医保城乡一体化的思考与探索.docx

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1、医保城乡一体化的思考与探索兴化市城乡医保一体化运行情况汇报兴化市人力资源和社会保障局（2021年9月13日）各位领导：2021年以来，我市医疗保险城乡统筹工作，在省厅和泰州市局的关心指导下，在市委、市政府的正确领导下，围绕“人人享有医疗保障”的目标，按照“管理并轨、政策接轨、服务同轨、监管合轨”的思路，不断完善政策，在提高结报标准和扩大受益面上求实效；采取有效措施，在规范管理上下功夫；调整结报流程，在优化经办服务水平上再提升，取得了明显成效。现将我市医疗保险城乡统筹工作情况汇报如下：一、基本情况2000年8月，2021年10月，2021年1月，我市分别建立了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和

2、城镇居民医疗保险制度。2021年10月，市政府着眼管、办分离，医、保制衡，整合医疗保障资源、降低经办成本，将新型农村合作医疗经办、管理职能由市卫生部门划转劳动保障部门。2021年9月，在统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素，出台了兴化市城乡居民基本医疗保障实施办法、兴化市城乡居民基本医疗保险基金使用监督管理办法，初步构建了城乡一体化、管理规范化、保障社会化的医疗保障新体系，形成“医疗保险基本制度大病统筹医疗救助”的制度模式，由此拉开了城乡一体化医保的序幕。截止2021年底，我市户籍人口157.3万人，已参加各类医疗保险人数已达148.9万人，占户籍人口总数的94.

3、66%（另有10万人左右长期在外打工参保），其中职工医保参保16.86万人，居民医保参保6.11万人，新农合参保125.95万人，城乡居民医保参保率均为100%，基本达到全覆盖，新农合类、城镇居民类、职工医保政策补偿比分别为80.6%、84.3%、89.64%，实际补偿比分别为75.3%、79.2%、83.7%，医保基金保持了良好的运行质态。二、医疗保障一体化的实践1、管理整合，节约经办成本。（1）整合经办资源。新型农村合作医疗管理职能划转人社部门后，我市对医疗保险经办管理资源进行了整合，落实了8名经办人员，并将人员及办公经费纳入年度财政预算。重新设臵了经办科室。一是在医疗结算、复核上分为城乡

4、居民医保和职工医保两类，在基金监管上专设稽核股室，强化了初审、复核、审批、稽核的专业化水平。二是统一日常巡查。劳动监察大队和稽核股工作人员，到定点医疗机构对职工医保、居民医保和新农合住院情况实行一并检查，有效防止了违规住院现象发生。（2）整合信息资源。实行信息管理系统同轨服务。积极完善医疗保险信息管理系统，建立了城乡居民合一的医疗保险信息管理系统，职工医保，城乡居民医保同网络使用，大大节约了各定点医疗机构管理成本。原来因为是两种不同的医保制度，分别属于卫生部门和劳动保障部门管理，乡镇定点医疗机构均设臵了两套系统，客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪费。实行城镇居民医保与新农合管理并轨后，经过

5、管理系统升级改造，经办机构和定点医疗机构实现一套管理服务系统。仅此一项，每年仅宽带接入费用就可以节省32万元，在服务机构、人力和计算机系统配臵上更是明显精简。整合6年来节约管理成本450多万元。（3）规范经办流程。按照社会保险基金内控制度要求，规范了内部结算流程，成立了审核、复核和稽核三位一体结算体系，明确了经办人员各负职责，严格掌控医药费票据的申报、登记、审核、审批、补偿等环节，确保资金使用公开、公正、公平。（4）“三个目录”统筹城乡。将筹资水平接近，医保待遇接近的居民医保和新型农村合作医疗进行政策整合后，两个险种统一“三个目录”，原不同制度的药品、诊疗、服务设施目录，整合为全市统一的医疗保

6、险目录标准库，实现城乡居民可根据缴费标准的不同，享受不同的医保待遇。（5）城乡居民医保筹资实现城乡统筹。在医保费征收上，筹资标准是按照国家和省的规定及本地区社会经济发展水平确定的，新农合筹资标准不低于本地区上一年度农村居民人均纯收入的3%，个人缴费比例一般不超过筹资标准的20%，所筹集资金全部进入医疗保险财政专有账户，目前职工医保、城镇居民医保、新农合基金尚分为三个不同的账户，基金未统一调剂。城乡居民医保中央、省级财政补助由省财政厅拨付到我市财政局国库科，后由国库科划拨到城乡居民医保（居民医保、新农合）专有账户。居民医保和新农合，都是年缴费制度，每年第四季度筹资缴费，下年度享受医疗待遇，享受五

7、（低）保和重残人员（指伤残级别二级以上，且家庭处于低保边缘的）的昭阳镇城区居民，凭相关证件办理参保手续，个人不需缴费，其参保费用由市财政全额负担。2021年新农合共有101.98万人参保，参合率为89.5%，保费50元/人，个人缴费、省市财政补助分别为10、25、15元/人，当年收入5113.39万元，支出4600.42万元，结余512.97万元。2021年度我市城镇居民、新农合个人缴费标准分别为160元/人、70元/人，省市财政补助均为240元/人，制度整合前，参保缴费工作，人社和卫生部门都要召开全市动员大会，动员参保筹资工作，各乡镇要组织两套人马，参与两个保险的筹资工作。现在，城乡居民医疗

8、保险统一部署、统一筹资时间，统一筹资要求，城乡居民医疗保险筹资工作由乡镇财政所、劳动保障服务所和乡镇卫生院分工协作统一征收，大大减少筹资的行政成本。（6）推行即时结报。一是推行市内住院费用即时结报，参保患者在定点医疗机构就诊医药费用，个人只需交纳应该负担的部分，报销部分由定点医疗机构与市经办机构结算。二是积极推进异地就医联网即时结报，我市已与省内18家医院签订了城乡居民医保异地就医联网即时结报服务协议，实行计算机联网结算。泰州人民医院、泰州市中医院、扬州市武警总队医院等已经开通了实时联网结算。避免了往返报销及等待的不便，也极大地减轻了患者资金垫付的压力，受到广大参保人员的一致好评。三是优化城乡

9、居民医保市外住院费用结报流程。将原来由经办机构负责受理、审核、结报的工作，调整为由各乡镇卫生院负责，市合管办重点对市外费用进行复核。通过调整，大大缩短了市外费用结报周期，由原来4个月左右时间，缩短到目前一个月左右时间。并且增加了医疗费用结报的透明度。2、政策整合，提高医保待遇。（1）整合医保政策。新型农村合作医疗管理职能划转劳动保障部门后，我们发现职工、居民、新农合三大医保政策之间无法衔接，不符合城乡统筹的发展要求和发展方向，制约了医疗保障事业的发展。我市研究出台了实施办法，将城镇职工医保、居民医保和新农合三项制度整合一体，并将之变为事实上的三个保障档次；放开参保条件，允许城乡居民自主选择参保

10、；并缩短职工医保初次参保过渡期，由3年缩短为1年半，鼓励城乡居民参加高层次保障；原来一些富裕的农民由于身份所限，参加不了城镇职工医疗保险，现在有4600多人选择参加城镇职工医疗保险。其中300多名患大病、重病的城乡居民选择参加报销比例高的城镇职工医保，有效减轻了他们的经济负担。初步实现了城乡居民的无门槛参保、医保制度无缝隙衔接、无盲点覆盖。（2）着力提高医保待遇。一是建立居民门诊统筹制度。2021年度实行定额门诊。参保的居民发生的门诊费用按15元/人年进行结报，以户为单位，家庭成员之间可互用，第四季度筹资下年度参合资金时结报门诊费用；2021年度建立门诊统筹，在总结上年度定额门诊结报政策的基础

11、上，出台并实施了城乡居民医疗保险门诊统筹政策。2021年，我市又提高了门诊统筹待遇，将门诊起付线标准调低为15元/次，起付线以上部分按50%结报，最高支付限额提高到200元/人年。二是提高住院结报标准。我市根据每年的筹资标准，每年以5-10%逐年提高住院结报比例。2021年6月30日起，又将再生障碍性贫血、慢性肾功能不全失代偿期及以上、系统性红斑狼疮纳入特殊病种报销范围，其门诊发生的相关治疗费用视同住院费用进行补偿。2021年度一级、二级、转往市外医疗机构住院结算比例分别达到，城镇居民类：90%、85%、75%；新农合类：88%、78%、68%；提高最低结报标准，在最高支付限额内，城镇居民类按

12、45%保底结报，新农合类按35%保底结报（不含民营医院和外伤费用）。提升最高支付限额，城镇居民类为18万元，新农合类为14万元，城镇职工医保年最高支付限额20万元（含个人自付部分），均超我市去年人均可支配收入的8倍以上，城乡居民医保连续多年实行大病二次补偿，至目前，已累计发放大病补偿金6018万元；三是开展重大疾病医疗保障。从2021年7月1日起，我市将儿童白血病和先天性心脏病两种疾病纳入重大疾病试点范围。从2021年1月1日起，又增加城乡居民重大疾病医疗保障试点病种。将终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神疾病等5个病种纳入重大疾病保障范围，对符合定点救治条件的重大疾病患者实行即

13、时结报，市人社、民政部门及时与救治医院进行费用结算。2021年又进一步扩大了重大疾病病种范围，将艾滋病机会性感染、慢性髓细胞白血病、血友病a、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、i型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌纳入重大疾病保障范围，重大疾病病种总数达20个。（3）创新付费方式。为控制医疗机构住院费用不合理增长，积极探索实行按实结算、定额付费和单病种付费等多种付费方式。一是率先推行了单病种定额结算。二是对住院分娩实行定额补助。参保孕妇自然分娩费用定额补助200元，剖腹产900元。今年7月份开始，我市出台了兴化市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法（试行），规定医疗保险支付方式按“总

14、额控制、复合支付、结余奖励、弹性管理”执行，实现总额付费、按病种付费、定额付费和单病种付费等混合支付方式的基础上，对住院支付费用实行总额控制，按月拨付90%，年底考核发放10%。3、监管整合，确保基金安全。（1）建立联席会议制度。为强化齐抓共管的整体合力，我市建立城乡居民基本医疗保险基金使用监督管理联席会议制度，联席会议由市政府分管负责人及市政府办公室、人社局、法院、检察院、监察局等10多个部门负责人组成。同时出台监管办法，对联席会议制度进行了细化明确：一是明确了联席会议的主要任务；二是明确了联席会议召开的周期，联席会议由市政府分管负责人召集，牵头单位为人社局，一般每季度召开一次，目前已召开联

15、席会议9次；三是明确联席会议各成员单位的相关职责。（2）完善各类监管制度。一是制定了关于进一步规范定点医疗机构收费行为的通知、关于进一步明确乡镇劳动保障服务医保基金监管工作职责的通知和关于进一步整治挂床、空床住院违规行为的通知等相关监管政策，明确了乡镇劳动保障所的监管职能，对存在不按规定收费、诱导参保人员小病住院行为的明确了处罚规定，有效遏制了不规范收费行为。二是开展定点单位诚信等级评定活动，评定“aa”级定点医疗机构10家、“a”级定点医疗机构35家，对7家未评上诚信等级的医疗机构实行重点监管，医保定额标准下调5%。三是出台意外伤害结算管理规定，加强外出调查，近两年拒报不符合报销规定的外伤医

16、疗费用323.94万元。（3）落实监管具体措施。一是给予财力支持，解决监管工作经费。为确保监管工作到位，就医保基金监管工作经费事项提交常委、市长联席会议研究，解决了定点医疗机构驻点监管员每年5000元的工作经费，由市财政列入年度预算。二是完善工作机制，主动接受社会广泛监督。实行“两公示、一公开、一告知”，利用市人力资源和社会保障网站平台及各定点医疗机构医疗费用结算公示栏，每月公示住院病人的结算费用；公开监督举报电话；在各定点医疗机构统一悬挂由市财政局和人社局联合制定的医疗保险违规行为举报奖励办法标牌，告知具体举报办法，加大了社会各界对医疗保险基金的监督力度。三、推进医疗保险城乡统筹建设中的问题

17、一是单位规格级别不够。我局医疗保险管理处目前规格为股级事业单位，经费来源为全额拨款。管理对象为各定点医疗机构、定点零售药店、诊所。部分大医院如市人民医院为正局级事业单位、中医院为副局级事业单位。监管处罚等常存在身份尴尬、不被重视的情况。纵观整个医保行业，单位名称也不统一，存在叫医保中心、处、部等多种情形。二是人员性质不统一。目前整个医保行业，人员性质存在公务员管理、参照公务员管理、事业单位等多种情形，泰州地区除兴化、靖江未实行参公管理，其他早已实施参公管理，我局新农合、职工医保虽然同属于事业单位，但人员性质不统一，存在全额拨款、差额拨款、劳务派遣等情况。不符合中央省市同工同酬、社会公平的精神。

18、三是经办能力明显不足。参保人数逐年增加，工作量明显增加，而人员配臵未增加，按照国家有关规定，人员配臵与服务对象比例，已经明显不能适应形势要求。医保费用审核、监管等明显心有余而力不足，常常疲于应付。招聘的劳务派遣等人员普遍存在知识面不够，素质不高等情况，不能明显减轻工作量。四是基金整合。由于新农合、居民保险存在基金未统一调剂，参保缴费、基金征收存在重复劳动、办事效率不高、重复参保、基金抗风险能力弱等情况。四、几点建议实现城乡统筹的医疗保险，是经济社会快速发展的必然结果，是整合公共资源节约行政成本的的必然要求，从根本上解决群众看病难、看病贵的问题，真正实现“人人享有医保”的总体目标。一是建议落实医

19、保经办机构性质和职能、提高单位规格级别。目前医保经办机构名称、性质及职能，都不尽统一，人员编制也是制度建立初确定的；从事医保工作多年的医疗专业人员的职称无合适的晋升渠道，工资待遇受到影响，医保经办机构的肩负医保基金的管理职能，确实应纳入参公管理，工作经费按需统一纳入财政保障，特别是基金监管经费要有专项保障。二是建议建立统一规范的医保信息化管理平台，推进科学便捷管理。按照金保工程要求，统一的医保信息系统，统一数据输入，完善参保信息，并纳入数据管理。通过计算机系统将三项医疗保险参保人员信息进行比对，标注重复参保人员，避免重复参保。三是建议建立城乡统筹的医保制度，实现医保全覆盖。在保持现有的城镇职工基本医疗保险稳定运行不变的前提下，建立一种城乡统筹的居民基本医疗保险制度，通过医保基金（居民医保和新农合）整合，加大医保基金抗风险能力，减少重复参保现象，实现参保人群的真正全面覆盖。