医保科工作制度.docx

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1、医保科工作制度一、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。二、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项医保规章制度。并按新政策要求，随时调整相关规定。三、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项医保政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。四、熟悉本岗位工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者的服务能力。五、热情服务，周到细致，耐心向医保患者做好宣传解释工作，为患者解除疑虑，认真解答患者的问题，礼貌待人。坚持以患者为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴患者。六、认真核

2、对医保患者身份证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，可在三天内补办相关住院手续。七、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的患者办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。八、负责审批有关转诊、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。严格审批转诊制度，把好医保患者的转诊关，转诊患者一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。九、定期下科室了解医保患者的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院，杜绝分解住院、分解收

3、费、分解处方等违规行为。十、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。十一、每月5日前及时将医保患者的结算资料送到医保中心审核。十二、结合医院总控指标，指导临床科室做好医保患者医疗费用的监督审核管理。定期检查相关医保政策的落实和执行情况。十三、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。十四、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。

4、3、检查就诊人员的人、证、卡及专用病例是否相符，负责对门诊大病患者处方的审核，并做好医疗费用的结算、转账、统计工作，及时报送医疗保险经办机构。4、热情接待每位参保患者，严格执行对特殊病种的申报工作，对转诊、转院、异地就诊及特病患者的审核，并提出意见上报各级医疗保险机构批准。5、接待各级劳动行政部门和各级医疗经办机构的业务指导、监督、检查，积极宣传医疗保险制度及解释有关政策，使广大参保患者配合医疗保险经办机构和我院共同搞好医疗保险工作。医保科对临床科室考核制度为了认真贯彻落实基本医疗保险政策，加强对我院医保工作的监督管理，保证参保人员享受基本医疗服务。根据盘锦市各医疗保险中心基本医疗保险实施方案

5、以及其他配套政策的精神，制定本制度。1、对各科室实行百分制考核，由医保科全面负责组织考核。2、基本管理方面，医保工作机构是否健全，是否有就医、诊疗、药品、费用结算等方面管理制度。3、各项管理制度是否有可操作性，发现的问题能够得到及时处理。4、医保病历、转诊转院记录是否完整真实，是否在显著位置向患者公开床位、检查、治疗项目、药品等收费标准。5、就诊管理方面，是否按医保病种目录收治住院，是否有冒名、挂床住院，同一种病二次入院是否符合有关规定，外伤病人住院治疗，是否及时上报。入院手续是否齐全，“一日清单”制度是否落实。6、人均住院天数是否18天，平均住院费是否高于全院平均住院费（不包括儿科、产科），

6、大型仪器设备检查阳性率65%，进行特殊检查、治疗需经患者或家属同意，是否签字认可。异地转院率是否4%（市医保），6%（县医保）。7、药品管理方面，甲乙类药的备药率是否达到50%，控制住院药品费用低于住院医疗总费用的45%。8、使用乙类、自费药品是否经患者或家属同意并签字认可，出院带药量，慢性疾病不得超过7天量，其他疾病不得超过3天量，是否为患者提供假药、劣药和使用过期药品和存在搭车开药现象。9、结算管理方面，是否严格执行物价部门规定的各项收费标准，结算票据是否完整、准确，患者医疗费是否按规定的自付比例执行，有无多收或少收现象。是否坚持医保病人上报制度。10、信息方面，要保证信息的安全性、可靠性

7、。上传信息的准确性，尤其出院时所录入的出院诊断。11、参保患者投诉方面，是否有推诿或限制重症病人住院情况，治疗期间是否存在因费用问题动员患者出院现象。是否限制门诊患者到定点药店购药，是否有收受红包现象。是否存在医护人员对患者服务态度粗暴恶劣现象，是否存在延误治疗造成严重后果的问题。12、对科室的考核，采用定期考核与不定期抽查相结合的方法；定期考核每月两次，在科室自查的基础上，采取汇报，座谈，查看有关资料，调查了解有关情况；不定期抽查根据参保患者投诉和工作中发现的问题随时进行，建立不定期抽查记录，设立医疗保险投诉信箱，公布投诉电话（6859136），受理参保人员的投诉，查实后作为全年考核扣分依据

8、。年终根据定期考核与不定期抽查情况进行综合评价，列入先进科室评比的考核依据。13、年终考核结束后，对考核结果予以通报。考核优良者，予以表扬；对严重违反医疗保险规定的，我院给予通报批评，并给予经济处罚。14、各相关科室要积极支持配合医保科考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作，如发生上述情况可适当扣减考核分数，并且扣罚科室或本人当月绩效工资，扣罚金额以所产生的统筹金额为准。拒不接受考核的，移交院长办公会严肃处理。医保、新农合转院制度为了进一步加强医疗保险患者转往外地就医和结算管理，根据有关规定，制定本办法。第一条转诊应根据病情需要，严格控制。原则上二级

9、综合医院和专科医院转诊率控制在4%以内（县医保6%以内）第二条外转患者必须是在本市三级定点医院经诊治仍病因不明或治疗无效的疑难重症患者。我院属二级医院，患者需要转院的，首选我市三级医院。第三条转外治疗原则上只能选择省内或省外定点医疗机构。外转首诊医院治疗无效确需二次转院的，由经办人到市医疗保险中心办理二次转院手续，我院不给予办理二次转院手续。第四条患者转院治疗，需按以下程序办理：1、首先建议患者到市内三级医院进一步检查、诊治。2、临床科室主任提出外转治疗意见，提供门诊或住院病历及相关资料，填写转诊申请表，科主任签字，医保科审核，并经分管院长核准后，医保科加盖公章，经办人到市、县医保中心办理转院

10、介绍信，经市、县医疗保险中心审批同意方可转院。未按本办法规定程序办理转院手续所发生的医疗费用不予报销。3、因病情危急，来不及按转院规定办理手续的，凭定点医院相关病历材料可先行转诊，但须在转诊之日起3日内到市、县医疗保险中心补办有关手续。第五条参保患者转外就医所发生的医疗费用，由患者先行垫付，就医终结后，再由市、县医保中心统筹支付。第六条转外就医医疗费报销所需资料包括。就诊医院转院回执、出院证明、病案复印件、报销发票和费用明细清单等，报销时一并交市、县医疗保险中心予以审核。第七条科室主任要严格掌握转诊标准，转诊单的疾病要与患者转上级医院实际诊治疾病相符，否则不予报销并追究其责任，出现不合理转诊，

11、按市、县医保中心年末目标管理考核制度规定发生扣分情况，追究科室及经办人责任。医保、新农合扣款管理方案自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成，差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，以更好地服务患者、提供优质、评价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制定以下管理方案。1、医保、新农合政策培训要求医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提，对政策执行的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。（1）主管我院医保、农合工作的医

12、保、农合办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训，参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员，患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。（2）医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训，做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。（3）新政策未及时对科主任、护士长进行培训，引发的扣款由医农办负责，科主任、护士长对新旧政

13、策未及时向科室成员进行衔接培训，引发的扣款由科主任、护士长负责。（4）未按规定时间参加医保，农合政策培训，在执行具体政策过程中，发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。2、医保、农合政策运行管理（1）由于政策突变造成扣款，由院负责。（2）医农办在初审病历过程中发现的违规行为，要及时给予当事人提出整改意见，当事人应积极配合纠正，凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。（3）经市转账护士须在病人出院前检查费用帐目的完超性，合理性因转账问题造成扣款的由转账护士负责。（4）医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院

14、医保、新农合工作的顺利开展。（5）我院医农办有权利对参保和参合患者住院情况随时进行管理，由于医保办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补，由医农办工作人员负责。（6）严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。3、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策，制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。（1）在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查，合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。（2）医务人员要主动向住院患者解释、沟通，把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，

15、不得违反政策规定私自收治入院。（3）执行医农办下发的医保、城镇居民外传检查流程、职工医保定点医院管理协议要求等相关政策。（4）违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。（5）执行院部发下的病历书写基本实施细则，在病程记录中，做到使用药品有指证，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款。1）医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；2）无适应症进行大型检查；3）书写不规范，涂改长期或临时医嘱；4）医生下医嘱病历中无检查报告单；5）报告单无检验（检查）者亲笔签名未及时补充完整的。（6）使用目录外药品，诊疗项目，执行先填写自费项目报告单，患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。（

16、7）按医保农合政策规定时间完成参保，参合患者三级查验身份，确认，在病人入院24小时内填写。（意外伤情确认单）上报上级部门审批。医保、城镇居民外转检查操作流程为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需要外出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：经治医生下医嘱，填写特检审批单主管院长签字，医保科盖章外出检查护士执行医嘱，经办医生签字、盖章，特检审批单交医保办登记备案患者本人及家属，并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，发票丢失，院部不予退款报销款项到帐后，患者到财务科领款注：1、外转检查项目需记入患者在我院发生费用帐内，便于

17、报销。2、凡各科室医师因未下医嘱，漏记医嘱及经办人未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关人员承担经济责任。医保患者门诊就诊管理制度1、每名参保职工手中均有一个ic卡和医疗手册，就诊时凭医疗手册和ic卡挂号就诊。符合基本医疗保险支付范围的诊疗和药品费用可直接从个人账户（ic卡）中核减，个人账户不够核减的参保人员现金支付。2、门诊医生接诊病人时，严格执行首诊负责制，因病施治、合理用药，要认真核对其手册和ic卡，并将简要病情、诊断、处置等书写在医疗手册上，并按要求书写门诊病志。医保病人开药必须适应医保专用处方，眉栏内明确标识（医保、农合、慢性病、大病），以便区分处方管理，中、西药局分类留存。

18、（1）病人拿处置检查单凭ic卡在收款处交款或查询，如卡内金额不足时，可以用现金形式补交。（2）门诊医生应劝其家长，严禁使用其家长的ic卡或手册就诊、开药，如发现，后果自负。门诊开药每次处方量必须控制在急诊3日内量。（3）医保门诊慢性病、大病患者就诊时，持ic卡和慢（大）病手册到挂号室挂慢（大）病号，年度内不收取一个挂号费，统一到导医台退款。（4）医保门诊慢性病、大病的患者将实行归口规范管理：1）门诊慢病的患者挂慢性病号后，统一到医保慢性病门诊就诊。2）门诊大病（癌症）的患者到病房统一就诊。3）接诊医生应在慢病专用处方上为参保持证慢性病人开具符合本病种的药品、检查、化验等项目一次处方量不得超过3

19、0天，非对症药品检查、化验等项目不得使用慢性病专用处方，否则按实际发生额以应付医疗费中扣除。“医疗保险”“新农合”对临床医护的考核制度1、每年评出“优秀医保科室”，“优秀医保医生”并给予奖励。2、医护人员如发现冒名顶替、弄虚作假的患者，举报1例给予100元奖励。3、对帮助医保、农合病人冒名顶替、弄虚作假，套购医保、农合基金者扣个人绩效工资200元，并扣个人考核成绩2分。4、医嘱与用药名称不符、开大方、超长量的，一经查实所发生金额100%扣当事医生，并扣个人考核成绩1分。5、诊断与用药不符，所发生的费用100%扣罚接诊医生，扣个人考核成绩0.5分。所用药已开方但没下医嘱的，所发生的医药费100%

20、扣罚接诊医生，并扣个人考核成绩0.5分。6、给病人变更药品目录、超范围用药，一经查实所发生的医药费100%扣罚当事医生，并扣个人绩效工资200元，扣个人考核成绩2分。7、如果因为对医保、农合政策不懂，导致服务态度不好，有病人投诉的一次扣罚接诊医护人员个人绩效50元，并扣个人考核成绩0.5分。8、凡有涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证，用药与明细不符合，如果医疗保险中心或农合办对所涉及的医疗费拒付，因上诉原因所发生的一切费用均由本人负责，并给予全院通报批评，一次扣个人绩效200元，并扣个人考核成绩2分。9、医护人员因服务态度不好或因克扣病人费用而导致医疗服务质量降低，病人向本院医保部

21、门投诉，一次扣罚个人绩效50元，扣个人考核成绩0.5分；向医保中心、合作医疗办或卫生局投诉的一次扣罚个人绩效100元，并扣个人考核成绩1分。10、每月7日前将医保患者病志整理好上交病案室，如有不按时上交病志的科室每例扣罚科室绩效工资100元。外伤界定、同一病种二次入院的制度为了合理界定外伤、同一病种二次入院等问题，进一步规范我院医保患者入、出院手续的办理，特制定本制度。1、参保人员因外伤需住院治疗的，在办理入院手续时，接诊医生先通知医保科，医保科准许持卡入院方可办理，在未经医保科同意前先按自费病人收住治疗，经审查合乎医保入院标准，在3日内可由医保科通知住院处将该患者转入医保系统。2、医保科在审

22、核外伤患者时可根据患者所在单位提供的患者发生外伤时间、地点和经过等情况的书面证明，主治大夫和科室的诊断病程记录等情况的书面证明，并进行必要的实地调查，作出调查结论，调查结果由三方领导签字认可。3、本制度所指的“外伤”是指排除以下几种情况的“外伤”。（1）不属于基本医疗保险范围，因严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费。（2）职工因工（公）伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用。（3）因交通事故以及医疗事故发生的医疗费用。（4）因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。4、各科室医护人员徇私舞弊、弄虚作假、虚报、瞒报外伤原由，一经查实给予所发生额度的5倍

23、处罚，并全院通报批评。5、二次入院是指参保人员一个年度内同一病种，在我院再次住院治疗的，间隔时间少于15天，视为二次入院。所产生的医疗费用由科室承担（急诊除外）。关于医保、新农合患者住院管理规定为保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，构建和谐医、保、患的关系，根据中华人民共和国社会保险法、盘锦市城镇职工（居民）基本医疗保险实施细则，新型农村合作医疗工作指导意见等法律法规和相关政策，结合本院2021年目标管理考核方案对临床科室下发关于医保、新农合患者住院管理规定，望各科室认真贯彻执行。1、住院处在接住院病人时，要询问是否医保、新农合患者，如是医保、新农合患者，应索要查看医疗保险手册和ic卡，核实

24、患者，并把ic卡留下，由现金人员保管，出院时将出院收据、剩余的现金、ic卡一起返还患者。2、各病房住院医师在接诊医保患者应提醒患者如有ic卡需刷卡住院，并对其进行身份和证件识别：查对其医保手册与其病人是否相符，如发现冒名顶替现象，应及时举报并予以纠正。如查出冒名顶替者，一切后果由科室和当事人承担。3、各病房在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。医保、新农合患者住院期间，用药、检查一定要与医嘱相符，杜绝住院期间多开药、出院多带药，如发现人为违规现象，医院所造成的损失由科室（个人）承担。4、患者病情危重，因急诊、抢救需用血、白蛋白等，须经治医生提出申请，由科主任

25、签字、医保科审核盖章批准后可使用。（血液费用在院期间录入住院信息）急诊、急救需三日内补办手续，以免发生纠纷，按基本医疗保险的规定支付。如果是异地医保、新农合的患者则不需要以上程序，直接在住院费中转账即可。5、因急诊、抢救必须使用药品目录之外的药品，需由经治医师提出用药意见，科主任签字，经医院医保科审核后，报医保中心农合办审核。因急诊抢救等原因来不及办理审批手续的，三个工作日内向医保中心农合办补办审批手续。经医保新农合同意用药的，其药费先由个人支付30%，其余部分按基本医保，新农合保险的规定支付。6、对医保新农合患者要严格掌握住院标准，病志记载真实，有第二、第三诊断的，一定写明。医嘱和明细账相符

26、，不得有挂床现象发生。7、患者出院后15天内不许因同一种诊断第二次入院（急诊、抢救除外）。8、患者对所用药品和检查项目有知情权，如需目录外药品、检查项目必须经本人或家属签字。9、在诊治过程中，药量使用要从严控制，出院带药继续治疗的（仅限口服药），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、结核病不超过30日量。10、住院处在与医保、新农合患者结账时，微机数字要输入准确、详细（此系统和市、县医保中心联网），出院时打印出明细账单，收留患者自费部分款项，垫付患者的统筹基金。每月由医保科与市、县医保中心即新农合办结算。11、药剂科必须经常查对库房药品和微机输入的药品，新购入的药品随时输入微机，保证药品对照无误。尽量保证医保目录内药品备药率达30%以上，并控制临床药品使用率（二甲级医院住院药品费用占住院医疗总费用的比低于45%）。12、二甲级医院门诊抗菌素使用率