学生健康信息监测统计表.pdf

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1、学生健康信息监测统计表一、基本情况学校：班级（学生填写）：联系电话：家长姓名（学生填写）：学生姓名：家庭住址：1月18日后是否前往湖北：否前往湖北的目的地二、每日健康状况监测记录日期2 月 10 日2 月 11 日2 月 12 日2 月 13 日2 月 14 日2 月 15 日2 月 16 日2 月 17 日2 月 18 日2 月 19 日2 月 20 日2 月 21 日2 月 22 日2 月 23 日2 月 24 日2 月 25 日2 月 26 日2 月 27 日2 月 28 日2 月 29 日3 月 1 日3 月2 日3 月3 日3 月4 日3 月 5日3 月 6日体温记录（上午）体温记录

2、（傍晚）14天内是否接触过湖北等疫区人员是否居家隔离是否有咳嗽、乏力等3 月7 日3 月8 日3 月 9 日3 月 10 日3 月11 日3 月 12日3 月13 日3 月 14 日3 月 15 日3 月 16 日3 月 17 日3 月 18 日3 月19 日3 月 20日3 月 21日3 月 22日3 月 23 日3 月24 日3 月 25 日3 月26 日3 月 27 日3 月 28 日3 月29 日3 月30 日3 月31 日我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。监护人：承诺人：日期：温馨提示：开学报到，请将此表交给所在班级班主任，各班收齐后统一交回