扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表.doc

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1、扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表伤病名称： 受理编号：姓 名性别出生年月照片身份证号码社保个人代码职工身份企业参保职工 单位名称 失业职工 原工作单位 就业（失业）证号 灵活就业人员 被征地农民转城保 参加养老保险情况参加工作（首次参保）时间 年 月缴费年限（含视同缴费年限）满15年 实际缴费满5年 参加医保情况职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 未参加医保 参加医保起始时间 年 月 医保有无中断 是 否鉴定类型1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 2、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 3、其他 伤病情况1、 伤病初次诊断时间 年 月 2、 手术情况 是 否 手术名称 行手术医院 手术

2、时间 年 月3、 住院治疗情况：住院时间 年 月 日至 年 月 日 住院号 医院名称 4、 目前伤病情况 单位盖章（或本人签字）申报时间： 年 月 日经办人： 经办人联系电话： 单位联系电话： 申报人通信地址： 申报人联系电话：随附材料1、出院记录 份 7、个人申请 2、病理报告 份 8、身份证复印件 3、疾病诊断书 份 9、养老手册复印件 4、检查报告 份 10、就业登记证复印件 5、病历 本 11、户口簿复印件 6、化疗材料 份 12、经办人身份证复印件 13、扬州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种复印件 以上材料均已通过审核。 （审核部门签章） 年 月 日医学分科类别：医疗检查和技术鉴定情况： 年 月 日鉴定结论： 扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定委员会办公室（签章） 年 月 日此表一式四份