结核性胸膜炎讲稿.ppt

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1、关于结核性胸膜炎第一页，讲稿共四十七页哦引言l胸膜腔是一个潜在的腔隙。胸膜腔是一个潜在的腔隙。l胸膜腔内液体的产生和吸胸膜腔内液体的产生和吸 收处于动态平衡。收处于动态平衡。l任何因素导致胸膜腔内液体任何因素导致胸膜腔内液体 形成过快或吸收减少导致胸形成过快或吸收减少导致胸 膜腔内的液体量异常积聚增膜腔内的液体量异常积聚增 多，即产生胸腔积液。多，即产生胸腔积液。第二页，讲稿共四十七页哦一、胸水的循环机制一、胸水的循环机制 旧观点以前认为胸水交换取决于流以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间体静水压和胶体渗透压之间的压力差。的压力差。脏层胸膜薄的动物，液体从壁层脏层胸膜薄的动物，液体

2、从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。层胸膜吸收。第三页，讲稿共四十七页哦胸水的循环机制胸水的循环机制 新观点新观点新观点新观点 l人类脏层胸膜厚，壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微人类脏层胸膜厚，壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。孔。l胸腔内的液体主要是来自胸腔内的液体主要是来自壁层壁层毛细血管的滤过。毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）（主要由上部滤过，下部吸收）l胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。l正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。第四页，讲稿共四十七页

3、哦胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 第五页，讲稿共四十七页哦二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1 1、胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管静水压增高 2 2、胸膜通透性增加、胸膜通透性增加 3 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5 5、损伤、损伤第六页，讲稿共四十七页哦三、临床表现三、临床表现 一）症状一）症状l胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 l呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 l咳嗽咳嗽 l原发疾病的症状原发疾病的症状第七页，讲稿共四十七页哦二）体征二）体征 气管偏向健侧气管偏向健侧 患侧胸廓

4、饱满患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）心界、肝上界心界、肝上界第八页，讲稿共四十七页哦四、辅助检查：四、辅助检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查：l对明确积液性质及病因诊断均至关重要，对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。

5、应做胸腔穿刺抽液检查。第九页，讲稿共四十七页哦外观外观 l漏出液漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重透明清亮，静置不凝固，比重1.016-1.0181.016-1.018l渗出液渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.0181.018l血性血性胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于肿瘤肿瘤，结核结核和和肺栓塞肺栓塞l乳状胸水多为乳状胸水多为乳糜胸乳糜胸。l巧克力巧克力色胸水考虑色胸水考虑阿米巴阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。肝脓肿破溃入胸腔的可能。l黑色胸水可能为黑色胸水可能为曲霉感染曲霉感染。l黄绿色黄绿色胸水见于胸

6、水见于风湿关节炎风湿关节炎。第十页，讲稿共四十七页哦细胞细胞 l胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。胞。l漏出液的细胞数常少于漏出液的细胞数常少于10010100106 6/L/L，以淋巴细胞与间皮细胞，以淋巴细胞与间皮细胞为主。为主。l渗出液的细胞数常超过渗出液的细胞数常超过50010500106 6/L/L。l脓胸时白细胞多达脓胸时白细胞多达100001010000106 6/L/L以上。以上。l中性粒细胞中性粒细胞增生时提示为急性炎症。增生时提示为急性炎症。l淋巴细胞淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。为主则多为结

7、核性或肿瘤性。l寄生虫感染或结缔组织病时寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞常增多。常增多。l恶性胸水中约有恶性胸水中约有40%-90%40%-90%可查到可查到恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞，反复多次检查，反复多次检查可提高检出率。可提高检出率。l系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。第十一页，讲稿共四十七页哦PH l正常正常胸水胸水PHPH接近接近7.67.6。lPHPH降低降低可见于多种原因的胸腔积液：如可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。核、恶性积液。l

8、PHPH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。第十二页，讲稿共四十七页哦病原体病原体 胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。诊断。l结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%20%。l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。第十三页，讲稿共四十七页哦蛋白质蛋白质 l渗出液的蛋白含量较高渗出液的蛋白含量较高30g/L30g/L，胸水，胸水/血清比值于血清比值于0.50.5。粘蛋白试验阳性。粘蛋白试验阳性。l漏出液的蛋白含量较低漏出液的蛋白含量较低30g/L30

9、g/L，胸水，胸水/血清比值小于血清比值小于0.50.5。粘蛋白试验阴性。粘蛋白试验阴性。第十四页，讲稿共四十七页哦类脂类脂 l乳糜胸乳糜胸 多见于胸导管破裂多见于胸导管破裂胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。染成红色。甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmg/L1.24mmg/L。胆固醇不高。胆固醇不高。l假性乳糜胸假性乳糜胸 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，含胆固醇结晶，胆固醇含量胆固醇含量5.

10、18mmd/L5.18mmd/L。第十五页，讲稿共四十七页哦葡萄糖葡萄糖 l测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。积液的病因。l漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmd/L3.3mmd/L。第十六页，讲稿共四十七页哦酶酶 lLDHLDH：渗出液中：渗出液中LDHLDH含量增高含量增高200U/L200U/L，且胸水，且胸水/血清血清0.6LDH0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指标

11、，其值越高，表明炎症越明是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。显。LDHLDH500U/L500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。l淀粉酶淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。裂，则恶性肿瘤可能性极大。l腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（ADAADA）：）：ADAADA淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎炎ADAADA45

12、U/L45U/L，但，但HIVHIV感染合并结核性胸膜炎者，感染合并结核性胸膜炎者，ADAADA不升高。不升高。第十七页，讲稿共四十七页哦免疫学检查免疫学检查 l结核性胸水：结核性胸水：T T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CDCD4 4+为主，为主，r-r-干扰素干扰素200pg/ml200pg/ml。l恶性胸水：恶性胸水：T T淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。l系统性斑狼胸水：系统性斑狼胸水：C C3 3、C C4 4成分降低，免疫成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达复合物含量增高，抗体滴度可达1 1：160160以上。以上。l类风湿关节炎胸水：类风湿关节炎胸水：C C3 3、C C

13、4 4成分降低，免成分降低，免疫复合物含量增高。疫复合物含量增高。第十八页，讲稿共四十七页哦肿瘤标志物肿瘤标志物 l癌胚抗原癌胚抗原（CEACEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水更显著。若胸水CEACEA20ug/L20ug/L或胸水或胸水/血清血清CEACEA1 1，常提示，常提示为恶性胸水，其敏感性为为恶性胸水，其敏感性为40%60%40%60%，特异性为，特异性为70%88%70%88%。l端粒酶端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%90%。l近年来还开展了近年来还开展了许多肿瘤标志物许多

14、肿瘤标志物检测，如神经元特异性烯醇检测，如神经元特异性烯醇酶酶（NSENSE）、）、CYFRA21-1CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的参考。等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测联合检测多种肿瘤标志物，可多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率提高阳性检出率。第十九页，讲稿共四十七页哦右侧肺野一致性密度增高影右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影上缘呈外高内低的弧形影影像诊断X线第二十页，讲稿共四十七页哦胸部X线 l少量积液少量积液0.3-0.5L0.3-0.5LlX X线仅见肋线仅见肋膈角变钝膈角变钝 第二十一页，讲稿共四十七页哦胸部胸部X线线 中量积液：中量积液：为为外高内低的弧外高内低

15、的弧形积液影；液形积液影；液影掩盖一侧膈影掩盖一侧膈面至相当于下面至相当于下肺野范围可视肺野范围可视为中量。为中量。第二十二页，讲稿共四十七页哦胸部胸部X线线 l大量积液：大量积液：外高内低的外高内低的弧形液影超弧形液影超过下肺野范过下肺野范围可视为大围可视为大量量。第二十三页，讲稿共四十七页哦胸部胸部X线线 包裹性积液：包裹性积液：边缘光滑饱边缘光滑饱满，不随体满，不随体位而变动位而变动 第二十四页，讲稿共四十七页哦超声检查超声检查 l超声探测胸腔积液的超声探测胸腔积液的灵敏度高灵敏度高，定位准确，定位准确临床用于估计胸腔积临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定

16、位。协助胸腔穿刺定位。“B”B”超引导下胸腔穿超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量刺用于包裹性和少量胸腔积液。胸腔积液。第二十五页，讲稿共四十七页哦胸膜活检胸膜活检 l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。培养。第二十六页，讲稿共四十七页哦胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 l对上述检查不能确诊者，必要时可经胸对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检

17、腔镜或剖胸直视下活检 第二十七页，讲稿共四十七页哦支气管镜支气管镜 l对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查查 第二十八页，讲稿共四十七页哦五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：第二十九页，讲稿共四十七页哦一）确定有无胸腔积液一）确定有无胸腔积液 l症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断 l证实诊断：胸部证实诊断：胸部X X线和线和B B超检查超检查第三十页，讲稿共四十七页哦二）区别漏出液和渗出液二）区别漏出液和渗出液 漏出液漏出液渗出液渗出液外观外观清清澈澈透

18、透时时、不不凝凝固固透透明明或或混混浊浊或或血血性性，可自行凝固可自行凝固比重比重1.0181.018蛋白质蛋白质30g/L30g/L细胞数细胞数500106/L500106/L胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白0.50.5胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH0.60.6LDH200U/L或或小小于于血清正常值血清正常值200U/L或或大大于于血血清清正常值正常值高限的高限的2/3高限的高限的2/3第三十一页，讲稿共四十七页哦渗出液诊断（渗出液诊断（Light标准）标准）l胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比例：血清蛋白比例：0.5 0.5 l胸腔积液胸腔积液/血清血清LDHLDH比例：比例：0.6 0.

19、6 l胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平大于血清正常值的水平大于血清正常值的2/32/3 l胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L 1.56mmol/L l胸腔积液胸腔积液/血清胆红素比例：血清胆红素比例：0.60.6l血清血清-胸腔积液白蛋白梯度胸腔积液白蛋白梯度12g/L12g/L第三十二页，讲稿共四十七页哦三）胸腔积液的病因诊断三）胸腔积液的病因诊断 l结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 l胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液l如果为漏出液，多为心、肝、肾疾患。如果为漏出液，多为心、肝、肾疾患。l如果为渗出液，如果为渗出液，多为

20、结核、肿瘤、类肺多为结核、肿瘤、类肺炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾病炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾病等。等。第三十三页，讲稿共四十七页哦l漏出液漏出液的常见病因：的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。液。肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。低蛋白血症：多伴全身水肿。第三十四页，讲稿共四十七页哦l几种常见病因所致胸腔积液的特点几种常见病因所致胸

21、腔积液的特点 第三十五页，讲稿共四十七页哦结核性胸膜炎l一、概念l 是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。第三十六页，讲稿共四十七页哦结核性胸膜炎l二、发病机制：二、发病机制：l1 1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应：在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎应：在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（发病的原因，其主要依据是：（1 1）胸液中结核杆）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（菌检查常为阴性；（2 2）由结核杆菌素刺激产生的）由结核杆菌素刺激产生的T T细胞可在胸腔积液中可查到；

22、（细胞可在胸腔积液中可查到；（3 3）PPDPPD试验常呈试验常呈阳性；（阳性；（4 4）抗结核治疗有效）抗结核治疗有效第三十七页，讲稿共四十七页哦l2 2、结核杆菌直接感染胸膜：、结核杆菌直接感染胸膜：l结核菌入侵胸膜的途径有：（结核菌入侵胸膜的途径有：（1 1）肺门淋巴结结核的）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（细菌随淋巴逆流至胸膜；（2 2）肺部病变直接蔓延）肺部病变直接蔓延到胸膜；（到胸膜；（3 3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4 4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。第三十八页，讲稿共四十七页哦

23、l三、主要病理改变l早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成粘连。第三十九页，讲稿共四十七页哦结核性胸膜炎第四十页，讲稿共四十七页哦结核性胸膜炎结核性胸膜炎 l多见于青壮年多见于青壮年 l可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPDPPD皮试强阳性皮试强阳性 l胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 l胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADAADA45U/L45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 l胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率

24、：95%95%以上以上l抗结核治疗有效抗结核治疗有效第四十一页，讲稿共四十七页哦癌性胸水癌性胸水 l恶恶性性胸胸腔腔积积液液：指指由由恶恶性性肿肿瘤瘤侵侵犯犯胸胸膜膜或或转转移移至至纵纵隔隔淋淋巴巴结结引引起起胸胸水水的的产产生生和和吸吸收收平平衡衡紊紊乱乱导导致致胸胸水水的的异异常常增增加加。常常由由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。引起。l胸水多为血性、量大、增长迅速。胸水多为血性、量大、增长迅速。lCEA和和LDH明明显显升升高高，胸胸水水脱脱落落细细胞胞学学检检查查多多能能查查见见恶恶性性肿瘤细胞。肿瘤细胞。l抗炎和抗结核治疗无效。抗炎和抗结核治疗无效。l胸部影像、支气管镜

25、、胸腔镜有助进一步诊断。胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。第四十二页，讲稿共四十七页哦类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液l是指肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸水。是指肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸水。l多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛发热、咳嗽、咳痰和胸痛 l血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 l影像学表现为肺部影像学表现为肺部渗出性病灶渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 l胸水胸水:细胞以细胞以中性粒细胞中性粒细胞为主为主,糖和糖和PHPH值明显降低值明显降低,涂片或培养涂片或培养可发现细菌可发现细菌 l脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹

26、极易形成包裹 l慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷第四十三页，讲稿共四十七页哦五、（一）治疗五、（一）治疗-结核性胸膜炎结核性胸膜炎 l一般治疗一般治疗 l抗结核治疗：抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合早期、全程、适量、规律、联合初治初治涂阴涂阴常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZ/4HR初治初治涂阳涂阳常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZE/4HRl胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。避免形成包裹和粘连。l糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基

27、础上,强的强的松松20-30mg/d,疗程疗程46周周l支持治疗支持治疗第四十四页，讲稿共四十七页哦胸腔穿刺注意事项胸腔穿刺注意事项 l首次抽液不超过首次抽液不超过700ml 700ml l以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 l过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 l肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 l胸膜反应处理：停止抽液、平卧、必要时肾上腺胸膜反应处理：停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射素皮下注射 第四十五页，讲稿共四十七页哦(二二)治疗治疗-化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎 l抗菌治疗：选用敏感抗生素抗菌治疗：选用敏感抗生素 l引流：引流：积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2 2苏打水冲苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流洗）或胸腔插管行闭式引流 l慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥胸膜手术剥离离 l营养支持营养支持第四十六页，讲稿共四十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十七页，讲稿共四十七页哦