危重病人的营养支持和治疗课件.ppt

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1、关于危重病人的营养支持和治疗现在学习的是第1页，共67页 严重创伤、感染、大手术后、并发器官功能衰竭等危严重创伤、感染、大手术后、并发器官功能衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态、合重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态、合成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入热量及蛋白质量的成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入热量及蛋白质量的不足，机体出现营养不良状态。不足，机体出现营养不良状态。现在学习的是第2页，共67页营养营养支持和治疗改善了机体的营养支持和治疗改善了机体的营养状态、免疫功能，防止严重并发症如器官状态、免疫功能，防止严重并发症如器官功能衰竭的发生，这对提高危重病人的

2、治功能衰竭的发生，这对提高危重病人的治愈率，降低病死率起到积极重要的作用。愈率，降低病死率起到积极重要的作用。现在学习的是第3页，共67页现在学习的是第4页，共67页一一.代谢改变的机制代谢改变的机制 危重病人在严重创伤、大手术、严重感染等情况下危重病人在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体产生应激反应，中枢神经系统立即产生适应性反应，机体产生应激反应，中枢神经系统立即产生适应性反应，从而引起一系列神经内分泌效应。从而引起一系列神经内分泌效应。现在学习的是第5页，共67页 首先是交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释首先是交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放，从而引起胰岛素、特别

3、是胰高血糖素的释放增多。放，从而引起胰岛素、特别是胰高血糖素的释放增多。其次是下丘脑其次是下丘脑-垂体轴的兴奋，促激素的分泌增多，血循垂体轴的兴奋，促激素的分泌增多，血循环中糖皮质激素、醛固酮、生长激素、甲状腺素也均明显环中糖皮质激素、醛固酮、生长激素、甲状腺素也均明显增高。增高。现在学习的是第6页，共67页上述激素分成两类，一类为促分解代谢作用，上述激素分成两类，一类为促分解代谢作用，如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素；如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素；一类为促合成代谢作用，有胰岛素、生长激素。一类为促合成代谢作用，有胰岛素、生长激素。在创伤、感染等情况下，促分解代谢的

4、激素的在创伤、感染等情况下，促分解代谢的激素的分泌及其在血循环中的水平都增高，占明显优势，引分泌及其在血循环中的水平都增高，占明显优势，引起糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员分解，起糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员分解，蛋白质合成减慢、减少而分解加速、血糖增高。蛋白质合成减慢、减少而分解加速、血糖增高。现在学习的是第7页，共67页 另外目前认为危重病人代谢的改变与至少六种细胞另外目前认为危重病人代谢的改变与至少六种细胞因子如肿瘤坏死因子（因子如肿瘤坏死因子（TNFTNF）和白介素（）和白介素（ILIL）-1-1、2 2、6 6、8 8等有关，在机体创伤后或内毒素和细菌入侵后，巨噬等有

5、关，在机体创伤后或内毒素和细菌入侵后，巨噬细胞产生了这一族多肽因子，其对蛋白质代谢起了作细胞产生了这一族多肽因子，其对蛋白质代谢起了作用，使肌肉中蛋白质分解加速和肝脏急性相反应蛋白用，使肌肉中蛋白质分解加速和肝脏急性相反应蛋白产生增加，同时肾上腺也受刺激产生分解代谢激素。产生增加，同时肾上腺也受刺激产生分解代谢激素。现在学习的是第8页，共67页 总之，危重病人的机体表现为一个分总之，危重病人的机体表现为一个分解代谢大于合成代谢的高代谢状态，其程度解代谢大于合成代谢的高代谢状态，其程度与危重病人创伤感染的严重程度成正比。与危重病人创伤感染的严重程度成正比。现在学习的是第9页，共67页 在严重创伤

6、性应激和严重感染时，机体的糖在严重创伤性应激和严重感染时，机体的糖代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢均发生了一系列的代代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢均发生了一系列的代谢反应和改变。处于高分解代谢状态，静息能量消谢反应和改变。处于高分解代谢状态，静息能量消耗（耗（REEREE）增加。一般体温每增加）增加。一般体温每增加11，基础代谢率，基础代谢率将增加将增加16%16%，同时氧耗增加，代谢加快，肌肉等周，同时氧耗增加，代谢加快，肌肉等周围组织由合成代谢进入分解代谢。围组织由合成代谢进入分解代谢。二、代谢改变（紊乱）的特征二、代谢改变（紊乱）的特征现在学习的是第10页，共67页1.1.创伤应激反应时机体胰高血

7、糖素增加，促进了糖异生，肝内产糖量创伤应激反应时机体胰高血糖素增加，促进了糖异生，肝内产糖量增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对葡萄糖的利用降增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对葡萄糖的利用降低。低。2.2.严重感染脓毒败血症（严重感染脓毒败血症（sepsissepsis）病人对葡萄糖的氧化实际上减）病人对葡萄糖的氧化实际上减少。这一点已用放射性标记碳的研究证实。少。这一点已用放射性标记碳的研究证实。（一）糖代谢的改变（一）糖代谢的改变现在学习的是第11页，共67页（二）脂肪代谢的改变（二）脂肪代谢的改变1.1.感染对人体脂肪代谢的影响感染对人体脂肪代谢的影响 研究表明脂肪氧化是感

8、染和缺氧病人研究表明脂肪氧化是感染和缺氧病人主要的能量来源，这种氧化并不因大量输入葡萄糖而得到抑制。另主要的能量来源，这种氧化并不因大量输入葡萄糖而得到抑制。另外感染病人的肉毒碱水平下降，其为长链脂肪酸进入线粒体氧化的外感染病人的肉毒碱水平下降，其为长链脂肪酸进入线粒体氧化的辅助因子。辅助因子。2.2.严重创伤应激时脂肪的利用增加严重创伤应激时脂肪的利用增加 研究表明在创伤应激时外周组织的脂研究表明在创伤应激时外周组织的脂肪酶活性要明显高于脂肪组织中的脂肪酶活性，这说明机体优先利用肪酶活性要明显高于脂肪组织中的脂肪酶活性，这说明机体优先利用外源性脂肪，而不是首先将外源性脂肪储存起来。外源性脂肪

9、，而不是首先将外源性脂肪储存起来。现在学习的是第12页，共67页（三）蛋白质代谢的改变（三）蛋白质代谢的改变1.1.创伤或大手术后机体总体蛋白质损失和负氮平衡。创伤或大手术后都创伤或大手术后机体总体蛋白质损失和负氮平衡。创伤或大手术后都有明显的体重减轻，一般在有明显的体重减轻，一般在300-400g/d,300-400g/d,严重达严重达400-800g/d400-800g/d。体重减轻。体重减轻2 2周以上者，蛋白质丢失占周以上者，蛋白质丢失占10%-14%10%-14%。蛋白质合成下降或分解上升或两。蛋白质合成下降或分解上升或两者均存在，导致负氮平衡。者均存在，导致负氮平衡。机体处于严重的

10、负氮平衡状态，使机体处于严重的负氮平衡状态，使C C反应蛋白、纤维蛋白原、肝球反应蛋白、纤维蛋白原、肝球蛋白等一些急性蛋白合成增加，氨基酸消耗量增加，特别是谷氨蛋白等一些急性蛋白合成增加，氨基酸消耗量增加，特别是谷氨酰胺的消耗量明显增加，加重了蛋白质的分解代谢及机体的负氮酰胺的消耗量明显增加，加重了蛋白质的分解代谢及机体的负氮平衡。平衡。现在学习的是第13页，共67页 2.2.严重感染时影响蛋白质的合成及氨基酸谱发生变化严重感染时影响蛋白质的合成及氨基酸谱发生变化 （1 1）严重感染使肝脏功能受到抑制，影响蛋白质的合成。）严重感染使肝脏功能受到抑制，影响蛋白质的合成。加上病人摄入量的不足与消化

11、、吸收受障碍等因素，蛋白质的加上病人摄入量的不足与消化、吸收受障碍等因素，蛋白质的分解大于蛋白质的合成。负氮程度增加，白蛋白值低水平，从分解大于蛋白质的合成。负氮程度增加，白蛋白值低水平，从而减低了机体的免疫力，影响了组织的愈合能力与酶的生成，而减低了机体的免疫力，影响了组织的愈合能力与酶的生成，不利于机体对抗感染。感染加速了蛋白质的分解，进一步降低不利于机体对抗感染。感染加速了蛋白质的分解，进一步降低白蛋白值，两者相互影响，形成恶性循环。白蛋白值，两者相互影响，形成恶性循环。（2 2）在感染病人的肌肉等周围组织内可出现抗胰岛素的现象，）在感染病人的肌肉等周围组织内可出现抗胰岛素的现象，糖的利

12、用受限，胰岛素水平的升高阻止了脂肪的分解，酮体不糖的利用受限，胰岛素水平的升高阻止了脂肪的分解，酮体不能被利用，进一步减少了能量的供给。为了适应能量的需要，能被利用，进一步减少了能量的供给。为了适应能量的需要，蛋白质分解、糖异生，而蛋白质分解主要是骨胳肌的蛋白质进蛋白质分解、糖异生，而蛋白质分解主要是骨胳肌的蛋白质进行分解，释放大量氨基酸进入血液循环，发生氨基酸总量及氨行分解，释放大量氨基酸进入血液循环，发生氨基酸总量及氨基酸谱的变化。基酸谱的变化。现在学习的是第14页，共67页三、肝衰竭时的代谢改变三、肝衰竭时的代谢改变 肝脏为代谢中心器官，感染等导致肝脏损害，肝脏为代谢中心器官，感染等导致

13、肝脏损害，引起严重的代谢异常。肝功能进一步衰竭时，芳香族引起严重的代谢异常。肝功能进一步衰竭时，芳香族氨基酸（氨基酸（AAAAAA）的清除能力受阻，使其在血中浓度升高，）的清除能力受阻，使其在血中浓度升高，产生肝性脑病。而支链氨基酸（产生肝性脑病。而支链氨基酸（BCAABCAA）和）和谷氨酰胺的谷氨酰胺的浓度都降低。浓度都降低。现在学习的是第15页，共67页现在学习的是第16页，共67页 高代谢是严重创伤、感染等危重病人伴随发生的高代谢是严重创伤、感染等危重病人伴随发生的代谢特点，机体很快就会继发严重的身体组织的分解与代谢特点，机体很快就会继发严重的身体组织的分解与自身相食现象。脏器功能受损，

14、出现生命器官功能的不自身相食现象。脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使全或衰竭，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。脏器功能恶化。现在学习的是第17页，共67页 输糖较多时，输糖较多时，COCO2 2生成增加，呼气通气负担加重生成增加，呼气通气负担加重，使呼吸衰竭更易发生或加重，同时肝脏脂肪变性、，使呼吸衰竭更易发生或加重，同时肝脏脂肪变性、淤胆，导致肝功能不良。淤胆，导致肝功能不良。提供氮量不足，出现负氮平衡、尿氮排出增加，提供氮量不足，出现负氮平衡、尿氮排出增加，以及使组织修复和免疫功能受到抑制。以及使组织修复和免疫功能受到抑制

15、。现在学习的是第18页，共67页 因此一般营养支持疗法所提倡的高能量供给，因此一般营养支持疗法所提倡的高能量供给，对危重病人是不利的，容易产生全肠外营养（对危重病人是不利的，容易产生全肠外营养（TPNTPN）并发症，如呼吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮并发症，如呼吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等。性昏迷等。现在学习的是第19页，共67页一、代谢支持一、代谢支持 代谢支持（代谢支持（Metabolic SupportMetabolic Support）是营养支）是营养支持在代谢亢进病人具体应用中的发展。在严重应激时，持在代谢亢进病人具体应用中的发展。在严重应激时，分解代谢较合

16、成代谢明显，占主导地位，提供过多的分解代谢较合成代谢明显，占主导地位，提供过多的能量不能达到降低分解代谢，增加合成代谢的目的；能量不能达到降低分解代谢，增加合成代谢的目的；而没有适量的营养底物又将影响器官的代谢，损害其而没有适量的营养底物又将影响器官的代谢，损害其功能，导致器官衰竭。功能，导致器官衰竭。现在学习的是第20页，共67页 而代谢支持的提出不仅满足危重病人代谢过而代谢支持的提出不仅满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，同时也维持或增强危重病人等的需求增加的需要，同时也维持或增强危重病人的免疫能力及

17、对抗感染的防御机制，促进组织的修的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能。复、维护器官的结构和功能。现在学习的是第21页，共67页 其目的是保护和支持器官的结构和功能，防止底其目的是保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，推进各种代谢通路，不因不当的营养供物限制性代谢，推进各种代谢通路，不因不当的营养供给而加重人体器官和功能的损害。随着对营养物的生物给而加重人体器官和功能的损害。随着对营养物的生物化学、细胞生物学等进一步的研究和认识，从而指导临化学、细胞生物学等进一步的研究和认识，从而指导临床工作，使代谢支持治疗更完善更合理，成为抢救危重床工作，使代谢支持治

18、疗更完善更合理，成为抢救危重病人的重要措施之一。病人的重要措施之一。现在学习的是第22页，共67页二、代谢支持的应用原则二、代谢支持的应用原则1.强调由脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的能量强调由脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的能量比为比为4:6。2.减少葡萄糖负荷，注意每日提供非蛋白质热量不超减少葡萄糖负荷，注意每日提供非蛋白质热量不超过过105-125kJ/kg(25-30kcal/kg)，每分钟输入葡萄糖，每分钟输入葡萄糖不超过不超过5mg/kg。现在学习的是第23页，共67页3.将非蛋白质热量与氮的比例降至将非蛋白质热量与氮的比例降至418kJ（100kcal）:1g氮以下，蛋白

19、质量增至氮以下，蛋白质量增至1.5-2g/(kg d)。4.特殊物质如谷氨酰胺、精氨酸、生长激素等等的特殊物质如谷氨酰胺、精氨酸、生长激素等等的应用。应用。现在学习的是第24页，共67页三、代谢支持的途径三、代谢支持的途径可经肠外可经肠外(PN)(PN)、肠内、肠内(EN)(EN)或肠外加肠内途径进或肠外加肠内途径进行代谢支持治疗。行代谢支持治疗。如果肠道结构和功能完整，应首选并尽量利如果肠道结构和功能完整，应首选并尽量利用肠内营养。对于开始就必须使用肠外营养的病人，用肠内营养。对于开始就必须使用肠外营养的病人，一旦胃肠功能恢复，也应近早开始实施肠内营养，一旦胃肠功能恢复，也应近早开始实施肠内

20、营养，并逐步增加肠内营养的量，最后完全过渡到肠内营并逐步增加肠内营养的量，最后完全过渡到肠内营养。养。现在学习的是第25页，共67页 长期的长期的TPNTPN对危重病人来讲，易引起肠道的免疫对危重病人来讲，易引起肠道的免疫抑制，这一结果不是这种营养方式本身有特殊缺陷，抑制，这一结果不是这种营养方式本身有特殊缺陷，而是可能与肠道缺乏食物营养和刺激致使肠粘膜屏障而是可能与肠道缺乏食物营养和刺激致使肠粘膜屏障功能破坏所致。如果早期恢复肠内营养，能逆转功能破坏所致。如果早期恢复肠内营养，能逆转TPNTPN引起的免疫抑制，维持肠道粘膜的屏障功能，预防细菌引起的免疫抑制，维持肠道粘膜的屏障功能，预防细菌易

21、位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，对保护病人的易位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，对保护病人的防御功能是有益的。防御功能是有益的。现在学习的是第26页，共67页（一）肠内营养1.1.实施方法和时间实施方法和时间 危重病人经口实施肠内营养（危重病人经口实施肠内营养（ENEN）有一定的困）有一定的困难，因此往往根据病人的不同情况，采取不同的方难，因此往往根据病人的不同情况，采取不同的方法。如昏迷病人实施经鼻胃管；胃造瘘管适用于食法。如昏迷病人实施经鼻胃管；胃造瘘管适用于食管损伤、食管肿瘤者；对十二指肠、胃功能障碍者，管损伤、食管肿瘤者；对十二指肠、胃功能障碍者，可选用空肠造瘘置管。可选用空肠造瘘置

22、管。现在学习的是第27页，共67页 置管方法由传统的手术下胃造口术或透视下胃置管方法由传统的手术下胃造口术或透视下胃造口术（造口术（PFGPFG）发展为经皮内镜下胃造口术（）发展为经皮内镜下胃造口术（PEGPEG）、）、经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（PEJPEJ）及经皮内镜下十二指肠）及经皮内镜下十二指肠造口术（造口术（DPEDDPED）等。）等。PEGPEG术是在内镜的辅助下使用非手术的方法建术是在内镜的辅助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔的通路，利用胃造口主要进行肠内营立经皮进入胃腔的通路，利用胃造口主要进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。养输注或进行姑息性胃肠减压治

23、疗。现在学习的是第28页，共67页 PEGPEG术优点是费用低；操作时间短（术优点是费用低；操作时间短（15-3015-30分钟）；分钟）；严重并发症少；创伤小；局麻；可以床边进行；恢复快；严重并发症少；创伤小；局麻；可以床边进行；恢复快；成功率高。前瞻随机的研究表明成功率高。前瞻随机的研究表明PEGPEG比鼻胃管灌食更简比鼻胃管灌食更简便；病人更舒适；肠内营养的使用连续性更好。便；病人更舒适；肠内营养的使用连续性更好。现在学习的是第29页，共67页 小肠的活动和吸收功能在手术后一直存在，因小肠的活动和吸收功能在手术后一直存在，因此给予肠内营养是安全、有效的。目前主张早期即术此给予肠内营养是安

24、全、有效的。目前主张早期即术后后24小时左右开始实施，可降低手术创伤所致的高小时左右开始实施，可降低手术创伤所致的高代谢率，维护肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染发代谢率，维护肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染发生，有利于病人的恢复。生，有利于病人的恢复。现在学习的是第30页，共67页2.2.肠内营养液的选用肠内营养液的选用 建议应用要素膳（建议应用要素膳（EDED），能提供机体足够的热量、），能提供机体足够的热量、氮量、电解质、微量元素、维生素、纤维素等，氮量、电解质、微量元素、维生素、纤维素等，EDED在肠在肠道不经过消化即被全部吸收，粪便量少。道不经过消化即被全部吸收，粪便量少。只要注意滴注的速

25、度，营养液的温度（只要注意滴注的速度，营养液的温度（3030左右）左右）、浓度等，危重病人一般能够接受，并可持续较长、浓度等，危重病人一般能够接受，并可持续较长时间。时间。现在学习的是第31页，共67页（二）肠外营养肠内营养（二）肠外营养肠内营养 对急性出血坏死性胰腺炎、肠瘘、短肠综合征等对急性出血坏死性胰腺炎、肠瘘、短肠综合征等一些长期需一些长期需TPNTPN的病例，经鼻十二指肠插入导管或空的病例，经鼻十二指肠插入导管或空肠造瘘置管实施少量肠内营养，可给予肠道必要的肠造瘘置管实施少量肠内营养，可给予肠道必要的肠内刺激，减少肠粘膜的萎缩和免疫抑制所致的肠肠内刺激，减少肠粘膜的萎缩和免疫抑制所致

26、的肠屏障功能的下降，能尽可能完善屏障功能的下降，能尽可能完善TPNTPN，加速向全肠，加速向全肠内营养转变。内营养转变。现在学习的是第32页，共67页（三）全肠外营养（三）全肠外营养 危重病人术后或并发消化道出血、肠梗阻、胃危重病人术后或并发消化道出血、肠梗阻、胃潴留等，造成胃肠道的完整性和功能破坏，不能进潴留等，造成胃肠道的完整性和功能破坏，不能进食的情况下，不宜首选肠内营养。食的情况下，不宜首选肠内营养。此时应采用全肠外营养（此时应采用全肠外营养（TPN）进行支持，此途）进行支持，此途径供给的水分、热量和氨基酸均可多于径供给的水分、热量和氨基酸均可多于EN，并能，并能补足及调整电解质的量。

27、补足及调整电解质的量。现在学习的是第33页，共67页1.1.肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径 选择最合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管选择最合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。等因素。目前使用的途径有三种，分别为：外周静脉目前使用的途径有三种，分别为：外周静脉（PVPV）、中心静脉（）、中心静脉（CVCV）、经外周静脉至中心静脉）、经外周静脉至中心静脉置管（置管（PICCPICC）。）。

28、现在学习的是第34页，共67页2.2.肠外营养的输注系统肠外营养的输注系统n多瓶串输：多瓶营养液可通过多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通三通”或或Y Y型输液型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。n隔膜袋：又称两腔袋或三腔袋，是新型全营养液隔膜袋：又称两腔袋或三腔袋，是新型全营养液产品，可在常温下保存产品，可在常温下保存2424个月，能够更安全、便个月，能够更安全、便捷地用于需求病人。缺点是无法做到配方的个体捷地用于需求病人。缺点是无法做到配方的个体化。化。现在学习的是第35页，共67页全营养混合液（全营养混合液（TNATNA）：又称全

29、合一（）：又称全合一（AIOAIO），是使），是使用无菌混合技术将所有肠外营养日需成分，包括用无菌混合技术将所有肠外营养日需成分，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素以及一些其它药物（通过稳定性实素、微量元素以及一些其它药物（通过稳定性实验且病人需要使用的）先混合在一个三升袋中，验且病人需要使用的）先混合在一个三升袋中，然后输注。然后输注。现在学习的是第36页，共67页TNATNA的使用优势的使用优势n全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。和利用。n

30、减少甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不减少甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不良反应和并发症。良反应和并发症。n3L3L袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，减少了袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，减少了气栓的发生。气栓的发生。n各种营养剂在各种营养剂在TNATNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行脉行TPNTPN治疗的机会。治疗的机会。nTNATNA在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微生物的污染。生物的污染。n病人每天所有的营养病人每天所有的

31、营养“一袋式一袋式”输注，使用方便，减轻输注，使用方便，减轻了监护工作量。了监护工作量。现在学习的是第37页，共67页3.3.肠外营养的组方肠外营养的组方n能量的供给：能量的供给：根据危重病人的特点，代谢支持中非蛋白质热量的供给必须根据危重病人的特点，代谢支持中非蛋白质热量的供给必须适当，适当，105-125kJ(25-30kcal)/(kgd)105-125kJ(25-30kcal)/(kgd)为宜。葡萄糖是中枢神经系统、为宜。葡萄糖是中枢神经系统、红细胞、肾上腺髓质等的优选燃料，每天提供不得少于红细胞、肾上腺髓质等的优选燃料，每天提供不得少于150g150g，所需，所需热量的其他部分可用脂

32、肪形式来供给。热量的其他部分可用脂肪形式来供给。现在学习的是第38页，共67页 胰岛素是体内唯一的降低血糖的激素，也是胰岛素是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖元、脂肪、蛋白质合成的激素。糖唯一同时促进糖元、脂肪、蛋白质合成的激素。糖代谢过程受胰岛素的控制，其促进细胞膜对葡萄糖代谢过程受胰岛素的控制，其促进细胞膜对葡萄糖的通透性，促进糖的充分氧化。因此应用葡萄糖需的通透性，促进糖的充分氧化。因此应用葡萄糖需加用外源性胰岛素，对于危重病人葡萄糖与胰岛素加用外源性胰岛素，对于危重病人葡萄糖与胰岛素应用比例一般为应用比例一般为4:1。现在学习的是第39页，共67页 日本研究葡萄糖、果糖和木

33、糖醇以日本研究葡萄糖、果糖和木糖醇以8:4:28:4:2比例供给比例供给有最好的代谢效应。这是因为：有最好的代谢效应。这是因为：输入液的葡萄糖浓输入液的葡萄糖浓度较低，血清葡萄糖水平也低；度较低，血清葡萄糖水平也低；较低的血清葡萄糖较低的血清葡萄糖水平减轻了胰腺分泌胰岛素的负担；水平减轻了胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇果糖和木糖醇增加了葡萄糖的利用和蛋白质合成。增加了葡萄糖的利用和蛋白质合成。现在学习的是第40页，共67页 “双能源双能源”方式为最好的供能系统，脂肪乳剂提方式为最好的供能系统，脂肪乳剂提供一部分热量对代谢支持是有利的。供一部分热量对代谢支持是有利的。n使机体减少对葡萄糖的依

34、赖；使机体减少对葡萄糖的依赖；n提供人体必需脂肪酸；提供人体必需脂肪酸；n没有没有COCO2 2负荷过重的副作用。负荷过重的副作用。脂肪乳剂提供机体合成蛋白质所必须的脂肪乳剂提供机体合成蛋白质所必须的ATP，促进，促进氨基酸进入肌肉组织及内脏组织对氨基酸的摄取和内氨基酸进入肌肉组织及内脏组织对氨基酸的摄取和内脏蛋白质的合成，起到良好的节氮效应。脏蛋白质的合成，起到良好的节氮效应。现在学习的是第41页，共67页 脂肪乳剂的常用量为脂肪乳剂的常用量为1-1.5g/kgd1-1.5g/kgd，在危重，在危重高代谢病人状态可适当增加一些，但所供应的热量高代谢病人状态可适当增加一些，但所供应的热量不超过

35、总热量的不超过总热量的50%50%为宜。因为过多使用能加重感染病为宜。因为过多使用能加重感染病人的高三酰甘油和高非脂化脂肪酸血症，大于总热量的人的高三酰甘油和高非脂化脂肪酸血症，大于总热量的70%70%时，可导致脂肪储存的增加，对保持氮平衡非时，可导致脂肪储存的增加，对保持氮平衡非但没有益处，反而可导致感染病人的病死率增加。但没有益处，反而可导致感染病人的病死率增加。适宜的糖脂比为适宜的糖脂比为6:46:4左右。左右。现在学习的是第42页，共67页 在高代谢状态时，肉毒碱内源合成不足，使长链在高代谢状态时，肉毒碱内源合成不足，使长链三酰甘油（三酰甘油（LCTLCT）利用有障碍，中链三酰甘油（利

36、用有障碍，中链三酰甘油（MCTMCT）不需要肉毒碱即进入线粒体氧化，且速度比不需要肉毒碱即进入线粒体氧化，且速度比LCTLCT快，快，在体内分解生成的中链脂肪酸（在体内分解生成的中链脂肪酸（MCFAMCFA）由门静脉系统）由门静脉系统廓清，保护肝巨噬细胞（枯否细胞），比廓清，保护肝巨噬细胞（枯否细胞），比LCTLCT安全，安全，但但MCTMCT不含亚油酸和亚麻酸等人体必需脂肪酸，因此不含亚油酸和亚麻酸等人体必需脂肪酸，因此对于危重病人应使用对于危重病人应使用LCTLCT与与MCTMCT各各50%50%混合制剂是比较混合制剂是比较理想的。理想的。现在学习的是第43页，共67页蛋白质或氮的供给：蛋

37、白质或氮的供给：机体无储备的蛋白质，人体每日用于合成蛋白质机体无储备的蛋白质，人体每日用于合成蛋白质的氨基酸（的氨基酸（AAAA），），1/31/3依赖饮食供给。若无外源供给，依赖饮食供给。若无外源供给，只能靠分解自体血浆蛋白、肌肉蛋白和其他组织器官只能靠分解自体血浆蛋白、肌肉蛋白和其他组织器官的蛋白质来提供氮源，以满足机体合成急需的蛋白质。的蛋白质来提供氮源，以满足机体合成急需的蛋白质。如心、肺的活动和伤口的愈合都必须有蛋白质和能量如心、肺的活动和伤口的愈合都必须有蛋白质和能量基质。基质。现在学习的是第44页，共67页 清蛋白是组织蛋白质和血浆蛋白质之间清蛋白是组织蛋白质和血浆蛋白质之间AA

38、AA转运转运的中间传递体，危重病人的血浆清蛋白在周围分解的中间传递体，危重病人的血浆清蛋白在周围分解成成AAAA，补充每天损失的。，补充每天损失的。AAAA进入肝脏再参与清蛋白的进入肝脏再参与清蛋白的合成，并再输出至周围而分解成合成，并再输出至周围而分解成AAAA，如此反复循环，如此反复循环使其血浆蛋白质（尤其是清蛋白）明显下降。要维使其血浆蛋白质（尤其是清蛋白）明显下降。要维持应激状态下瘦体细胞总体，防止内脏蛋白质分解持应激状态下瘦体细胞总体，防止内脏蛋白质分解利用，提供蛋白质基质非常重要。利用，提供蛋白质基质非常重要。现在学习的是第45页，共67页 补充的蛋白质一般都以补充的蛋白质一般都以

39、AAAA的形式摄入体内。为的形式摄入体内。为使血浆中各种使血浆中各种AAAA都能维持于一定的正常浓度来适应都能维持于一定的正常浓度来适应各种蛋白质的合成，平衡型的复合各种蛋白质的合成，平衡型的复合AAAA制剂为主要的制剂为主要的药物。对于危重病人每日药物。对于危重病人每日AAAA的量的量1.5-2g/kg1.5-2g/kg，即提，即提供氮供氮0.25-0.3g/kg0.25-0.3g/kg，非蛋白热量与氮的比例保持在，非蛋白热量与氮的比例保持在100:1100:1。现在学习的是第46页，共67页 高支链氨基酸（高支链氨基酸（BCAABCAA）应用可以改善创伤病人的）应用可以改善创伤病人的氮平衡

40、，有利于氮的保留，促进总体蛋白质、清蛋白和氮平衡，有利于氮的保留，促进总体蛋白质、清蛋白和免疫球蛋白的合成，血中转铁蛋白浓度增高，淋巴细胞免疫球蛋白的合成，血中转铁蛋白浓度增高，淋巴细胞数增加，皮试反应也见明显增强。对出现肝衰的危重病数增加，皮试反应也见明显增强。对出现肝衰的危重病人，人，BCAABCAA有利于减轻肝脏负担，调整血浆有利于减轻肝脏负担，调整血浆BCAA/AAABCAA/AAA比比例，防止及纠正肝性脑病。例，防止及纠正肝性脑病。现在学习的是第47页，共67页电解质的供给：电解质的供给：严重感染病人术后早期，由于机体处于应激状态，严重感染病人术后早期，由于机体处于应激状态，胃肠道功

41、能障碍，大量体液或消化液的丧失，机体往往胃肠道功能障碍，大量体液或消化液的丧失，机体往往存在低钾、低钠、低钙、低磷的现象。同时营养支持也存在低钾、低钠、低钙、低磷的现象。同时营养支持也需要电解质的参与，如需要电解质的参与，如1g1g氮转化成蛋白质需氮转化成蛋白质需3mmol3mmol钾；钾；提供提供1000kcal1000kcal热量宜给磷热量宜给磷15mmol15mmol。现在学习的是第48页，共67页 具体的方案可由病人支持前检查的电解质水平，具体的方案可由病人支持前检查的电解质水平，通过公式计算，再根据结果和临床症状评价进行补充；通过公式计算，再根据结果和临床症状评价进行补充；电解质的浓

42、度要按时监测，以便及时调整供给电解质电解质的浓度要按时监测，以便及时调整供给电解质的量。比如钠缺乏量的计算公式为：的量。比如钠缺乏量的计算公式为：Na缺乏量缺乏量=病人现在的体重病人现在的体重0.2（142现在的血清现在的血清Na）现在学习的是第49页，共67页微量元素的供给：微量元素的供给：严重感染会造成血清锌、铁、铜代谢的改变。低严重感染会造成血清锌、铁、铜代谢的改变。低铁血症有利于细菌的繁殖，铁的供应减少，会降低营铁血症有利于细菌的繁殖，铁的供应减少，会降低营养性免疫的能力。对于微量元素的补充应在总储量未养性免疫的能力。对于微量元素的补充应在总储量未受到影响之前，而不应该在有明显的缺乏症

43、时在去纠受到影响之前，而不应该在有明显的缺乏症时在去纠正。目前使用的微量元素制剂安达美正。目前使用的微量元素制剂安达美1 1支就可以满足每支就可以满足每天的需求量。天的需求量。现在学习的是第50页，共67页维生素的供给：维生素的供给：严重腹腔感染创伤多系统器官衰竭（严重腹腔感染创伤多系统器官衰竭（MSOFMSOF）等危重病人，对各种维生素（水溶性、脂溶性）的需要等危重病人，对各种维生素（水溶性、脂溶性）的需要量均大为增加。特别是一些抗氧化维生素与创伤的愈合、量均大为增加。特别是一些抗氧化维生素与创伤的愈合、内脏损伤的修复、机体免疫功能有密切关系。营养治疗内脏损伤的修复、机体免疫功能有密切关系。

44、营养治疗时各种维生素的供给是不可忽视的。时各种维生素的供给是不可忽视的。现在学习的是第51页，共67页现在学习的是第52页，共67页 一、谷氨酰胺一、谷氨酰胺 谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamine,Gln)(glutamine,Gln)是体内最丰富的游离是体内最丰富的游离氨基酸，它对各器官和组织细胞具有重要而独特的氨基酸，它对各器官和组织细胞具有重要而独特的功能，可能是维持肠道免疫功能的一种必需氨基酸，功能，可能是维持肠道免疫功能的一种必需氨基酸，缺乏缺乏GlnGln的的TPNTPN会引起免疫力下降。会引起免疫力下降。现在学习的是第53页，共67页 提供外源性提供外源性GlnGln可提高血中可

45、提高血中GlnGln浓度，从而为快速浓度，从而为快速增生细胞（如肠上皮细胞、淋巴细胞和中性粒细胞）增生细胞（如肠上皮细胞、淋巴细胞和中性粒细胞）及非增生细胞（如巨噬细胞）提供重要的氧化功能燃及非增生细胞（如巨噬细胞）提供重要的氧化功能燃料，促进肠粘膜上皮细胞及其相关淋巴细胞对料，促进肠粘膜上皮细胞及其相关淋巴细胞对GlnGln的摄的摄取和利用，促进取和利用，促进T T细胞的合成。细胞的合成。现在学习的是第54页，共67页 由于由于GlnGln的溶解度低，稳定性差，一般的复的溶解度低，稳定性差，一般的复合的平衡型氨基酸中都不含合的平衡型氨基酸中都不含GlnGln，现采用多肽合成，现采用多肽合成的

46、技术，将的技术，将GlnGln和其它氨基酸连接，形成和其它氨基酸连接，形成GlnGln二肽，二肽，克服以上缺点，可以从静脉补充。危重病人克服以上缺点，可以从静脉补充。危重病人GlnGln二肽二肽使用剂量为使用剂量为0.20-0.50g/(kgd)0.20-0.50g/(kgd)。现在学习的是第55页，共67页二、精氨酸二、精氨酸 精氨酸（精氨酸（arginine,Arg）是条件非必需氨基酸。）是条件非必需氨基酸。许多临床应用表明许多临床应用表明 Arg加强的营养支持可增加机体加强的营养支持可增加机体内氮潴留；有效地发挥调节作用，控制蛋白质更新；内氮潴留；有效地发挥调节作用，控制蛋白质更新；促进

47、肌肉内蛋白质的合成；有助于改善机体氮平衡，促进肌肉内蛋白质的合成；有助于改善机体氮平衡，提高机体的免疫状态。危重病人提高机体的免疫状态。危重病人Arg的静脉补充量约的静脉补充量约15-20g/d。现在学习的是第56页，共67页三、生长激素三、生长激素 应用重组人生长激素（应用重组人生长激素（rhGH）能够逆转和改善危）能够逆转和改善危重病人机体的高代谢状态，对预后产生积极的作用。重病人机体的高代谢状态，对预后产生积极的作用。rhGH促进葡萄糖氧化，从而提高能量水平，促进脂肪分促进葡萄糖氧化，从而提高能量水平，促进脂肪分解和糖异生，改善蛋白质分解，促进蛋白质的合成。其应解和糖异生，改善蛋白质分解

48、，促进蛋白质的合成。其应用多数主张用多数主张0.1-0.2mg/(kgd)或或8-12IU/(kgd)，皮下注，皮下注射射1次次/天或天或2-3次次/天。天。现在学习的是第57页，共67页现在学习的是第58页，共67页一、营养支持治疗的监测一、营养支持治疗的监测 营养支持的前三天血糖、血清电解质的监测必须每营养支持的前三天血糖、血清电解质的监测必须每天一次，指标稳定后每周测一次。其它应监测体温、血天一次，指标稳定后每周测一次。其它应监测体温、血常规、血氨、血气分析、常规、血氨、血气分析、2424小时出入水量等，小时出入水量等，PNPN病人病人还应监测肝肾功能、脂肪廓清情况；还应监测肝肾功能、脂

49、肪廓清情况；ENEN病人检测腹病人检测腹部情况，有无腹泻、腹涨、恶心、呕吐等。部情况，有无腹泻、腹涨、恶心、呕吐等。现在学习的是第59页，共67页二、营养支持治疗的护理二、营养支持治疗的护理1.肠内营养的护理肠内营养的护理:n心理护理，讲明采用的置管途径、应用的心理护理，讲明采用的置管途径、应用的ED种种类、灌注方法及可能出现的并发症等。类、灌注方法及可能出现的并发症等。n喂养管的护理，预防和及时发现导管性并发症，喂养管的护理，预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位、脱出、保持导管通畅。预防喂养管的移位、脱出、保持导管通畅。n营养液输注护理，输注速度、营养液输注护理，输注速度、ED温度的

50、控制，输注温度的控制，输注导管的更换等。导管的更换等。现在学习的是第60页，共67页2.肠外营养的护理肠外营养的护理:中心静脉置管前的护理中心静脉置管前的护理 病人置管前的心理护理；病人置管前的心理护理；静脉穿刺部位的皮肤准备；静脉穿刺部位的皮肤准备；置管环境的准备；置管环境的准备；置管所需物品的准备。置管所需物品的准备。现在学习的是第61页，共67页中心静脉置管时的护理中心静脉置管时的护理病人体位的准备；病人体位的准备；静脉穿刺置管时的配合。必须熟悉置管的每一操作步骤，做到主静脉穿刺置管时的配合。必须熟悉置管的每一操作步骤，做到主动密切配合，严格无菌操作，指导病人配合置管并观察其反应。动密切