受体阻滞剂在冠心病中的应用课件.ppt

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1、关于受体阻滞剂在冠心病中的应用现在学习的是第1页，共32页肾上腺-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素aa1a2132儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺现在学习的是第2页，共32页 阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用q高血压q心律失常-室上性、室性q心力衰竭-II、III(I、IV)q冠心病、心肌缺血q肥厚性心肌病、肥厚消退q二尖瓣脱垂q夹层动脉瘤q洋地黄中毒qQT延长综合症q二尖瓣狭窄现在学习的是第3页，共32页冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病q稳定性心绞痛q无痛性心肌缺血q不稳定性心绞痛q心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞q急性心肌梗死现在学习的是第4页，共3

2、2页q心绞痛、心肌缺血临床应用30年 (Lancet 1962)是心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC)冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病现在学习的是第5页，共32页冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病q急性心肌梗死l急性心肌梗死治疗27项随机、临床试验荟萃分析27000例 (ISIS-1，MIAMI等)l静脉心肌梗死阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比ST心肌酶 心肌梗塞范围 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率 (2h)lGUSTO-1?剂量大 LV功能 现在学习的是第6页，共32页美国美国50

3、个州个州 234769例例 AMI 回顾性研究回顾性研究q住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例q一年死亡率统计(P0.001)：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%q结论：结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。能明显降低一年死亡率。Chen J et al.Archives of Internal Medicine 2000,160:947现在学习的是第7页，共32页静脉静脉 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗指征：l急性心肌梗死后12小时内，无B禁忌症，不论是否溶栓或直接PTCAl非ST段抬高的心肌梗死、非

4、Q波心梗(IIa)l不稳定性心绞痛现在学习的是第8页，共32页尤其适用于：尤其适用于：l急性心梗后早期给药，2-4小时内最好l窦性心动过速、高血压 (sp)(Hyperdynamic Status)l反复缺血疼痛、心肌酶显著l急性心梗合并心房颤动伴快速心室率现在学习的是第9页，共32页用法：用法：美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射(2-3)，2-5 后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压。如心率、血压，停用15 后口服，50mg q6h2天，然后100 mg Bid安全性安全性：27项随机临床荟萃分析，结论是安全的3%3%诱发心衰或CAVB 2%2%心源性体克心率减慢（130m

5、g/dl的冠心病患者（目标 0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭显著窦缓（50bpm）或低血压患者（SBP0.24s、中度心力衰竭的患者。q上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。q大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的-阻滞剂。现在学习的是第22页，共32页Gteborg Metoprolol Trial 倍倍他乐克显著减少心梗患者死亡率他乐克显著减少心梗患者死亡率Lancet 1981,ii:823-82770605040302010累累计计死死亡亡例例数数10 20 30 40 50 60 70 8090入选后天数入选后天数安慰剂安慰剂 p=0.024*倍他乐克倍他乐克

6、死亡率降低死亡率降低36%*矫正基线差异后，矫正基线差异后，p0.015现在学习的是第23页，共32页STEMI 的二级预防：的二级预防：-阻滞剂阻滞剂治疗治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）CLASS Iq除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据）q伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据）CLASS IIaq无禁忌证的低危患者采用-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）现在学习的是第24页，共32页二级预防：二级预防：-阻滞剂阻

7、滞剂的受益人群的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines）q接受或未接受再灌注治疗的患者q病程早期或较迟开始接受-阻滞剂治疗的患者q所有各种年龄组的患者q高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者q已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期-阻滞剂治疗；因为-阻滞剂能够进一步降低死亡率。现在学习的是第25页，共32页心肌梗死后的二级预防：心肌梗死后的二级预防：-阻滞剂阻滞剂治疗治疗（ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA 提高生存率IA 预防

8、再次心肌梗死IA 预防心脏猝死IA 预防和治疗室性心律失常IIaB现在学习的是第26页，共32页-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率研究研究随访时间随访时间年龄年龄药物药物降低死亡率降低死亡率哥德堡试验哥德堡试验90天天65-74美托洛尔美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均61月月65-74噻吗洛尔噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验阻滞心梗试验平均平均25月月60-69普萘洛尔普萘洛尔33%（p0.031）现在学习的是第27页，共32页-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者研究例数

9、药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛尔155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合计7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滞剂降低死亡率33%48%现在学习的是第28页，共32页 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsPropor

10、tion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease(COPD)Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blo

11、ckade.No beta-blocker,no COPDNo beta-blocker,COPDBeta-blocker,no COPDBeta-blocker,COPD心血管协作计划：心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多患者绝对得益更多Gottlieb SS,et al.New Engl J Med 1998现在学习的是第29页，共32页Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI PatientsMERIT-HFn=192648%of all randomizedJnosi A,et al.Am Heart J 2003现在学习的是第30页，共32页Total MortalityMonths of follow-up20151050PlaceboMetoprolol CR/XLp=0.0004Risk reduction=40%0369121518MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients现在学习的是第31页，共32页感谢大家观看现在学习的是第32页，共32页