心律失常紧急处理专家共识 (2).ppt

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1、关于心律失常紧急处理专家共识(2)现在学习的是第1页，共35页一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则现在学习的是第2页，共35页总体原则总体原则首先识别纠正血流动力学障碍首先识别纠正血流动力学障碍血流动力学不稳定时血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，应追求，不应苛求完美的诊断流程，应追求，不应苛求完美的诊断流程，应追求，不应苛求完美的诊断流程，应追求抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问

2、边抢救。史和体检，应边询问边抢救。史和体检，应边询问边抢救。史和体检，应边询问边抢救。血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及者，可根据心电图的特点、结合病史及者，可根据心电图的特点、结合病史及者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。基础疾病和诱因的治疗基础疾病和诱因的治疗基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴

3、有基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关

4、病律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。因的纠正。因的纠正。因的纠正。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠正诱因后，心律失常得到控制。纠正诱因后，心律失常得到控制。现在学习的是第3页，共35页总体原则总体原则衡量效益与风险比衡量效益与风险比衡量效益与风险比衡量效益与风险比对对对对危及生命危及生命危及生命危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常的心律失常

5、应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的治疗的治疗的治疗的有效性有效性有效性有效性，挽救生命。，挽救生命。，挽救生命。，挽救生命。对对对对非威胁生命非威胁生命非威胁生命非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性安全性安全性安全性，过度，过度，过度，过度治疗反而可导致新的风险。治疗反而可导致新的风险。治疗反而可导致新的风险。治疗反而可导致新的风险。对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理终止心律失常：若心律失常本身造成严

6、重的血流动力学障碍，终止心律终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。症状，也可采取终止措施。症状，也可采取终止措施。症状，也可采取终止措施。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快

7、速的心室率会使血流动改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。正确处理治疗矛盾正确处理治疗矛盾正确处理治疗矛盾正确处理治疗矛盾在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应

8、权衡利弊。在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。现在学习的是第4页，共35页心律失常急诊处理流程心律失常急诊处理流程现在学习的是第5页，共35页二、几种常见心律失常的处理二、几种常见心律失常的处理现在学习的是第6页，共35页1 1、室上性心动过速（室上速）、室上性心动过速（室上速）l l 概述概述概述概述 室上速可分为广义和狭义的室上速：室上速可分为广义和狭义的室上速：室上速可分为广义和狭义的室上速：室上速可分为广义和狭义的室上速：l l广义的室上速包括广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致

9、的各种心动过速旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室如房室结双径路所致的房室如房室结双径路所致的房室如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。过速、房速、房扑和房颤等。过速、房速、房扑和房颤等。过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性。如果室上速患

10、者窦性心律或心动过速时心电图心律或心动过速时心电图QRSQRS波群上呈现预激波，波群上呈现预激波，这种情况又称为这种情况又称为“预激综合征预激综合征”。现在学习的是第7页，共35页诊断要点诊断要点室上速室上速室上速室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作止，易反复发作。典型。典型。典型。典型心电图心电图心电图心电图表现多为表现多为规则的窄规则的窄规则的窄规则的窄QRS心动过速心动过速心动过速心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄Q

11、RS心动过速。心动过速。临床诊断最容易将室上速与房扑伴临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导房室传导混淆。应注意在混淆。应注意在II II、V1V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F波）的痕波）的痕迹有助于诊断。迹有助于诊断。当室上速当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形形形形QRSQRS心动过速心动过速，易与室速混淆。，易与室速混淆。现在学习的是第8页，共35页处理：l l一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。深吸气后屏气，用力做呼气动作（Va

12、lsalva法）、用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等。现在学习的是第9页，共35页药物治疗药物治疗l l腺苷腺苷腺苷腺苷 6mg6mg加入加入加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg12mg快速静注。快速静注。快速静注。快速静注。禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。冠心病患者、严重支气管

13、哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg（一般可用（一般可用（一般可用（一般可用5mg5mg）10min10min内缓慢静注。无效内缓慢静注。无效内缓慢静注。无效内缓慢静注。无效1530min1530min后可再后可再后可再后可再注射一次。注射一次。注射一次。注射一次。地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓1520mg 3min1520mg 3min缓慢静注。无效缓慢静注。无效缓慢静注。无效缓慢静注。无效15min15min后可重复。后可重复。后可重

14、复。后可重复。l l普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用（一般可用（一般可用70mg70mg），稀释到），稀释到），稀释到），稀释到20ml20ml后后后后10min10min内缓慢静注。无效内缓慢静注。无效内缓慢静注。无效内缓慢静注。无效者者者者101015min15min后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过210mg210mg。l l胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌

15、症时上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮可应用胺碘酮。胺碘酮可应用胺碘酮。胺碘酮可应用胺碘酮。胺碘酮150mg150mg，10min10min内静脉注射，若无效以后内静脉注射，若无效以后内静脉注射，若无效以后内静脉注射，若无效以后101015min15min可重复静注可重复静注可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用。完成第一次静脉推注后即刻使用。完成第一次静脉推注后即刻使用。完成第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持，维持，维持6 6小时；随

16、后以小时；随后以小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持维持维持1818小时。第一个小时。第一个小时。第一个小时。第一个2424小时内用药一小时内用药一小时内用药一小时内用药一般为般为般为般为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过。最高不超过。最高不超过2000 mg2000 mg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。终止后即停止用药。终止后即停止用药。其它：静脉其它：静脉其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无

17、效的情况下可以用。静脉美托洛尔阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以可以可以可以1 12mg/min2mg/min的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达5mg5mg。间隔。间隔。间隔。间隔5min5min，可再给，可再给，可再给，可再给5mg5mg，直到取，直到取，直到取，直到取得满意的效果，总剂量不超过得满意的效果，总剂量不超过得满意的效果，总剂量不超过得满意的效果，总剂量不超过101015mg15mg。西地兰首次剂量。西地兰首次剂量。西地兰首次剂量。西地兰首次剂量0.40.40.6 mg0.6 mg，用葡

18、萄糖注射，用葡萄糖注射，用葡萄糖注射，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；液稀释后缓慢注射；液稀释后缓慢注射；液稀释后缓慢注射；2 24 4小时后可再给予小时后可再给予小时后可再给予小时后可再给予0.20.20.4 mg0.4 mg。总量可达。总量可达。总量可达。总量可达1.01.01.2 mg1.2 mg。现在学习的是第10页，共35页特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：l l伴明显低血压和严重心功能不全伴明显低血压和严重心功能不全伴明显低血压和严重心功能不全伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应者：原则上应者：原则上应者：原则上应首选

19、同步直流首选同步直流首选同步直流首选同步直流电复律电复律电复律电复律或食管心房调搏；或食管心房调搏；或食管心房调搏；或食管心房调搏；药物药物药物药物可选去可选去可选去可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷乙酰毛花苷注射液、腺苷乙酰毛花苷注射液、腺苷乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg缓慢静脉推注，无效缓慢静脉推注，无效缓慢静脉推注，无效缓慢静脉推注，无效2030min2030min后再给后再给后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大，最大，最大1.2mg1.2mg。已经口服地高辛，第一剂一般给已经口服地高辛，第一剂一

20、般给已经口服地高辛，第一剂一般给已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，酌情是否追加。，酌情是否追加。，酌情是否追加。，酌情是否追加。伴伴伴伴窦房结功能障碍窦房结功能障碍窦房结功能障碍窦房结功能障碍的室上速：宜的室上速：宜的室上速：宜的室上速：宜首先首先首先首先考虑使用考虑使用考虑使用考虑使用食管心房快速食管心房快速食管心房快速食管心房快速刺激刺激刺激刺激。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时

21、食管刺激效果物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。较好。较好。较好。伴有伴有伴有伴有慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物，者应避免使用影响呼吸功能的药物，者应避免使用影响呼吸功能的药物，者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选钙拮抗剂比较安全，列为首选钙拮抗剂比较安全，列为首选钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓，维拉帕米或地尔硫卓，维拉帕米或地尔硫卓，维拉帕米或地尔硫卓 孕妇：

22、当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。血流动力学不稳定时可行电转复。血流动力学不稳定时可行电转复。血流动力学不稳定时可行电转复。选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安

23、全，可首选腺苷静注，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。美托洛尔也可应用。美托洛尔也可应用。美托洛尔也可应用。现在学习的是第11页，共35页2 2、心房颤动和心房扑动、心房颤动和心房扑动2.12.1心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）概述概述概述概述 房颤是指房颤是指房颤是指房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序规则有序的心

24、房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波的颤动波的颤动波的颤动波。临床听诊有。临床听诊有。临床听诊有。临床听诊有心律绝对不齐心律绝对不齐心律绝对不齐心律绝对不齐。心电图心电图心电图心电图窦性窦性窦性窦性P P 波消失波消失波消失波消失，代之以频率，代之以频率，代之以频率，代之以频率350350600600次次次次/分分分分f f 波波波波，RRRR间期间期间期间期绝对不等绝对不等绝对不等绝对不等。最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心。最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心。最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心。最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后

25、者称为孤立性房颤。脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，四种类型：按其发作特点和对治疗的反应，四种类型：按其发作特点和对治疗的反应，四种类型：按其发作特点和对治疗的反应，四种类型：初发房颤初发房颤初发房颤初发房颤:首次发作首次发作首次发作首次发作的房颤；的房颤；的房颤；的房颤；阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤:能够自行终止者能够自行终止者能够自行终止者能够自行终止者,持续时间持续时间持续时间持续时间77天，一般天，一般天，一般天，一般4877天；天；天；

26、天；持久性房颤持久性房颤持久性房颤持久性房颤:经治疗也不能终止经治疗也不能终止经治疗也不能终止经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤。或不拟进行节律控制的房颤。或不拟进行节律控制的房颤。或不拟进行节律控制的房颤。现在学习的是第12页，共35页房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：l l评价血栓栓塞的风险评价血栓栓塞的风险-是否给予抗凝治疗；是否给予抗凝治疗；维持血维持血维持血维持血流动力学稳定流动力学稳定流动力学稳定流动力学稳定；减轻房颤所致的症状减轻房颤所致的症状减轻房颤所致的症状减轻房颤所致的症状。处理宜个体化处理宜个体化

27、 基础病因或诱因治疗基础病因或诱因治疗 是否优先进行病因和诱因治是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。身进行治疗。根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。大多数患者只需要控制心室率大多数患者只需要控制心室率，对，对少数少数少数少数有血流动力有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以学

28、障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。考虑复律治疗。考虑复律治疗。考虑复律治疗。现在学习的是第13页，共35页急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的是急性房颤患者治疗的是急性房颤患者治疗的是急性房颤患者治疗的首要和重要首要和重要首要和重要首要和重要措施。措施。措施。措施。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。对所有急性房

29、颤患者都应评价血栓栓塞的风险。急性房颤需要抗凝治疗包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；急性房颤需要抗凝治疗包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；急性房颤需要抗凝治疗包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；急性房颤需要抗凝治疗包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有

30、血栓栓塞危险因素的非瓣膜使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。病患者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。病患者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。病患者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。对于对于对于对于急性期试图转律或有转律可能的患者急性期试图转律或有转律可能的患者急性期试图转律或有转律可能的患者急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律，无论房颤持续

31、时间长短，无论采取电复律，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，还是药物复律，还是药物复律，还是药物复律，均应抗凝治疗均应抗凝治疗均应抗凝治疗均应抗凝治疗。若患者。若患者。若患者。若患者已经口服华法林且已经口服华法林且已经口服华法林且已经口服华法林且INRINR在在在在2-32-3之间之间之间之间，可以，可以，可以，可以继续延续继续延续继续延续继续延续华华华华法林治疗。若患者法林治疗。若患者法林治疗。若患者法林治疗。若患者未使用口服抗凝药未使用口服抗凝药未使用口服抗凝药未使用口服抗凝药，应在急性期应用，应在急性期应用，应在急性期应用，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝普通肝素或

32、低分子肝素抗凝普通肝素或低分子肝素抗凝普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝。普通肝。普通肝。普通肝素应用方法：素应用方法：素应用方法：素应用方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以静注，之后以静注，之后以15U/kg/h15U/kg/h输注，输注，输注，输注，将将将将aPTTaPTT延长至用药前的延长至用药前的延长至用药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍倍倍倍。新近发生的房颤新近发生的房颤新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时小时小时小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝

33、素前提下，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转立即行电转立即行电转立即行电转复或抗心律失常药物转复复或抗心律失常药物转复复或抗心律失常药物转复复或抗心律失常药物转复。转复后，。转复后，。转复后，。转复后，有栓塞危险因素有栓塞危险因素有栓塞危险因素有栓塞危险因素者，需要者，需要者，需要者，需要长期长期长期长期使用使用使用使用华法林抗凝华法林抗凝华法林抗凝华法林抗凝。无危无危无危无危险因素者险因素者险因素者险因素者，不需要不需要不需要不需要长期抗凝。长期抗凝。长期抗凝。长期抗凝。对于房颤发作对于房颤发作对于房颤发作对于房颤发作时间时间时间时间48h48h或持续时间不明或持续时

34、间不明或持续时间不明或持续时间不明的患者，若的患者，若的患者，若的患者，若无急性转复指征无急性转复指征无急性转复指征无急性转复指征，在复律前，在复律前，在复律前，在复律前应该使应该使应该使应该使用华法林抗凝治疗，至少三周用华法林抗凝治疗，至少三周用华法林抗凝治疗，至少三周用华法林抗凝治疗，至少三周，转复后转复后转复后转复后继续抗凝继续抗凝继续抗凝继续抗凝至少四周至少四周至少四周至少四周，以后根据危险分层确定，以后根据危险分层确定，以后根据危险分层确定，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。若是否长期抗凝。若是否长期抗凝。若是否长期抗凝。若有急性转复指征有急性转复指征有急性转复指征有急性转复指征，在

35、应用，在应用，在应用，在应用肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素前提下进行转复，前提下进行转复，前提下进行转复，前提下进行转复，后衔接华后衔接华后衔接华后衔接华法林治疗至少法林治疗至少法林治疗至少法林治疗至少4 4周周周周（INR2-3INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。现在学习的是第14页，共35页（6 6）若有若有若有若有食管超声食管超声食管超声食管超声检查条件且检查条件且检查条件且检查条件且未发现心房血栓未发现心房血栓未发现心房血栓未

36、发现心房血栓，可在肝素或低分，可在肝素或低分，可在肝素或低分，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下子量肝素抗凝的前提下子量肝素抗凝的前提下子量肝素抗凝的前提下提前转复提前转复提前转复提前转复。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础征，应在尽早取血查基础征，应在尽早取血查基础征，应在尽早取血查基础INRINR，转复后保持使用肝素或低分子，转复后保持使用肝素或低分子，转复后保持使用肝素或低分子，转复后保持使用肝素或低分

37、子量肝素并开始服用华法林（一般量肝素并开始服用华法林（一般量肝素并开始服用华法林（一般量肝素并开始服用华法林（一般3mg/3mg/日）。复查日）。复查日）。复查日）。复查INRINR并调整华并调整华并调整华并调整华法林剂量。法林剂量。法林剂量。法林剂量。当达到当达到当达到当达到2-32-3的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素。素。素。素。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。以后按照华法令抗凝常规进行监

38、测和治疗。对于对于对于对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，无论是否试图转复或是否转为窦律，无论是否试图转复或是否转为窦律，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝均应长期抗凝均应长期抗凝均应长期抗凝。对。对。对。对非瓣非瓣非瓣非瓣膜病房颤患者膜病房颤患者膜病房颤患者膜病房颤患者，应，应，应，应根据房颤的栓塞危险因素根据房颤的栓塞危险因素根据房颤的栓塞危险因素根据房颤的栓塞危险因素评估

39、评估评估评估决定决定决定决定抗凝治疗。抗凝治疗。抗凝治疗。抗凝治疗。房颤伴有急性缺血性脑卒中房颤伴有急性缺血性脑卒中房颤伴有急性缺血性脑卒中房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，的患者，的患者，的患者，不应在急性期不应在急性期不应在急性期不应在急性期开始行房颤开始行房颤开始行房颤开始行房颤的的的的抗凝抗凝抗凝抗凝治疗。治疗。治疗。治疗。2 2周后视情况而定。周后视情况而定。周后视情况而定。周后视情况而定。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风

40、险的评估。房颤伴发急性冠脉综合征房颤伴发急性冠脉综合征房颤伴发急性冠脉综合征房颤伴发急性冠脉综合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行。进行。进行。进行。现在学习的是第15页，共35页控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。现在学习的是第16页，

41、共35页钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米2.55mg 2min 2.55mg 2min 静注，每静注，每静注，每静注，每1530min1530min可重复可重复可重复可重复510mg510mg，总量，总量，总量，总量20mg20mg。地尔硫卓。地尔硫卓。地尔硫卓。地尔硫卓0.25mg/kg0.25mg/kg，静注，静注，静注，静注，1015min1015min可重复给可重复给可重复给可重复给0.35mg/kg0.35mg/kg，静注，以后可给，静注，以后可给，静注，以后可给，静注，以后可给515mg/h515mg/h维维维维持持持持 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻

42、滞剂：美托洛尔：美托洛尔：美托洛尔：美托洛尔5mg5mg静注，每静注，每静注，每静注，每5min5min重复，总量重复，总量重复，总量重复，总量15mg15mg（注意（注意（注意（注意每次测心率，血压）。艾司洛尔每次测心率，血压）。艾司洛尔每次测心率，血压）。艾司洛尔每次测心率，血压）。艾司洛尔0.5mg/kg0.5mg/kg静注，继以静注，继以静注，继以静注，继以50ug/kg/min50ug/kg/min输注，疗效不满意，可再给输注，疗效不满意，可再给输注，疗效不满意，可再给输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg0.5mg/kg，静注，静注，静注，静注，继以继以继以继以50100ug/k

43、g/min50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大的步距递增维持量，最大的步距递增维持量，最大的步距递增维持量，最大300ug/kg/min300ug/kg/min。对于对于对于对于合并左心功能不全、低血压合并左心功能不全、低血压合并左心功能不全、低血压合并左心功能不全、低血压者应给予者应给予者应给予者应给予胺碘酮或洋地黄类胺碘酮或洋地黄类胺碘酮或洋地黄类胺碘酮或洋地黄类药物。药物。药物。药物。合并急性冠脉综合症的房颤患者合并急性冠脉综合症的房颤患者合并急性冠脉综合症的房颤患者合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率，控制房颤室率，控制房颤室率，控制房颤室率首选静脉胺碘首选静脉胺碘

44、首选静脉胺碘首选静脉胺碘酮酮酮酮。在在在在静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药控制心室率的控制心室率的控制心室率的控制心室率的同时同时同时同时，可根据病情同时，可根据病情同时，可根据病情同时，可根据病情同时开始口服开始口服开始口服开始口服控控控控制心室率的制心室率的制心室率的制心室率的药物药物药物药物。口服药物起效，停用静脉。口服药物起效，停用静脉。口服药物起效，停用静脉。口服药物起效，停用静脉。现在学习的是第17页，共35页房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定的的新发房颤或症状明显者新发房颤或症状明显者新发房颤或症状明显者新发房颤或症状

45、明显者且不存在转且不存在转律的禁忌证，可考虑律的禁忌证，可考虑进行复律进行复律进行复律进行复律治疗。治疗。治疗。治疗。复律方法有复律方法有电复律电复律电复律电复律和和药物复律药物复律。无论使用哪种方法，无论使用哪种方法，无论使用哪种方法，无论使用哪种方法，复律前应进行抗凝治疗复律前应进行抗凝治疗复律前应进行抗凝治疗复律前应进行抗凝治疗，并评价复，并评价复，并评价复，并评价复律后的抗凝治疗指征。律后的抗凝治疗指征。律后的抗凝治疗指征。律后的抗凝治疗指征。复律后复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药

46、原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。现在学习的是第18页，共35页电复律电复律电复律电复律l l以下以下以下以下血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定的房颤考虑行的房颤考虑行的房颤考虑行的房颤考虑行同步电复律治疗同步电复律治疗：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭休克、意识障碍或急性心力衰竭

47、休克、意识障碍或急性心力衰竭休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的预激综合征伴房颤的预激综合征伴房颤的预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定患者出现快速心室率或血流动力学不稳定患者出现快速心室率或血流动力学不稳定患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，复律前可给复律前可给予胺碘酮予胺碘酮。电复律电复律应采用应采用应采用应采用同步方式同步方式同步方式同步方式。起始电量。起始电量。起始电量。起始电量100J100J（双相波）

48、，（双相波），150J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多复律（最多3 3次）。再次复律应增加电量，最大可用到次）。再次复律应增加电量，最大可用到次）。再次复律应增加电量，最大可用到次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波双相波双相波双相波200J，单相波，单相波，单相波，单相波300J。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。现在学习的是第19页，共35页药物复律建议药物复律建议对于对于

49、对于对于血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定但但但但症状明显症状明显症状明显症状明显的患者可以使用药物复律。的患者可以使用药物复律。的患者可以使用药物复律。的患者可以使用药物复律。药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，用药安全性置于首位用药安全性置于首位用药安全性置于首位用药安全性置于首位。对于新发房颤，对于新发房颤，对于新发房颤，对于新发房颤，无器质性心脏病者无器质性心脏病者无器质性心脏病者无器质性心脏病者，推荐，推荐，推荐，推荐普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕

50、酮2mg/kg2mg/kg稀释后静脉推注稀释后静脉推注稀释后静脉推注稀释后静脉推注10min10min，无效可在，无效可在，无效可在，无效可在15min15min后重复，最大量后重复，最大量后重复，最大量后重复，最大量280mg280mg。新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和血电解质和血电解质和血电解质和QTQT间期正常，可以间期正常，可以间期正常，可以间期正常，可以