慢性阻塞性肺疾病的康复.ppt

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1、关于慢性阻塞性肺疾病的康复现在学习的是第1页，共150页第一节 概述现在学习的是第2页，共150页lCOPDlChronicObstructivePulmonaryDiseaselCOADlChronicObstructiveAirwayDisease现在学习的是第3页，共150页l主要包括：主要包括：l慢性支气管炎慢性支气管炎l肺气肿肺气肿l哮喘哮喘l 现在学习的是第4页，共150页l发病率与死亡率发病率与死亡率l全球：当前死因的第四位全球：当前死因的第四位l我国：发病人数我国：发病人数约占约占1515岁以上人口的岁以上人口的3.17%3.17%；4545岁岁以后随年以后随年龄龄增加而增加。

2、增加而增加。l死亡死亡人数人数可达可达100100万万l致残人数达致残人数达500500万万10001000万。万。现在学习的是第5页，共150页lCOPD继发的慢性呼吸衰竭继发的慢性呼吸衰竭l由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展为呼由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展为呼吸残疾吸残疾;l急性并发症如继发感染、急性心肺功能衰急性并发症如继发感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反复住院，竭等加重病情而反复住院，。l高患病率、高致残率、高死亡率的疾病高患病率、高致残率、高死亡率的疾病现在学习的是第6页，共150页lCOPDCOPD的主要病理改变的主要病理改变l气道狭窄、阻塞气道狭窄、阻塞l肺泡膨肺泡膨胀胀、

3、失去、失去弹弹性性l肺血管增生、肺血管增生、纤维纤维化化、肺毛细血管毁、肺毛细血管毁损损l肺肺动动脉高脉高压压 现在学习的是第7页，共150页lCOPD的临床特点的临床特点l（一）临床表现（一）临床表现l1 1症状症状l慢性咳嗽慢性咳嗽l咳痰咳痰l呼吸困难呼吸困难l喘息和胸闷喘息和胸闷l其其他他：体体重重下下降降、食食欲欲减减退退、精精神神抑抑郁郁和和(或或)焦虑等焦虑等,咯血等。咯血等。现在学习的是第8页，共150页l2 2COPDCOPD病史特征：病史特征：l吸烟史：吸烟史：l职业或有害物质接触史：职业或有害物质接触史：l家族史：家族史：l发病年龄及好发季节：发病年龄及好发季节：l慢性肺源

4、性心脏病史：慢性肺源性心脏病史：现在学习的是第9页，共150页l3 3体征体征 lCOPD COPD 早早期期体体征征可可不不明明显显。随随疾疾病病进进展展,常常有有以以下下体体征。征。l视诊及触诊：胸廓形态视诊及触诊：胸廓形态l 呼吸模式异常呼吸模式异常l 杵状指杵状指l 紫绀紫绀l 触觉语颤触觉语颤l 右心衰体征右心衰体征l叩诊：肺叩诊：肺l 心界心界 l听诊：呼吸音听诊：呼吸音l 啰音啰音l 心音心音现在学习的是第10页，共150页l（二）功能障碍（二）功能障碍l生理功能生理功能l心理功能心理功能l日常生活活动日常生活活动l参与能力参与能力现在学习的是第11页，共150页l1 1生理功能

5、受限生理功能受限l（1 1）呼吸功能）呼吸功能l（2 2）循环功能）循环功能l（3 3）运动功能）运动功能现在学习的是第12页，共150页呼吸功能受限：l（1）呼吸困难l（2）病理性呼吸模式形成l（3）呼吸肌无力、能耗增加l 最严重的呼吸功能障碍是呼吸衰竭。现在学习的是第13页，共150页l（1）呼吸困难l原因：肺通气量与换气量下降、有效呼吸减少所致。l气道狭窄l肺泡弹性及肺循环障碍l引流不畅，肺部的残留气体增加l胸廓活动受限现在学习的是第14页，共150页l临床表现：l劳力性气短、气促、呼吸困难l缺氧症状l典型者表现为以呼气困难为特征的异常呼吸模式，给患者带来极大的痛苦。现在学习的是第15页

6、，共150页l（2）病理性呼吸模式l原因：肺气肿的病理变化，限制了膈肌的活动范围，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺通气量。患者为了弥补呼吸量的不足，往往在安静状态以胸式呼吸为主，甚至动用辅助呼吸肌，即形成了病理性呼吸模式 现在学习的是第16页，共150页l后果：l正常的腹式呼吸模式无法建立l肺泡通气量进一步下降l解剖无效腔和呼吸耗能增加l肺通气与换气功能障碍加重l患者的有效呼吸的降低l加重缺氧和二氧化碳潴留l最终导致呼吸衰竭。现在学习的是第17页，共150页l（3）呼吸肌无力l原因：活动量减少、运动能力降低l 膈肌、肋间肌、腹肌等呼吸肌的运动功能减退l 呼吸肌无力l后果：能耗增

7、加 现在学习的是第18页，共150页l循环功能受限 l肺循环障碍l肺泡换气功能障碍l换气功能障加右心衰 l全身循环障碍 l末梢循环差、肢冷、发绀和杵状指 现在学习的是第19页，共150页l运动功能受限 l 表现为肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降、运动减少；l 运动减少使心肺功能适应性下降，进一步加重运动障碍，形成恶性循环。l COPD患者常常继发骨质疏松和骨关节退行性改变，也是引起运动障碍的原因之一 现在学习的是第20页，共150页l2心理功能受限l（1）恐惧和焦虑l（2）疑病和敏感l（3）过度依赖与行为退化l（4）病人角色减退或缺失现在学习的是第21页，共150页l3日常生活活动受限 l

8、呼吸困难和体能下降，多数患者日常生活活动受到程度不同的限制。表现为ADL活动能力减退。现在学习的是第22页，共150页l4参与能力受限 l COPD 患者的社会参与能力常常表现为不同程度的受限现在学习的是第23页，共150页l肺康复的定义：l 1974年：肺康复是一种医疗实施的技艺，通过正确的诊断、治疗、感情上的支持和医学知识教育，个别的进行多项训练，使患者从肺部疾病的病理生理与精神状态方面得到稳定或逆转，试图在患者原有基础上最大限度的恢复其功能。现在学习的是第24页，共150页l 1993年：肺康复是对肺疾病患者及家属多维服务的继续，通常由多学科专业医疗人员以团队服务形式进行，其目的在于使患

9、者在社会中获得个人最大的独立自主生活能力和功能。现在学习的是第25页，共150页第二节 康复评定现在学习的是第26页，共150页一、生理功能的评定 肺功能评定：肺功能检查包括主观指标与客观指标 心理功能评定 现在学习的是第27页，共150页肺功能评定应用范围肺功能评定应用范围l1.治疗医学方面治疗医学方面l（1）肺功能损害的诊断及类型鉴别；l（2）判定病变的预后；l（3）指导治疗，估计肺的功能储备供术前参考，动态观察病程演变；现在学习的是第28页，共150页l（4）用于健康检查或早期发现亚临床病人；l（5）判定药物疗效；l（6）肺功能损害的科研。现在学习的是第29页，共150页l2.康复医学方

10、面康复医学方面l（1）肺功能障碍类型和程度的确定；l（2）康复治疗对象的选择；l（3）康复防治计划的判定与调整；l（4）康复效果的评价；l（5）职业评定与职业咨询；l（6）肺功能障碍的科研。现在学习的是第30页，共150页l禁忌症禁忌症l 1.咳血停止2周以内。l 2.全身衰竭，重度肺气肿、肺大泡、肺心病急性发作、哮喘发作期。l 3.各种急性呼吸道感染，支气管内膜结核。现在学习的是第31页，共150页l肺功能测定局限性肺功能测定局限性l l、能对生理、病理提供客观数据，但不能直接确定病变部位，病因。l 2.不能早期反映肺内轻度的、局限的病变。l 3.没有一个项目可以测定肺功能的全貌。l 现在学

11、习的是第32页，共150页l 4.测定准确性与操作者技术熟练程度和受试者合作情况密切相关。l 5.肺功能标准因受试者年龄、性别、职业不同而异，故需结合病史，查体、X线、化验等资料综合判断。现在学习的是第33页，共150页l客观指标客观指标l（1）肺容量肺容量l FVC/VC/FRC(spirometry)l 胸壁周径胸壁周径l 胸片（？）胸片（？）l现在学习的是第34页，共150页lVC(肺活量)：l深吸气后，作一次最大呼气的气量l相当于深吸气量十补呼气量l参考值：男3470ml，女2440mll降低20%为异常。现在学习的是第35页，共150页lFVC（用力肺活量）：l 尽力吸气后，再用力最

12、快呼气，直至完全呼尽，其总的呼气量即为FVC。l时间肺活量：l 分别计算1.2.3秒钟呼气量即为时间肺活量。即1秒量，2秒量，3秒量。现在学习的是第36页，共150页l l 意义：COPD患者早期，肺活量可以是正常的，FVC所需时间增加，而时间肺活量会降低。1秒率60，相对于肺活量，时间肺活量能更好的反映小气道的问题。现在学习的是第37页，共150页lFRCFRC（功能残气量）（功能残气量）l平静呼气后遗留在肺内的气量l相当于残气量十补呼气量l正常值：男2600ml,女1580ml。现在学习的是第38页，共150页l（2）气道阻力）气道阻力l FEV1/PEFRlFEV1 将时间肺活量的绝对值

13、与FEVC相比即为1秒率（FEV1），2秒率，3秒率。正常值分别为83%，96%，99%lPEFR 呼气峰流速现在学习的是第39页，共150页（3）氧化指标氧化指标 血气分析血气分析/Spo2（4）Ventilation 呼出呼出CO2浓度浓度现在学习的是第40页，共150页（5）呼吸肌肌力测定呼吸肌肌力测定 呼吸肌组成：膈肌、肋间肌和腹肌呼吸肌组成：膈肌、肋间肌和腹肌 内容：包括最大吸气压（内容：包括最大吸气压（MIPMIP或或PIMAXPIMAX），），最大呼气压（最大呼气压（MEPMEP或或PEMAXPEMAX）以及跨膈压）以及跨膈压的测量。的测量。意义：它反映吸气和呼气期间可产生的意义

14、：它反映吸气和呼气期间可产生的最大能力，代表全部吸气肌和呼气肌的最大能力，代表全部吸气肌和呼气肌的最大功能，也可作为咳嗽和排痰能力的最大功能，也可作为咳嗽和排痰能力的一个指标。一个指标。现在学习的是第41页，共150页l（6）功能容量的评定）功能容量的评定l活动平板或功率自行车运动实验活动平板或功率自行车运动实验l6 6分钟行走距离测定分钟行走距离测定现在学习的是第42页，共150页l活动平板或功率自行车运动实验：活动平板或功率自行车运动实验：l获得最大吸氧量、最大心率、最大获得最大吸氧量、最大心率、最大METsMETs值、运动时间等相关量化指标评定患者值、运动时间等相关量化指标评定患者运动能

15、力。运动能力。l通过活动平板或功率自行车运动实验中，通过活动平板或功率自行车运动实验中，患者主观劳累程度分级等半定量指标来患者主观劳累程度分级等半定量指标来评定患者运动能力。评定患者运动能力。现在学习的是第43页，共150页l6 6分钟行走距离测定：分钟行走距离测定：l 让让患患者者以以尽尽快快的的速速度度尽尽最最大大能能力力步步行行6 6分分钟钟，然然后后记记录录其其在在规规定定时时间间内内所所能能行行走的最长距离。走的最长距离。l注注意意：同同时时监监测测心心电电图图、血血氧氧饱饱和和度度，以以判判断断患患者者的的运运动动能能力力及及运运动动中中发发生生低低氧血症的可能性。氧血症的可能性。

16、现在学习的是第44页，共150页l评定方法：评定方法：l 在平坦的地面划出一段长达在平坦的地面划出一段长达3030米的米的直线距离，两端各置一椅作为标志。患直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步速缓急由患者根者在其间往返走动，步速缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每据自己的体能决定。在旁监测的人员每2 2分钟报时一次，并记录患者可能发生的分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。暂时休息或中止试验。6 6分钟后试验结束，分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评监护人员统计患者步行

17、距离进行结果评估。估。现在学习的是第45页，共150页l分分级级方方法法：美美国国将将患患者者步步行行的的距距离离划划为为4 4个个等等级级，级级别别越越低低心心肺肺功功能能越越差差，达达到到3 3级与级与4 4级者，心肺功能接近或已达到正常。级者，心肺功能接近或已达到正常。l1 1级少于级少于300300米。米。l2 2级为级为300300374.9374.9米。米。l3 3级为级为375375449.5449.5米。米。l 4 4级超过级超过450450米。米。l 级级别别越越低低心心肺肺功功能能越越差差，达达到到3 3级级与与4 4级者，心肺功能接近或已达到正常。级者，心肺功能接近或已达

18、到正常。现在学习的是第46页，共150页l主观指标主观指标l听诊听诊l气促的气促的VAS评分评分l症状的描述（咳嗽）症状的描述（咳嗽）现在学习的是第47页，共150页l听诊：听诊：l听诊部位（如图）现在学习的是第48页，共150页现在学习的是第49页，共150页现在学习的是第50页，共150页l听诊内容：现在学习的是第51页，共150页l气促的气促的VAS评分评分l类似于疼痛的类似于疼痛的VAS评分。评分。l0分为没有气促分为没有气促l10分为极度气促分为极度气促现在学习的是第52页，共150页l咳嗽：咳嗽：l 有力有力/虚弱虚弱(无效咳嗽无效咳嗽)l 干咳干咳(无痰无痰)l 有痰有痰l 痰液

19、的性状痰液的性状l 量量l 早早/晚晚现在学习的是第53页，共150页l肺功能障碍的分型及分级肺功能障碍的分型及分级l（一）通气功能不全的分级。（一）通气功能不全的分级。l（二）通气功能障碍分型（二）通气功能障碍分型 l（三）肺气肿的标准（三）肺气肿的标准l(四四)肺功能不全的分级肺功能不全的分级（五）呼吸困难分度（五）呼吸困难分度l 现在学习的是第54页，共150页现在学习的是第55页，共150页现在学习的是第56页，共150页现在学习的是第57页，共150页现在学习的是第58页，共150页现在学习的是第59页，共150页l 南京医科大学根据南京医科大学根据Borgs量表计分量表计分法改进的

20、呼吸困难评分法法改进的呼吸困难评分法l 根据患者完成一般性活动后，主观根据患者完成一般性活动后，主观劳累程度，即呼吸时气短、气急症状的劳累程度，即呼吸时气短、气急症状的程度进行评定，共分程度进行评定，共分5 5级。级。l级：无气短、气急。级：无气短、气急。l级：稍感气短、气急。级：稍感气短、气急。l级：轻度气短、气急。级：轻度气短、气急。l级：明显气短、气急。级：明显气短、气急。l 级级：气短、气急：气短、气急严严重，不能耐受。重，不能耐受。现在学习的是第60页，共150页l二、日常生活活动评定二、日常生活活动评定l六级评分法六级评分法l根据根据自我照顾、日常活动、家庭劳自我照顾、日常活动、家

21、庭劳动及购物等活动，将呼吸功能障碍患者动及购物等活动，将呼吸功能障碍患者的日常生活活动能力分为六级：的日常生活活动能力分为六级：现在学习的是第61页，共150页l0 0级级：虽虽存存在在不不同同程程度度的的肺肺气气肿肿，但但是是活活动如常人，对日常生活无影响、无气短。动如常人，对日常生活无影响、无气短。l1 1级：一般劳动时出现气短。级：一般劳动时出现气短。l2 2级级：平平地地步步行行无无气气短短，速速度度较较快快或或上上楼楼、上上坡坡时时，同同行行的的同同龄龄健健康康人人不不觉觉气气短短而而自己感觉气短。自己感觉气短。l3 3级：慢走不到百步即有气短。级：慢走不到百步即有气短。l4 4级：

22、讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短。级：讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短。l 5 5级：安静时出现气短，无法平卧。级：安静时出现气短，无法平卧。现在学习的是第62页，共150页l（三）参与能力评定（三）参与能力评定l主要进行生活质量评定和职业评定。主要进行生活质量评定和职业评定。现在学习的是第63页，共150页第三节 COPD的治疗现在学习的是第64页，共150页l一、COPD康复治疗的依据 l1、肺有巨大的功能潜力l 成人肺活量3/L，而每次呼吸的潮气量仅500ml，占1/6；l 最大每分通气量100，而静息通气量只有6L,占1/17；l 现在学习的是第65页，共150页l 动脉血氧分压13.3K

23、pa，血氧饱和度为97，依靠氧离曲线的特殊状态。即使血氧分压降至8.0Kpa,血氧饱和度仍可维持在90。l 肺循环代偿能力:全肺切除后，肺血管床减少一半，肺动脉压仍可维持在正常范围。现在学习的是第66页，共150页2、呼吸运动是有节律且可以在一定程度上由主观意识控制的运动。l 呼吸调节中枢：延髓 脑桥 中脑 吸气神经元：（、）、：兴奋后引起吸气反应。：兴奋吸气中断机制 大脑：一定程度上对呼吸有随意控制现在学习的是第67页，共150页 吸气增强肺扩张肺牵张反射反馈至神经元兴奋与脑桥的呼吸调节中枢激活吸气中断机制促使进入呼气相。肺泡的缩小和呼吸调节中枢活性的下降撤除了吸气中断机制的兴奋吸气神经元恢

24、复放电再次开始吸气。现在学习的是第68页，共150页l3、呼吸运动的动力l膈肌：正常活动度约1.5cm，深呼吸l 时可达810cm。l肋间肌：肋间外肌、肋间内肌l 深呼吸时肋间内肌才起作用。现在学习的是第69页，共150页l辅助呼吸肌：斜角肌、斜方肌、腹l 直肌、腹内斜肌等。l 可在原有呼吸肌收缩的基础 上进一步强化呼吸效应。现在学习的是第70页，共150页l由上可知：l1、呼吸可接受意识的支配，可以进行主观训练；l2、由于吸气是主动的，呼气是被动的，因而在很多训练重应着重训练吸气肌。l这也是呼吸系统疾病后康复治疗中呼吸训练的生理基础。现在学习的是第71页，共150页l二、COPD患者的康复问

25、题l1、呼吸困难l 由于肺气肿的病理改变，膈肌运动受限，导致病理性呼吸模式加重耗氧；l 长期炎症刺激气道管壁过早受压而塌陷闭塞残气量增加；现在学习的是第72页，共150页l2、反复感染l3、肌力及运动耐力下降l COPD患者惧怕劳力性呼吸困难，活动减少，导致肌力与运动耐力下降，恶性循环。现在学习的是第73页，共150页l（三）治疗原则（三）治疗原则l个体化原则个体化原则l以以COPDCOPD的不同阶段、不同合并症和全的不同阶段、不同合并症和全身情况为依据身情况为依据l整体化原则整体化原则l不仅针对呼吸功能，而且要结合心不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境脏功能、全身体

26、能、心理功能和环境因素因素现在学习的是第74页，共150页l严密观察原则严密观察原则l注意运动强度、运动时及运动后反应，注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭l循序渐进、持之以恒的原则循序渐进、持之以恒的原则l 制定康复方案最重要的原则是必须制定康复方案最重要的原则是必须根据患者的具体情况和个体化原则根据患者的具体情况和个体化原则 现在学习的是第75页，共150页l四、治疗目标l1、尽可能恢复有效的腹式呼吸，并改善呼吸功能；l2、清除支气管内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道卫生；现在学习的是第76页，共150页l3、采取多种措施

27、，减少和治疗并发症；l4、提高心功能和全身体力、尽可能的恢复活动能力；l5、改变心理状态。现在学习的是第77页，共150页l合理的肺康复治疗后可达到：l减少用药量、缩短住院日；l减少气短、气促症状；l减轻精神症状如压抑、紧张等；现在学习的是第78页，共150页l 提高运动耐力、日常生活自理能力和恢复工作的可能性；l 增加对疾病对认识，从而自觉采取预防措施，提高控制症状能力。l最终目的是提高生活质量，减少最终目的是提高生活质量，减少因呼吸功能恶化所导致的死亡率。因呼吸功能恶化所导致的死亡率。现在学习的是第79页，共150页l五、五、COPDCOPD的适应证与禁忌证的适应证与禁忌证l适应证：病情稳

28、定的适应证：病情稳定的COPDCOPD患者。患者。l禁忌证：禁忌证：l合并严重肺动脉高压合并严重肺动脉高压l不稳定型心绞痛及近期心梗不稳定型心绞痛及近期心梗l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l明显肝功能异常明显肝功能异常l癌症转移癌症转移l脊柱及胸背部创伤等。脊柱及胸背部创伤等。现在学习的是第80页，共150页l六、康复治疗方法六、康复治疗方法l物理治疗物理治疗l作业治疗作业治疗l心理治疗心理治疗l营养支持营养支持l健康教育健康教育现在学习的是第81页，共150页（一）物理治疗作用：减轻患者临床症状作用：减轻患者临床症状 提高呼吸功能提高呼吸功能 改善机体运动能力改善机体运动能力 减轻心肺负担减轻

29、心肺负担现在学习的是第82页，共150页主要技术主要技术物理因子治疗物理因子治疗气道廓清技术气道廓清技术排痰技术排痰技术呼吸训练呼吸训练运动训练技术。运动训练技术。现在学习的是第83页，共150页l1物理因子治疗 l作用：改善循环l 消除炎症l 化痰l一般在COPD发作期合并感染时使用。现在学习的是第84页，共150页l（1）超短波疗法：l输出功率一般在200300Wl方法：两个中号电极，并置于两侧肺部，l 无热量l时间：1215分钟，每日1次，15次为1疗l 程。l禁忌：痰液黏稠不易咯出时，不宜使用此l 疗法。现在学习的是第85页，共150页l（2）短波疗法l方法：两个电容电极，胸背部对置，

30、脉l 冲22，无热量微热量l时间：1015分钟，每日1次，510次l 为1疗程。现在学习的是第86页，共150页l（3）分米波疗法：l方法：患者坐位或仰卧位，凹槽形l 辐射器，横置于前胸，上界l 齐喉结，离体表510cm，l 功率80120Wl时间：1015分钟，每日1次，5l 10次为1疗程。现在学习的是第87页，共150页l（4）紫外线疗法l方法：右前胸（前正中线右侧），l 自颈下界至右侧肋缘之间。左前l 胸，方法同右侧，注意正中线紧l 密相接。右背，后正中线右侧，l 自颈下界与右侧第十二胸椎水平l 线。左背，同右背。l剂量：胸34MED，背45MEDl时间：1015分钟，每日1次，510

31、次l 为1疗程。现在学习的是第88页，共150页l（5）直流电离子导入疗法l方法：电极面积按感染面积决定，一般l 用200300cm2，患处对置，局l 部加抗生素（青霉素由阴极导入l ，链霉素、庆大霉素、红霉素由l 阳极导入。抗生素在导入之前一l 定要做皮试，阴性才能做药物导l 入。）现在学习的是第89页，共150页l（6）超声雾化吸入l方法：超声雾化吸入器，1MHz左右的高频超声震荡l药物：可以使用抗生素和化痰剂。l 抗生素如青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等。每次剂量按肌肉注射量的1/41/8（抗生素在雾化之前一定要做皮试，阴性才能做药物雾化吸入）。l 化痰剂可用3%盐水或4%碳酸氢钠溶液

32、加溴己新每次48mgl时间：每次吸入1015分钟，每日12次，710次为1疗程。现在学习的是第90页，共150页l2、气道廓清技术l作用：l训练有效咳嗽反射l促进分泌物排出l减少反复感染l缓解呼吸困难和支气管痉挛l维持呼吸道通畅现在学习的是第91页，共150页l方法：l（1）标准程序：l评估患者自主和反射性咳嗽的能力；l将患者安置于舒适和放松的位置，然后深吸气和咳嗽。现在学习的是第92页，共150页l 缓缓吸气，同时上部躯干向前倾，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连续咳嗽3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；再缓慢吸气，准备下次咳嗽。l坐位或站位训练现在学习的是第93页，共150页l（2）

33、辅助咳嗽技术：l适用证：腹部肌肉无力，不能引起有效咳嗽的患者。l操作程序：让患者仰卧于硬板床上或有靠背的轮椅上，面对治疗师，治疗师的手置于患者的肋骨下角处，嘱患者深吸气，并尽量屏住呼吸，当其准备咳嗽时，治疗师的手向上向里用力推帮助患者快速吸气，引起咳嗽。如痰液过多可配合吸痰器吸引。现在学习的是第94页，共150页l（3）哈咳技术：l方法：深吸气，快速度强力收缩腹肌并使劲将气呼出，呼气时配合发出“哈”、“哈”的声音。l作用：减轻疲劳l 减少诱发支气管痉挛 l 提高咳嗽、咳痰的有效性。现在学习的是第95页，共150页l3排痰技术 l排痰技术亦称气道分泌物去除技术（secretion removal

34、 techniques）l作用：促进呼吸道分泌物排出l 维持呼吸道通畅l 减少反复感染。现在学习的是第96页，共150页l（1）体位引流（postural drainage）：l原理：l 呼吸道疾病时，呼吸道内粘液分泌量明显增长。由于重力的影响，使分泌物多积聚于下垂部位。因此，改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。l定义：l 是通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技术排出体外的方法。现在学习的是第97页，共150页l作用：控制感染l 减轻呼吸道阻塞l 保持呼吸道通畅 l原则：病变的

35、部位在高处，引流支气管l 开口于低处。现在学习的是第98页，共150页l体位引流适应症：l由于身体虚弱(特别是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者；l慢性气道阻塞，患者发生急性呼吸道感染以及在急性肺脓肿时；l长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化等。现在学习的是第99页，共150页l体位引流禁忌证：l内科或外科急症；（心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出等）l疼痛显著或明显不合作者；l明显呼吸困难及患有严重心脏病。现在学习的是第100页，共150页l时间选择：l不允许饭后立即进行体位引流；l雾化吸入之后能够带来最大的治疗效果；l在患者休息之前进行体

36、位引流。l治疗的频率：l根据患者的病理情况和临床症状。l痰稠量大，1天24次都是可以的。现在学习的是第101页，共150页l不需要继续做体位引流的标准：l胸部X线显示相对的清晰；l患者2448小时内不再发热；l听诊时呼吸音正常或者接近正常。现在学习的是第102页，共150页l体位引流部位与体位在体位引流时联合用不同的徒手操作技术能最有效地清洁气道。包括敲打、震颤、振动。l 现在学习的是第103页，共150页l（2）敲打（percussion）：l方法：使用杯状手，将其放在被引流肺叶的上面，治疗师的杯状手交替的有节律地叩击患者的胸壁。l注意事项：l治疗师应该保持肩、肘和腕部松弛和灵活的操作l敲打

37、应该持续一段时间l敲打不应该引起疼痛或者不舒适。l防止刺激敏感的皮肤l避免在女士的乳房或者是骨凸部位做敲打。现在学习的是第104页，共150页l敲打禁忌证禁忌证：l局部骨折l脊椎融合l骨质疏松l在肿瘤的区域l肺栓塞l很明显的出血倾向l患者有不稳定性心绞痛l患者有很严重的胸壁疼痛。现在学习的是第105页，共150页l（3）振动（vibration）：l 振动是将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动。l 良好的振动操作的获得来自于治疗师从肩到手等长收缩上肢的肌肉。现在学习的是第106页，共150页l（4）震颤（shaking）：l 震颤是在患者呼气时比振动更有力

38、的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动。治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁。治疗师同时给压力和震颤。现在学习的是第107页，共150页l4、呼吸训练l COPD患者，由于勇气障碍，加上横膈活动受限，常形成不正确的呼吸方式，多为胸式呼吸，呼吸快而用力。但这样并不能纠正低氧状态，因此，有必要对病患进行呼吸训练。现在学习的是第108页，共150页l呼吸训练的目的：l1、锻炼呼吸肌，改善患者的疲劳、乏力和呼吸困难，提高对体力活动的耐受性，增强体质；l2、建立有效的呼吸方式、预防和减少肺功能的损害，推迟了呼吸功能不全患者的异常消耗和退变，改变患者呼吸无力

39、及呼吸困难的症状以及身体的一般情况，提高日常生活能力和生存质量。l 建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹式呼吸。现在学习的是第109页，共150页l呼吸训练的意义：l1、有效的呼吸训练使患者能很好的运用膈肌深呼吸，呼吸频率减慢，每分钟有效通气量增加；l2、可增强呼吸肌的肌力和耐力，提高患者的活动能力和生存质量，增强患者治疗疾病的信心。现在学习的是第110页，共150页l呼吸训练的作用：l促进膈肌呼吸l减少呼吸频率l提高呼吸效率l协调呼吸肌运动l减少呼吸肌及辅助呼吸肌耗氧量l改善气促症状 现在学习的是第111页，共150页l呼吸训练的基本方法：l1、深慢膈腹肌式呼吸训练：l目的：目的：l减慢呼吸频率

40、l降低呼吸肌频繁收缩造成的对氧和能量的需求l增大呼吸时膈肌的运动幅度,加大肺活量和最大通气量,减少残气量,改善缺氧状态，l改变异常的呼吸形态。现在学习的是第112页，共150页l方法：l 患者处于舒适体位，全身放松，吸气方式不变吸气时最大限度地隆起腹壁使横膈下沉，扩大胸腔，呼气时收缩腹肌，使腹壁下陷，抬高横膈：即“吸鼓呼瘪”。现在学习的是第113页，共150页l2、人工阻力呼吸训练l目的：目的：l延缓呼气l提高气管内压l防止小气道过早闭合l有效地排除肺内残留的气体，减少功能残气量,改善气体交换l对二氧化碳储留的患者尤为适宜。现在学习的是第114页，共150页l方法：l缩唇呼吸：将嘴形缩小，双唇

41、仅开一条缝，使之产生2-5cmH2O的阻力，缓慢呼气同时发轻微的呼气声。l 现在学习的是第115页，共150页l局部呼吸训练：l目的：主要用于活动某侧肺或胸部某一部位的专门呼吸训练，提高单侧呼吸肌的肌力和耐力，改善局部肺功能和吸氧量。l方法：采用暗示法。在胸部某处加压，吸气时对抗压力，扩张局部。或用布带交叉束于某一部位，呼气时拉紧，吸气时放松。现在学习的是第116页，共150页l呼吸体操训练l 目的：在腹式呼吸锻炼的基础上增加扩胸、弯腰、下蹲等活动，可以改善脊柱和胸廓的活动度，促进膈肌运动，加强腹肌收缩力，改善肺功能，增强体质。现在学习的是第117页，共150页l5运动训练 l作用：l改善呼吸

42、肌和辅助呼吸肌功能l改善心肺功能和整体体能l减轻呼吸困难症状l改善精神状态现在学习的是第118页，共150页l运动训练生理原则：l训练的有效性l运动的强度l效应的保持现在学习的是第119页，共150页l运动处方的四要素l运动训练周期(times/duration)l频率(frequency)l强度(intensity)l种类(type)现在学习的是第120页，共150页lCOPD运动训练种类l下肢训练l上肢锻炼l腹肌训练l呼吸抗阻练习l耐力和力量训练l间断训练 现在学习的是第121页，共150页l（1）下肢训练：l作用：增加COPD患者的活动耐力l 减轻呼吸困难症状 l 改善整体体能和精神状态

43、l方法：活动平台treadmilll 步行l 骑车l 登山等现在学习的是第122页，共150页l（2）上肢锻炼：l作用：锻炼辅助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌和背阔肌等等l方法：手摇车和提重物训练l 上肢循环测力器l 免负荷训练l 弹力带训练l 许多日常生活活动涉及上肢，所以上肢锻炼也应该合并在运动训练计划中。现在学习的是第123页，共150页l（3）腹肌训练：l作用：腹肌是主要的呼气肌。COPD患者常有腹肌无力，使腹腔失去有效的压力，从而减少膈肌的支托及减少外展下胸廓的能力。l方法：l1、卧位腹式呼吸抗阻训练l2、吹蜡烛训练l3、吹瓶训练现在学习的是第124页，共150页l（4）呼吸抗阻练习（r

44、espiratory resistance training,RRT）：l作用：提高呼吸肌的强度和耐力l 预防和解除呼吸困难l方法：吸气抗阻训练l 使用重量的膈肌训练。现在学习的是第125页，共150页l吸气抗阻训练：l吸气肌训练器l 其原理是让患者经由不同口径的管道吸气，对吸气肌施加不同程度的负荷，而对呼气过程则不加限制，这样便可以达到对吸气肌肌力和耐力的增强作用。l 开始练习时35分钟/次，每天35次，以后练习时间可增加至2030分钟/次，以增加吸气肌耐力。现在学习的是第126页，共150页l膈肌抗阻训练：l原理：使用很小的重量，比如小的沙袋，或者盐包来增强膈肌的强度和耐力l方法：体位l

45、沙袋放置位置l 患者深吸气但是保持上胸部平静l 增加对抗阻力的时间l 增加阻力 现在学习的是第127页，共150页l（5）耐力和力量训练：l 对COPD患者的力量（或者阻力）训练也是值得做的。这种训练对提高肌肉的质量和力量比耐力训练有更大的潜力。l（6）间断训练l 间断训练是把长时间的锻炼分割为休息期和低强度锻炼期几个短的部分。现在学习的是第128页，共150页（二）作业治疗l目标：减轻患者临床症状l 改善机体运动能力l 减轻心肺负担l 提高呼吸功能l 减轻精神压力l 改善日常生活自理能力l 恢复工作能力现在学习的是第129页，共150页l方法：l1提高运动能力的作业治疗 l2提高日常生活活动

46、能力的作业治疗 l3环境改造 l4职业前作业治疗现在学习的是第130页，共150页l1、提高运动能力的作业治疗 l 有针对性地选择能提高全身耐力和肌肉耐力的作业活动，改善心肺功能，恢复活动能力。l 这是作业治疗和物理治疗都必须涉及的部分。现在学习的是第131页，共150页l2提高日常生活活动能力的作业治疗 l 患者往往因呼吸问题和精神紧张，而不能独立完成日常生活自理。日常生活活动能力的训练正是为此而设计。现在学习的是第132页，共150页l（1）有效呼吸作业l 学会日常活动中的有效呼吸，练习主要是教会患者如何将正常呼吸模式即腹式呼吸与日常生活协调起来，如何正确运用呼吸，增强呼吸信心，避免生活中

47、的呼吸困难。现在学习的是第133页，共150页l练习要求：l身体屈曲时呼气，伸展时吸气l用力时呼气而放松时吸气l上下楼梯或爬坡时，先吸气再迈步，以“吸呼呼”对应“停走走”；l要将物品放在较高的地方，则先拿好物体同时吸气，然后边呼气边将物体放在所需位置。l 必须牢记吸气时肢体相对静止，边必须牢记吸气时肢体相对静止，边呼气边活动。呼气边活动。现在学习的是第134页，共150页l（2）自我放松作业：l 学会日常活动中的自我放松。有助于阻断精神紧张和肌肉紧张所致的呼吸短促的恶性循环，减少机体能量的消耗，改善缺氧状态，抬高呼吸效率。l放松治疗有两个含义：一个是指导患者学会在进行各项日常活动时，身体无关肌

48、群的放松；另一个是选择可以让患者全身肌肉放松、调节精神紧张、转移注意力的作业治疗活动。现在学习的是第135页，共150页l常用的方法有：l缓慢、深长地呼吸l坐位或行进中双上肢前后自然摆动，有利于上肢和躯干肌肉放松l园艺治疗中的养殖花草l在树林、草地上悠闲的散步l养鱼、养鸟活动l音乐疗法l传统医学静松功等；现在学习的是第136页，共150页l3环境改造 l 为了增强患者生活独立的信心，减少对他人的依赖，治疗师应该提供有患者功能状况的信息，必要时通过家庭、周围环境的改造，使患者可以发挥更大的潜能，完成生活的独立。现在学习的是第137页，共150页l4职业前作业治疗l职业治疗就是患者重返工作岗位的前

49、期准备l方法：l 模拟患者从前的工作岗位和工作环境，在治疗师的指导下进行工作操作l 如果患者已经不适合以前的职业，治疗师可以根据患者的兴趣，选择一些患者可以胜任的工作加以练习熟悉，并向有关部门提出建议。现在学习的是第138页，共150页（三）心理治疗l意义 l 临床证实，呼吸困难的发作频率和程度与COPD患者的心理状态有密切的关系。不良心理刺激能加剧COPD患者的呼吸困难并导致全身残疾。有积极的社会支持的COPD患者比没有社会支持的患者较少存在沮丧和焦虑。现在学习的是第139页，共150页l心理支持与治疗 l 适当的支持系统的发展是肺疾病康复的最重要的内容。l 治疗消极的心理可以给患者的生活质

50、量带来明显的改善l 应该寻找一个适当的心理健康从业者的帮助。现在学习的是第140页，共150页（四）营养支持l1热量的补充 l2生理性介入 l3药物的介入 现在学习的是第141页，共150页四、功能结局ll生理功能方面l COPD患者以呼吸困难、进行性加重为结局，绝大多数最终死于呼吸衰竭、循环衰竭和并发症。现在学习的是第142页，共150页l在心理功能方面l 大多数COPD患者终身有不同程度的忧郁、沮丧、焦虑和绝望等心理障碍。现在学习的是第143页，共150页l在社会功能方面l ADL能力及其相关活动受限、社会交往受限、职业受限及生活质量下降通常将伴随COPD患者终身。现在学习的是第144页，