全科医学科07.01新生儿专业03.内科07.02小儿传染病专业03.01呼吸内科专业07.03小儿消化专业03.02消化内科专业07.04小儿呼吸专业03.03神经内科专业07.05小儿心脏病专业03.04心血管内科专业07.06小儿肾病专业03.05血液内科专业07.07小儿血液病专业03.06肾病学专业07.08小儿神经病学专业03.07内分泌专业07.09小儿内分泌专业03.08免疫学专业07

14、.10小儿遗传病专业03.09变态反应专业07.11小儿免疫专业03.10老年病专业07.12其他03.11其他08.小儿外科04.外科08.01小儿普通外科专业04.01普通外科专业08.02小儿骨科专业04.01.01肝脏移植项目08.03小儿泌尿外科专业04.01.02胰腺移植项目08.04小儿胸心外科专业04.01.03小肠移植项目08.05小儿神经外科专业04.02神经外科专业08.06其他04.03骨科专业09.儿童保健科04.04泌尿外科专业09.01儿童生长发育专业04.04.01肾脏移植项目09.02儿童营养专业04.05胸外科专业09.03儿童心理卫生专业04.05.01肺

15、脏移植项目09.04儿童五官保健专业04.06心脏大血管外科专业09.05儿童康复专业04.06.01心脏移植项目09.06其他04.07烧伤科专业10.眼科04.08整形外科专业11.耳鼻咽喉科04.09其他11.01耳科专业05.妇产科11.02鼻科专业05.01妇科专业11.03咽喉科专业05.02产科专业11.04其他05.03计划生育专业12.口腔科05.04优生学专业12.01牙体牙髓病专业05.05生殖健康与不孕症专业12.02牙周病专业05.06其他12.03口腔粘膜病专业06.妇女保健科12.04儿童口腔专业06.01青春期保健专业12.05口腔颌面外科专业06.02围产期保

16、健专业12.06口腔修复专业06.03更年期保健专业12.07口腔正畸专业06.04妇女心理卫生专业12.08口腔种植专业06.05妇女营养专业12.09口腔麻醉专业06.06其他12.10口腔颌面医学影像学专业10 代码诊疗科目代码诊疗科目12.11口腔病理专业30.医学检验科 12.12预防口腔专业30.01临床体液、血液专业12.13其他30.02临床微生物学专业13.皮肤科 30.03临床化学检验专业13.01皮肤病专业30.04临床免疫、血清学专业13.02性传播疾病专业30.05临床细胞分子遗传学专业13.03其他30.06其他14.医疗美容科 31.病理科 14.01美容外科专业

17、32.医学影像科 14.02美容牙科专业32.01x线诊断专业14.03美容皮肤科专业32.02ct诊断专业14.04美容中医科专业32.03磁共振成像诊断专业15.精神科 32.04核医学专业15.01精神病专业32.05超声诊断专业15.02精神卫生专业32.06心电诊断专业15.03药物依赖专业32.07脑电及脑血流图诊断专业15.04精神康复专业32.08神经肌肉电图专业15.05社区防治专业32.09介入放射学专业15.06临床心理专业32.10放射治疗专业15.07司法精神专业32.11其他15.08其他50.中医科 16.传染科50.01内科专业16.01肠道传染病专业50.02

18、外科专业16.02呼吸道传染病专业50.03妇产科专业16.03肝炎专业50.04儿科专业16.04虫媒传染病专业50.05皮肤科专业16.05动物源性传染病专业50.06眼科专业16.06蠕虫病专业50.07耳鼻咽喉科专业16.07其他 50.08 口腔科专业 17.结核病科 50.09 肿瘤科专业 18.地方病科 50.10骨伤科专业19.肿瘤科 50.11肛肠科专业20.急诊医学科 50.12老年病科专业21.康复医学科 50.13针灸科专业22.运动医学科 50.14推拿科专业23.职业病科 50.15 康复医学专业 23.01 职业中毒专业 50.16 急诊科专业 23.02尘肺专业50.17预防保健科专业23.03放射病专业50.18其他23.04物理因素损伤专业51.民族医学科 23.05职业健康监护专业51.01维吾尔医学23.06其他51.02藏医学24.临终关怀科 51.03蒙医学25.特种医学与军事医学科 51.04彝医学 26.麻醉科 51.05 傣医学 27.疼痛科 51.06 其他 28.重症医学科 52.中西医结合科11 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号办理人签字日期受理人签字日期领证人签字日期归档情况档案管理人员签字：年月日校验公告 刊登情况 记 录记录人签字：年月日备注12 第13页 共13页