医保工作专项整顿实施方案.docx

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1、医保工作专项整顿实施方案按照河北省人力资源和社会保障厅印发关于对全省医保定点医疗机构进行专项整顿的实施意见的通知中要求，在我院启动医保专项整顿工作。特制定如下实施方案：一、组织领导成立医保专项整顿工作领导小组：组长：郭明副组长：陈立成员：王海琴张坡沈迎春王常红杨晓红王娜欣康小会雷明二、工作目的1.推进医疗保险政策法规的学习贯彻，促使我院的医疗保险执业行为更加规范。2.加强相关科室管理，使职工自觉遵守医疗保险政策，自觉规范医疗服务行为，指导参保者规范使用医疗保险卡。3.加强社会监督，增强参保人员规范使用医疗保险卡的意识，提升医保工作的社会影响力。三、整顿内容1.是否存在冒名顶替、挂床住院等情况。

2、2.是否存在盗用参保人员信息，虚开门诊处方等诊疗费用或伪造住院病历骗取基本医疗保障基金的行为。3.是否存在病人住院期间，扩大、伪造病人病情，串换诊疗项目及药品，或以虚开诊疗项目、虚假延长诊疗时间以增加诊疗费用的行为。4.是否存在将医保基金不予支付的医药项目变通记入医保基金支付的行为。5.是否存在利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利的行为。6.是否存在非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的行为。7.是否存在违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解收费项目收费的行为。8.是否存在违

3、反医保基金管理使用规定的其他行为。四、工作要求各科室要高度重视这次专项整治工作。通过这次整治达到规范管理、规范操作的目的，共同参与管理医疗保险基金，保护参保者的利益。第二篇：医保实施方案衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案时间：2021-04-0214：03：43：衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案第一章总则第一条为保障城镇居民基本医疗，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发202120号）、河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见（冀政202199号），结合我市实际，制定本实施方案。第二条建立城镇居民基本医疗保险制度，坚

4、持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。第三条城镇居民基本医疗保险由市、县（市）人民政府负责统一协调管理。市、县（市）人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。第四条市劳动保

5、障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；市财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和社区劳动保障服务平台建设；市卫生部门负责对医疗机构的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；市教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；市公安部门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；市民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合劳动保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；市残联部门负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合劳动保障部门做好残疾人员的

6、参保登记工作；市发改委、食品药品监管等部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各县（市）上述部门按照各自的职责做好本地城镇居民基本医疗保险启动工作。桃城区政府、开发区管委会负责辖区相关部门的工作，具体组织好本辖区内城镇居民的参保登记工作。医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级劳动保障部门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入和医保病历本、ic卡发放等工作。第五条城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一

7、标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。第二章参保范围第六条本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：（一）在校大学生、中小学生（含职业高中、中专、职业技能学校、技校学生和入托幼儿）、18周岁（含18周岁）以下非在校居民；（二）18周岁以上的非从业城镇居民。第七条其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：（一）灵活就业人员、进城务工人员；（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等。第三章筹资标准和补助办法第八条市

8、本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。第九条除中央、省财政对各县（市）补助外，市财政不再给予补助，不足部分由各县（市）补足。第十条各类学生、18周岁及以下非在校居民，医疗保险费筹资标准为每人每年160元（含大额医疗保险费10元）。个人缴纳50元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。上述人员中低保对象和重度残疾（1-2级）居民，医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。在校大学生所需政府补助资金，除中央和省财政补助外，剩余部分由市财政补助。第十一条18周岁以上城镇居民医疗保险费筹资标

9、准为每人每年300元（含大额医疗保险费50元）。个人缴纳190元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。上述人员中低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中60周岁以上老年人医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。第十二条属于市开发区所辖的各类居民的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。第十三条有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。第四章参保登记和基金征缴第十四条各类学生、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的

10、医疗保险费，统一报缴医疗保险经办机构。城镇居民持户口簿、身份证等有效证件及近期正面免冠照片，到所在社区、乡镇劳动保障服务站（所）办理参保缴费手续。社区、乡镇劳动保障服务站（所）为参保居民打印缴费单据，办理相关登记手续，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。下列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料，由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续：（一）低保对象；（二）重度残疾的城镇居民（含各类学生）；（三）年人均收入不足本市、县（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周岁以上老年人。第十五条参保居民原则以家庭为单位，凡符

11、合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员同时参保，已参加城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的，须提供相关证明。第十六条新生儿自户籍落户之日起三个月内可办理参保手续。第十七条城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制，一年为一个医疗待遇支付期。（一）各类学生、入托幼儿按学年缴费，每学年初办理参保登记和变更相关参保信息、缴纳本学年基本医疗保险费，当年10月1日至次年9月30日为医疗保险待遇支付期。（二）除学生和入托幼儿外的其他城镇居民，均按年度缴费。每年9月1日至10月31日集中办理参保登记、预缴费及变更居民医保信息。2021年征收半年医保费并报销下半年医疗费，2021年1月征收2021年度医保费，以

12、后每年9月至10月征收医保费，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。第十八条医疗保险经办机构于每年11月30日前，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下年度预算。财政部门于次年1月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。第十九条城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。第二十条城镇居民基本医疗保险缴费纳入统筹基金后不予退费。第五章医疗保险待遇第二十一条城镇居民基本医疗保险执行河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定，在此基础上，适当增加儿童用药品种和范围。住院发生的费用除由个人负担的部分与定点医疗

13、机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。第二十二条统筹基金支付范围包括：（一）支付非学生类城镇居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药发生的门诊费用；（二）支付各类学生及18周岁及以下非在校居民疾病和意外伤害住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。第二十三条城镇参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500

14、元，三级定点医疗机构为700元。参保居民住院报销比例为。起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。统筹基金每年度最高支付限额为每人30000元。第二十四条属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付10%，其余90%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。第二十五条参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）需要门诊治疗的，持本人医保证（ic卡）、二级以上定点

15、医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料随时申报，经劳动保障部门认定后，领取城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证，持证到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。第二十六条缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。第二十七条参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一

16、向商业保险公司投保。参保人员住院及门诊费用超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类由大额医疗保险支付75%，个人自付25%，乙类先自付10%后，再按此比例支付。大额医疗保险在一个结算年度内最高支付限额为70000元。第六章医疗管理第二十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要就医时，应当持本人医疗保险ic卡、医保证到劳动保障部门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。第二十九条参保居民因病住院确需转外治疗的，须由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批；因急诊需在非定点或非选择医院住院的，应于入院后3日内报医疗保险经办机构备

17、案。转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据按规定结算。未按程序自行入院治疗所发生的一切医疗费用，医疗保险经办机构不予受理。第三十条参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：（一）在国外或港、澳、台治疗的；（二）自杀、故意自伤、自残的；（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；（四）交通事故、医疗事故、意外伤害（学生除外）、工伤或由他方承担医疗费赔偿责任的；（五）按有关规定不予支付的其他情况。第三十一条城镇居民医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定定点服务协议，明确双方

18、的权利和义务，规范监督管理。违反协议规定的，追回违规资金并处以违约金，违约金可用于奖励、宣传等支出；情节严重的，终止协议。第三十二条各级劳动保障部门组织财政、卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障部门视不同情况，责令其限期改正，或通报批评，或取消定点资格。第三十三条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付；已经支付的，予以追回；构成犯罪的，移交司法机关处理。第七章基金管理与服务第三十四条城镇居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的

19、资金组成。第三十五条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计、监管制度。第三十六条城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。第三十七条各级劳动保障部门和财政部门，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。第三十八条市劳动保障部门会同市财政部门，根据社会经济发展和财政、居民收入的提高及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后

20、实施。第三十九条各级劳动保障部门及医疗保险经办机构根据参保居民人数按比例增加人员，加强队伍建设，做好城镇居民基本医疗保险的各项工作。第四十条每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）使用再就业公益性岗位指标配备1-3名医疗保险协管员。各级财政对每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）拨付开办费10000元，并按参保居民人数对社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园给予经费补助，补助标准2元/人年，开办费及补助资金属于市本级管理的由市、区（桃城区、开发区）财政开支，属于县（市）管理的由县（市）财政开支，列入当地财政年度预算。市本级开办费的补贴由市、桃城区各拨付5000元，经费补助由市、桃城区各补1元。属于

21、开发区所辖社区的补助由市、开发区各负担50%。第四十一条街道办事处、乡镇政府和各级劳动保障部门负责本辖区医疗保险协管员的管理，街道办事处提供办公场所，劳动保障部门负责协管员的业务培训和工资发放，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。第八章附则第四十二条因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。第四十三条市劳动保障部门可根据本实施方案的内容制定具体实施细则。本实施方案由市劳动保障部门负责解释。第四十四条本实施方案自2021年7月1日起施行。第三篇：医保实施方案城镇职工基本医疗保险工作实施方案在上级部门的正确领导下，我院已进入医保定点医疗机构，并与医保局签订了协议。为严格遵守

22、有关医保法律、法规，认真执行医保政策，为参保人员提供服务，现将落实方案如下：一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院要高度重视医疗保险工作，建立内部管理机制，明确一名院级领导分管医疗保险工作，成立专门的管理小组，配备专职管理人员，明确相应的职责。健全管理制度，召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化1.我院要在市、

23、州劳动和社会保险局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如医疗保险工作制度、就医流程、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话2516723；热心为参保人员提供咨1参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及

24、时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，不自立项目收费或抬高收费标准。2.加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证1.严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术管理制度等医疗核心制度。2.是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科医疗质量

25、管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监2督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。3.医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。4.把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对于以前住院医生已经给患者进行过检查或者治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医保科再次审核。

26、同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。5.强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行3导医服务、首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。对患者护理服

27、务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。四、严格执行自治区、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。五、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据州市医保的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。总之我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化

28、，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，收取良好的社会效益和经济效益。2021年1月28日第四篇：磴口县医保局关于开展民生领域专项整治工作实施方案*县医保局关于开展民生领域专项整治工作实施方案为认真贯彻落实县纪委关于开展民生领域专项整治工作的安排部署，我局聚焦医疗保险领域政策落实、基金管理、公示公开、窗口服务、责任担当等关键环节，开展自查自纠，抓好问题整改，完善制度机制，强化监督检查，切实维护群众切身利益，根据*县纪委监委关于开展民生领域专项整治的实施方案（磴纪办发202131号）要求，在医疗保险领域内开展侵害群众利益突出问

29、题专项整治，特制定本方案。一、工作目标通过专项整改行动，严肃查处、严厉打击医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为。规范医药服务机构诊疗服务行为，促进医疗保险经办管理部门更好地履行职责。强化顶层设计和部门联动，加强制度建设，建立长效机制，使医疗保险基金领域违法违纪违规行为得到明显遏制，医疗保险经办机构内部管理更加规范，医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务质量明显提升，更好地保障和改善民生。二、组织领导为落实好专项整治活动和建立完善机制工作，我局决定成立专项整治工作领导小组，由医保局局长梁存贵同志任组长，副局长李凡敬同志任副组长，各股室负责人为成员，具体负责此次专项整治工作。三、重点整治

30、（一）着力整治形式主义、官僚主义等问题。（二）着力整治落实“放管服”改革不力，在窗口服务中不按照权力清单和业务流程开展工作，“放而不管”或实际不放，群众办事仍然难等问题。（三）着力整治在涉及群众切身利益问题上，态度冷漠、消极应付，对群众合理诉求推诿扯皮、冷硬横推，问题长时间得不到解决，导致矛盾由“小事情”演变成大事件等问题。（四）着力加强基金监管，保障医保基金安全平稳的运行。针对部分定点医疗机构通过编造虚假病历或处方、虚开药品或诊疗项目、分解住院等方式套取医保基金的问题，加大违法行为查处打击力度，坚持“零容忍”。（五）着力加强定点医疗机构、定点零售药店的医疗行为规范管理。完善结算办法，加大医疗

31、核查力度，部署建立全县定点医疗机构、定点零售药店的智能监控系统，强化事中和事后监督。加强稽核，定期、不定期地对定点医疗机构开展巡视查房，做到发现问题及时纠正；对全县两定机构开展专项抽查，落实年度考核工作，对违反医保政策规定的两定机构，严格按协议规定处理。（六）着力加强队伍建设，充实稽核监督力量。按照国家医疗保障局的最新工作要求，医疗保险部门今后的工作重点为控制医疗费用不合理增长、确保医保基金安全运行。我局将进一步加强稽核力量，加强对医药机构的监督管理。（七）完善信访举报制度，建立社会监督体系。不断完善基金监管机制，探索建立群众有奖举报的激励机制，引导社会各界对两定机构进行监督。（八）加强信息宣

32、传报道，接受社会舆论监督。进一步加强新闻宣传工作，充分发挥信息宣传报道工作的舆论导向作用，提高广大群众对医保工作和专项整改工作的知晓度，营造良好的舆论氛围。四、工作要求（一）加强组织领导。单位主要领导为第一责任人，分管领导要落实一岗双责，形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局。（二）压实整治责任。各责任股室要进一步提高政治站位，切实履行好专项整治责任，确保每一个问题都有人管、有人抓。（三）强化长效管理。以开展专项整治工作为契机，把解决当前问题与长远问题、显性问题与隐性问题、个性问题与共性问题结合起来，建立医保基金监管的长效机制。*县医疗保障局2021年5月7日第五篇：医保方案xxx医院医疗保险管

33、理工作实施方案为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与xxx市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。一、开展医保的目的和意义1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫

34、生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。二、指导思想为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。三、原则和目标原则。自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。-1办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导下，贯彻落实相关的医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人

35、，以及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。4、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定，按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药。6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用

36、自费告知制度。7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提高医保药品备药率，将医保各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。8、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。9、严格协议要求，确保医保数据的准确及时传送和网-33、对医保工作提出建议和意见。4、对违反城镇职工基本医保规定的行为进行举报或投诉。（三）义务。1、按规定期限交纳医保个人费用。2、遵守医保实施方案、制度、章程及相关的政策规定。3、配合医疗服务机构做好医保服务工作。六、组

37、织管理1、为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合理检查、合理治疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。（一）、成立我院医保工作领导小组组长：xx副组长：xx、xxx成员：xxx及各科室负责人办公室设在医务科，由xxx负责办公室日常工作；医保政策咨询及投诉台设在医保收费处，由xxx负责病人的医保政策咨询及投诉工作。（二）、我院医保工作领导小组职责：1、在市区县医保中心的领导下，认真贯彻落实中央及省、市、县医保的有关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。2、加强我院医保宣传工作，提高参保人员对医保制度的认识。3、定期向市区县医保中心报告全

38、院医保运行情况和群-5医保制度健康发展。18、遵守医保政策规定，接受全市市区县医保中心的年度量化考核。19、负责解答群众对医保制度及相关政策及实施办法咨询。20、落实全市市区县医保中心交办的其它工作。（三）、成立我院医保监督委员会。组长：xxx成员：职能科室负责人（四）、我院医保监督委员会职责：1、检查监督贯彻执行医保医疗制度相关政策和规定的情况。2、检查监督医保实施方案和工作计划的落实情况。3、检查监督定期公示医保费用报销情况。4、检查监督院内提供医疗服务的规范情况。5、检查监督定期组织对医保政策的相关培训。6、受理群众的举报和投诉。（五）、成立我院医保工作医疗领导小组及其成员职责医疗领导小

39、组：组长：xxx成员：xxxxxxxxxxxx医疗领导小组成员职责：组长工作职责：1、认真贯彻执行中央及省、市、县医保医疗工作的有关政策，遵守全市市区县医保中心的各项规章制度。2、负责医保医疗专业知识的业务培训。-7（4）、负责外科人员对医保病员的医疗工作，完成医疗任务。（5）、认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定外科医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。2、xxx（1）、认真贯彻执行市区县医保中心的有关政策，遵守县合管办的各项规章制度。（2）

40、、在院长领导下，负责内科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。（3）、制定内科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，（4）、负责内科人员对医保病员进行医疗工作，完成医疗任务。（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，防并及时处理差错事故。（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。（7）、领导内科系统人员的业务训练和技术考核。（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。3、xxx-9（7）、按照医保报送要求于每月日将报表及相关材料报送市区县医保中心进行复审。（10）、与市区县医保中心保持动态联系，及时撑握医保政策动

41、态和医保网络更新动态。（11）、配合医院作好物价管理和物价检查工作。配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。二、工作职责1、严格执行基本医保药品目录，基本医保诊疗项目、基本医保医疗服务设施范围的标准等有关规定。2、对参保人员诊疗时应先采用常规诊疗方法及药品目录的药品，对特殊诊疗用药必须经病人同意，并签字后方可使用，否则，其费用由开方者承担。3、严格执行物价政策，不准多收少收费用，否则，其误差金额有责任人承担。4、划价收费人员，必须认真负责，确保处方药品量、价格与电脑相符，否则，不符金额有责任人承担。5、收费室工作人员，每月按医保核算方法的要求，做好费用统计、帐目核算工作，做到数字准、手续

42、全后交市区县医保中心管理负责人。6、我院医保工作人员每月将所有参保人员的药品费、治疗费等费用帐目进行认真地审查核算，确保无误。将审核后的统计表、帐目表等有关资料送交市区县医保中心。7、门诊医生对参保人员要建立门诊病历，认真书写病历及处方，书写字迹要工整。8、医务人员按时上、下班，文明服务，礼貌待人。9、根据医保管理有关规定，医生开具处方、处方药一-11分解收费等行为。十、严禁误导消费、开大处方、重复检查。十一、病区要认真学习、贯彻各级医保各项政策。主动、耐心地做好参保病人政策宣传和解释工作，取得病人的理解、支持。全心全意为参保病人服务。十二、入出院科室要认真核对参保病人的医疗证、卡，防止冒名顶

43、替，弄虚作假。十三、科主任必须掌握各项政策，熟悉本科室参保病人的基本情况，在参保病人住院3日内应审查诊疗方案，督查合理治疗、合理检查、合理用药执行情况，发现问题及时纠正。十四、每个病区必须建立参保病人住院情况凳记本，由病区负责医师及时登记参保病人的费用与用药情况，科主任每周审查一次，医院医保工作领导小组不定期进行监管、抽查。十五、严格掌握参保病人的住院指征及出院标准，杜绝小病大养和挂床现象。十六、严格控制参保病人的医疗费用，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。十七、严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查明确的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的

44、大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。十八、对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知医保病人或其家属，并经-13出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历应妥善保存备查，按处方管理办法的要求保管，住院病历永久保存。8、病人住院期间需转上级医院检查、治疗，应告知病人事先办理转院手续。科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到市区县医保中心办理批准手续。9、严格按照xx省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。10、特检特治审核表、申请单及特材单据

45、须留存备查。医保用药管理制度1、严格按xx省基本医保药品目录有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向市区县医保中心提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。3、严格按照急性病人不超过3日量，慢性病人不超过7日量，规定疾病不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。4、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自

46、费。5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方滋补类中药饮片。-15时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护市区县医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向市区县医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常，及时排除系统故障。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为30分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改

47、，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。6、认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。7、所有计算机设备为公有财产，严禁搬出单位使用，严禁随意调换配件。8、我院所有医保工作人员必须掌握计算机操作知识，熟练应用医保信息系统软件。9、严禁在上班时间上网聊天、玩游戏。10、医保计算机实行责任管理，每台计算机维护责任到人。门、急诊管理制度1、参保病人来院就诊应持医保卡和证，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证是否相符。2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身-17特殊病种是指。市区县医保中心规定的一类疾病。符合特殊病种条件的参保人员，医师给予出具基本医保特殊病种注明，提

48、供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准。患有特殊病种疾病的参保人员，可持专用病历就诊，就诊时应由经治医生在专用病历中详细记载诊断、用药等情况。进入特殊病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属特殊病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。卫生材料审批管理制度1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意。2、审批流程：（1）由临床医生填写“卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、需要数量等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据xx省医疗服务价格标准中的相关规定，由物价员审核并签署意见。（3）医保办根据xx省基本医保医疗服务项目目录中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。（4）后勤科审核并签署是否采购意见。（5）分管领导审批同意购置并签署意见。