高血压指南讲座幻灯片精选PPT.ppt

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1、关于高血压指南讲座幻灯片现在学习的是第1页，共177页全全 球球 血血 压压 控控 制制 情情 况况q美国美国 27%(JNC VI,1997)(JNC VI,1997)q英国英国 6%(J.Hypertension 1998)q中国中国 4.1%(Chinese J.hypertension,1991)6.1（Chinese J.hypertensionChinese J.hypertension）2002）现在学习的是第2页，共177页一、一、为什么要大力宣传控制高血压为什么要大力宣传控制高血压?（一）、（一）、高血压的现状高血压的现状与与流行趋势流行趋势 4 4次全国抽样普查高血压患病率

2、情况次全国抽样普查高血压患病率情况19591959年年 5.11%5.11%19791979年年 7.03%7.03%19911991年年 11.26%11.26%2002 2002年年 18.8%18.8%我国我国 2002 2002年有高血压病人年有高血压病人95009500万，目前估计患病万，目前估计患病 人数人数 1.6 1.6 亿。患病率上升亿。患病率上升 31%31%。现在学习的是第3页，共177页1991年,2002年中国高血压患者知晓率,治疗率和控制率 年份 知晓率知晓率 服药率服药率 控制率控制率中国1991 26.3%12.1%2.8%2002 30.2%24.7%6.1%

3、美国80年代 60%40%25%2000 70%59%34%现在学习的是第4页，共177页70%的患者不知 道 自 己有高血压15%的 患 者知道自己有高血压而不治疗 只有0.4%的患者，也就是说100位患者中只有4位患者，能将自己的血压控制在140/90mmHg以下。（2002年统计）14.6%的患者进行治疗，但不足够有效41万万6650万万1425万万1384万万现在学习的是第5页，共177页一、一、为什么要大力宣传控制高血压为什么要大力宣传控制高血压?（二）（二）高血压带来的危害高血压带来的危害 全国每年有全国每年有100100万人死于高血压及其相关疾病万人死于高血压及其相关疾病 高血压

4、患者中只有高血压患者中只有30%30%知晓自己患有高血压知晓自己患有高血压 知晓自己患有高血压中只有知晓自己患有高血压中只有50%50%进行了治疗进行了治疗 进行高血压患者中血压控制在进行高血压患者中血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以以 下者只有下者只有2.9%2.9%现在学习的是第6页，共177页我国人群脑卒中的流行病调查表明我国人群脑卒中的流行病调查表明，脑卒中脑卒中发病率25010万人，而冠心病冠心病发病率约5010万人。脑卒中发病率是冠心病发病率的 5 倍。我国心血管病的重点是预防脑卒中的发生，脑卒中的主要危险因素是高血压高血压，积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。

5、我国人群血压水平与血压 110/75mmhg比较：血压水平 在120129/8084 mmHg时，心血管发病危险增加 1 倍；血压水平在 140149/9094 mmHg时，心血管发病危险增加 2 倍；血压水平 大于180/110mmHg时，心血管发病危险增加 10 倍。现在学习的是第7页，共177页二、什么是血压和高血压二、什么是血压和高血压?动脉血压（简称动脉血压（简称血压血压）是指：动脉内的血液对血管壁）是指：动脉内的血液对血管壁的侧压，通常以毫米汞柱（的侧压，通常以毫米汞柱（mmHgmmHg）表示。）表示。高血压高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血是一种以动脉压升高为特征，可

6、伴有心脏、血管、脑、肾等脏器功能性或器质性改变的全身性疾病管、脑、肾等脏器功能性或器质性改变的全身性疾病。人群中血压水平为人群中血压水平为正态分布正态分布，正常血压和血压升高并无明，正常血压和血压升高并无明确界线，高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为确界线，高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。界定的。120/7080mmHg较理想，较理想，“只要无血液动力只要无血液动力学影响，血压越低越好学影响，血压越低越好”。现在学习的是第8页，共177页正常血压的诊断标准正常血压的诊断标准理想血压理想血压 收缩压收缩压120mmHg 120mmHg 舒张压舒张压 80mmHg80mmHg正

7、常血压正常血压 收缩压收缩压130 mmHg130 mmHg 舒张压舒张压 85mmHg180mmHg180mmHg 舒张压舒张压110mmHg110mmHg现在学习的是第11页，共177页三三.血压会波动吗？血压会波动吗？血压有一日内周期性变化的特征血压有一日内周期性变化的特征 在夜间睡眠中下降，早晨醒来后血压开始在夜间睡眠中下降，早晨醒来后血压开始升高，呈现白昼升高，夜晚降低的昼夜节律升高，呈现白昼升高，夜晚降低的昼夜节律性性血压有一年内热低冷高的周期性变化血压有一年内热低冷高的周期性变化的特征的特征 在夏季下降；春季、秋季、冬季升高在夏季下降；春季、秋季、冬季升高现在学习的是第12页，共

8、177页病因病因高血压是遗传因素和环境因素相互作用之结果。分别占40%和60%。遗传因素：有明显家族聚集性。60%高血压患者有高血压家族史。有关因素肥胖也有遗传。环境因素：（一）饮食 ：高血压患病率与钠盐摄入量显著正相关（对盐敏感人群对盐敏感人群），钠盐摄入量越多，高血压患病率越高。钾摄入量与血压负相关。高蛋白质、饮酒、饱和脂肪酸与血压正相关。（二）精神应急：脑力劳动者，从事紧张度高的职业，噪音环境。现在学习的是第13页，共177页其他因素：（一）体重 超重和肥胖是血压升高之重要危险因素。体重-BMI（体重Kg/身高m2)2024为正常范围。高血压患者1/3有肥胖。腹型肥胖更易发生高血压。（二

9、）避孕药 所致高血压多为轻度，35岁妇女易出现，且可逆转，停药3-6月血压恢复正常。（三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）OSAS患者50%有高血压，常伴重度打酣。现在学习的是第14页，共177页发病机制至今没有完整统一的认识。MBP=CO X PR（总外周血管阻力），高血压是PR相对或绝对增高。针对PR增高，目前有以下几个环节：（一）交感神经系统活性亢进 各种病因因素使大脑皮层下神经中枢功能变化，各种神经递质的浓度与活性异常，导致交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，血压增高。（二）肾性水钠潴留 各种原因引起肾性水钠潴留，机体为避免心输出量增高致组织过度灌注，适应性

10、全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。现在学习的是第15页，共177页（三）RAAS 激活 有循环RAAS 激活 和组织RAAS 激活。而后者对心脏、血管功能和结构的作用影响更大，在高血压的发生和维持中作用更大。（四）细胞膜离子转运异常 钠 、钙 活性降低，细胞内钠、钙升高，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋收缩藕联，阻力小动脉收缩反应增强。（五）胰岛素抵抗（insulin resistance）指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量。约50%高血压存在不同程度的 IR，在肥胖、高脂、高血压、糖耐量减退常同时并存。近年来认为：胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压的共同病理生理基础。

11、现在学习的是第16页，共177页病理病理早期无明显病理改变，长期高血压因起小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚、管腔狭窄，致心、脑、肾靶器官组织缺血，还可促进动脉粥样硬化之形成。心脏 左室肥厚和扩大，最终导致心力衰竭。脑 脑血管缺血变性，易形成微动脉瘤，导致脑出血。而长期高血压又促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血拴。脑小动脉闭塞，引起脑腔梗。肾脏 长期高血压使肾小球内囊压力增高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，肾单位减少，最终肾功能衰竭。现在学习的是第17页，共177页视网膜视网膜 视网膜小动脉早期发生痉挛，以后出现硬化改变，血压骤高时，可引起视网膜渗出和出血。现在学习的是第18页，共177

12、页临床表现及并发症1.症状症状 头晕、头痛、疲劳、心悸等。重时可视力模糊、鼻出血。1/5无症状，就医时发现。2.体征体征 冬季血压高，夏季较低，清晨血压迅速升高至高峰（易发生脑卒中），夜间血压较低。查体A2心音亢进，SM杂音、少数颈部或腹部有血管杂音。3.恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压 病情急骤发展，DBp130mmHg，有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿，肾脏损害突出（蛋白尿、血尿、管型尿）。病情迅猛发展，不及时治疗，预后差，常死于肾衰竭、脑卒中、心衰竭。肾小动脉纤维样坏死为病理特征。现在学习的是第19页，共177页 4.并发症A.高血压危象高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、突

13、然停药、嗜鉻细胞瘤等诱因，致小动脉痉挛，血压急剧增加，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。危象时危象时出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊、被累及的靶器官缺血症状（椎动脉、冠状动脉、内颈动脉等）。B.高血压脑病高血压脑病 过高血压使脑组织灌注过多引发脑水肿。出现严重头痛、烦躁、恶心、呕吐、意识障碍，精神错乱，直到昏迷、全身抽搐。以“脑病症状及体征”为特点。现在学习的是第20页，共177页4.并发症C.脑血管病脑血管病 脑出血、脑血栓、腔梗、TIA。D.心衰心衰 E.慢性肾衰慢性肾衰F.主动脉夹层主动脉夹层 血渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并不断延伸剥离之严重血管急症。疼痛使

14、心动过速，血压更高，迅速处现夹层血肿破裂可致猝死。常有剧烈胸痛而误诊断AMI。现在学习的是第21页，共177页継发性高血压継发性高血压定义定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，占高血压的 5%。线索提示：1.中、重度血压升高的年轻人；2.肢体脉搏搏动不对称、腹部听到血管杂音；近期内怕热、多汗、消瘦；血尿、蛋白尿；3.降压药联合治疗效果差；或近期血压明显升高；4.急进性和恶性高血压患者；现在学习的是第22页，共177页継发性高血压的主要疾病和病因継发性高血压的主要疾病和病因1.1.肾脏疾病肾脏疾病肾小球肾炎(急、慢性）慢性肾盓肾炎多囊肾结缔组织病、糖尿病肾病；肾动脉狭窄肾肿瘤2.2.内分泌

15、疾病内分泌疾病皮质醇增多症原醛嗜铬细胞瘤甲亢甲减甲旁亢垂体前叶功能亢进绝经期综合症3.3.心血管病变心血管病变完全性AVB主动脉缩窄主动脉瓣关闭不全多发性大动脉炎4.4.脑部病变脑部病变脑肿瘤脑外伤脑干感染5.5.其他其他妊高症RBC增多征药物(避孕药、激素、甘草、）现在学习的是第23页，共177页实验室检查实验室检查一、常规检查常规检查 尿常规、肾功能、血尿酸、ECG、GLU、CHO、TG等。进一步做眼底、电解质、UCG、LDL-C、HDL-C。二、特殊检查特殊检查 ABPM、IMT（3535岁的居民应当做到至少每年找医生测量岁的居民应当做到至少每年找医生测量1 1次血压次血压3535岁的但

16、有危险因素（吸烟、肥胖、高脂岁的但有危险因素（吸烟、肥胖、高脂血症、家族有高血压史）的居民岁应当做到血症、家族有高血压史）的居民岁应当做到至少每年找医生测量至少每年找医生测量1 1次血压次血压已患高血压的病人无论年龄应当做到至少每已患高血压的病人无论年龄应当做到至少每月找医生测量月找医生测量1 1次血压次血压现在学习的是第25页，共177页新的高血压的分类及定义更体现 高血压治疗的需要 现在学习的是第26页，共177页现在学习的是第27页，共177页 2005年最新血压的定义与分类类别类别 收缩压收缩压mmHg mmHg 舒张压舒张压mmHg mmHg 正常血压正常血压 120 180 180

17、 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 77.0.0 脑脑血管疾病血管疾病男性男性5555岁岁 心心电图电图/超超声声 餐后血糖餐后血糖 1111.1.1 (TIA,(TIA,卒中卒中,出血出血)女性女性6565岁岁 心血管病心血管病吸烟吸烟 动动脉壁增厚脉壁增厚 (MI,MI,心心绞绞痛痛,心衰心衰,重建重建术术)血脂血脂异异常常 斑斑块块 或或（超（超声声IMI IMI 0.9mm 0.9mm）肾脏肾脏病病(TCTC5.7,LDL-C5.7,LDL-C 3.3,3.3,血肌血肌酐轻酐轻微增高：微增高：(糖尿病糖尿病肾肾病病,HDL-C1.0HDL-C2.0mg/

18、dl2.0mg/dl )一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁 男男1.3-1.51.3-1.5mg/dlmg/dl 女女1.21.21.41.4mg/dlmg/dl腹型肥胖腹型肥胖:WCWC男性男性85cm85cm 女性女性8080cmcm 外周血管疾病外周血管疾病或肥胖或肥胖:BMI BMI 28 28 视网幙病变视网幙病变 视视乳乳头头水水肿肿CRP CRP 1mg/l1mg/l男性115-133mol/L女性107-124mol/L微量蛋白尿蛋白尿 30300mg/24h现在学习的是第31页，共177页现在学习的是第32页，共177页在危险因素方面(2005指南）对1999年指南

19、更新：1增加了腹型肥胖指征（腹围）：男性90cm,女性80cm.欧洲男性95cm，女性85cm.”代谢综合症“之重要体征。2增加了高敏C反应蛋白1mg/dl 的指标3同时将血脂中的LDL-C和HDL-C的量化指标作为新增内容3糖尿病移到了相关的临床疾病中现在学习的是第33页，共177页高血压的危险因素高血压的危险因素原发性高血压是一种原因不明的疾病，其发原发性高血压是一种原因不明的疾病，其发生是由遗传因素和环境因素两方面共同作用生是由遗传因素和环境因素两方面共同作用引起的，可能与下列因素有关：引起的，可能与下列因素有关：遗传 过量摄盐现在学习的是第34页，共177页高血压的危险因素高血压的危险

20、因素酗酒吸烟现在学习的是第35页，共177页高血压的危险因素高血压的危险因素 超 重 精神紧张现在学习的是第36页，共177页高血压的危险因素高血压的危险因素缺乏锻炼现在学习的是第37页，共177页高血压与高血脂的关系高血压与高血脂的关系高血脂是指血浆中脂质的升高。高血脂是指血浆中脂质的升高。血脂包括：总胆固醇和甘油三脂。血脂包括：总胆固醇和甘油三脂。胆固醇需与体内的蛋白质结合胆固醇需与体内的蛋白质结合称为胆固醇脂蛋白称为胆固醇脂蛋白因此血脂分为：因此血脂分为：总胆固醇（）总胆固醇（）和和甘油三脂（）甘油三脂（）现在学习的是第38页，共177页血脂的正常值血脂的正常值 总胆固醇总胆固醇（TCT

21、C）240 mg/dl(6.2 mmol/L)240 mg/dl(6.2 mmol/L)甘油三脂甘油三脂（TGTG）45mg/dl 45mg/dl 或或1.161.16mmol/L mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）140mg/dl 140mg/dl 或或3.6mmol/L3.6mmol/L现在学习的是第39页，共177页当反复测量血脂超过上述范围时，我们称为当反复测量血脂超过上述范围时，我们称为高脂血高脂血症症高胆固醇血症高胆固醇血症 TCTC ：单纯总胆固醇增高，即单纯总胆固醇增高，即LDLLDL增高增高高甘油三脂血症高甘油三脂血症TG TG ：单纯

22、甘油三脂增高单纯甘油三脂增高混合性高脂血症混合性高脂血症 ：有胆固醇及甘油三脂的同有胆固醇及甘油三脂的同时增高时增高 因：高密度脂蛋白（因：高密度脂蛋白（HDL-CHDL-C）是保护性脂蛋白，）是保护性脂蛋白，其降低具有危险其降低具有危险 现在学习的是第40页，共177页高血压与高血脂的关系高血压与高血脂的关系Y高血压可以出现血管内壁功能失常高血压可以出现血管内壁功能失常,增加增加血管的通透性易使胆固醇脂蛋白聚集在血管血管的通透性易使胆固醇脂蛋白聚集在血管壁上引起壁上引起 动脉粥样硬化动脉粥样硬化Y高血脂可使过多的脂肪粘附在血管壁上，高血脂可使过多的脂肪粘附在血管壁上，使血管腔变小，从而使心脏

23、压力负荷增加使血管腔变小，从而使心脏压力负荷增加 心肌肥厚心肌肥厚现在学习的是第41页，共177页现在学习的是第42页，共177页现在学习的是第43页，共177页高血压与高血脂的关系高血压与高血脂的关系因此，高血压与高血脂是一个相辅相成的关系，过高的血压因此，高血压与高血脂是一个相辅相成的关系，过高的血压可以导致动脉硬化，过高的血脂也易形成动脉硬化，最终将可以导致动脉硬化，过高的血脂也易形成动脉硬化，最终将引起对于心脏血管引起对于心脏血管/脑血管的损害，导致脑血管的损害，导致心脏病心脏病的发生的发生现在学习的是第44页，共177页现在学习的是第45页，共177页现在学习的是第46页，共177页

24、现在学习的是第47页，共177页高血压与糖尿病的关系高血压与糖尿病的关系糖尿病后主要出现以下病症糖尿病后主要出现以下病症M 眼睛出现白内障眼睛出现白内障 M 皮肤、肺部及支气管易受感染皮肤、肺部及支气管易受感染M 出现高血压及心肌缺血出现高血压及心肌缺血 心力衰竭心力衰竭M 肢体坏疽肢体坏疽M 周围神经炎，出现肢体麻木及虫爬症周围神经炎，出现肢体麻木及虫爬症现在学习的是第48页，共177页现在学习的是第49页，共177页高血压与糖尿病的关系高血压与糖尿病的关系高血压对糖尿病的影响高血压对糖尿病的影响Y高血压可以导致血管壁增厚，使周围血管床减少。高血压可以导致血管壁增厚，使周围血管床减少。阻碍了

25、胰岛素及葡萄糖与周围组织的接触和利用。阻碍了胰岛素及葡萄糖与周围组织的接触和利用。从而逐渐使血糖增高产生从而逐渐使血糖增高产生糖尿病糖尿病Y糖尿病病人如果对血压控制不良易发生糖尿病病人如果对血压控制不良易发生肾病肾病，肾病反，肾病反过来又能增加高血压的发生过来又能增加高血压的发生现在学习的是第50页，共177页高血压与糖尿病的关系高血压与糖尿病的关系 糖尿病对高血压的影响糖尿病对高血压的影响高血糖高血糖可促进钠的吸收，增加血管的高钠反可促进钠的吸收，增加血管的高钠反映，刺激平滑肌细胞的增殖，加重高血压的映，刺激平滑肌细胞的增殖，加重高血压的发展。因此，高血压病人应将血糖控制在满发展。因此，高血

26、压病人应将血糖控制在满意的水平，才能使血压得到控制。意的水平，才能使血压得到控制。现在学习的是第51页，共177页现在学习的是第52页，共177页现在学习的是第53页，共177页高血压、高血脂和糖尿病导致的心脏病高血压、高血脂和糖尿病导致的心脏病M心肌肥厚心肌肥厚 使心脏不能有规律的舒张，而逐渐出现心使心脏不能有规律的舒张，而逐渐出现心房扩大房扩大 ，心律失常，心律失常 ，房颤（心跳不规则），房颤（心跳不规则）出现心房血栓出现心房血栓 ，脱落后易出现中风。脱落后易出现中风。现在学习的是第54页，共177页现在学习的是第55页，共177页高血压、高血脂和糖尿病导致的心脏病高血压、高血脂和糖尿病导

27、致的心脏病M心力衰竭心力衰竭心脏的心腔扩大，心肌收缩力下降心脏的心腔扩大，心肌收缩力下降患者出现运动耐力下降，胸闷、喘息患者出现运动耐力下降，胸闷、喘息重者出现夜间不能平卧，下肢浮肿，呼吸困难重者出现夜间不能平卧，下肢浮肿，呼吸困难 现在学习的是第56页，共177页现在学习的是第57页，共177页现在学习的是第58页，共177页 在靶器官损害方面（2005）q与欧洲高血压指南相同，增加了血管损伤的中间终点内容即：颈动脉内膜中层厚度(IMT)0.9mm，或超声显示有动脉粥样硬化斑块的形成，则定义为有靶器官损害q增加了微量白蛋白尿增加了微量白蛋白尿现在学习的是第59页，共177页 在相关的临床疾病

28、方面（2005）q将糖尿病糖尿病作为主要的心血管临床疾病q对肾脏相关疾病根据血肌酐水平分为分为糖糖尿病肾病尿病肾病和和肾功能不全两个级别肾功能不全两个级别 现在学习的是第60页，共177页 按危险分层，量化地估计预后（按危险分层，量化地估计预后（2005）血压(mmHg)其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP 110 无其它危险因素低危中危高危 1-2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素 靶器官损害或糖 尿病高危高危很高危 并存临床情况很高危很高危很高危现在学习的是第61页，共177页JNC7报告新增

29、内容报告新增内容(1)关于高血压定义和其重要性关于高血压定义和其重要性增加新分类增加新分类高血压前期高血压前期：收缩压：收缩压120-139120-139或舒或舒张压张压80-89mmHg80-89mmHg，除非患者患有糖尿病或慢性肾病，除非患者患有糖尿病或慢性肾病(目标血压目标血压130/80mmHg)130/80mmHg)，次期不需要药物治疗。，次期不需要药物治疗。2 2级及级及3 3级高血压被合并。级高血压被合并。40-7040-70岁人群，血压在岁人群，血压在115/75115/75至至185/115mmHg185/115mmHg范围范围内，收缩压每增加内，收缩压每增加20mmHg20

30、mmHg，或舒张压每增加，或舒张压每增加10mmHg10mmHg，心血管病危险性增加，心血管病危险性增加 1 1倍。倍。收缩压是收缩压是5050岁以上人群比舒张压更重要的心血管岁以上人群比舒张压更重要的心血管病危险因素。病危险因素。现在学习的是第62页，共177页JNC7报告新增内容报告新增内容(2)关于高血压治疗关于高血压治疗基本治疗目标应集中于基本治疗目标应集中于目标收缩压目标收缩压同同ACEACE抑制剂抑制剂(ACEI)(ACEI)、betabeta受体阻滞剂、钙通道阻受体阻滞剂、钙通道阻滞剂滞剂(CCBs)(CCBs)一样，血管紧张素一样，血管紧张素IIII受体抑制剂受体抑制剂(ARB

31、s)(ARBs)是具有是具有“优秀临床试验结果数据优秀临床试验结果数据”的抗高血压药物的抗高血压药物类别之一。类别之一。噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的患者，噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的患者，单独或联合其它类别药物单独或联合其它类别药物(ACEI(ACEI、ARBsARBs、betabeta受体受体抑制剂及抑制剂及CCBs)CCBs)使用。使用。多数患者需要多数患者需要2 2种或更多的药物联合治疗，才能达种或更多的药物联合治疗，才能达到目标血压。到目标血压。现在学习的是第63页，共177页JNC7报告新增内容报告新增内容(3)关于必须用药指征关于必须用药指征(Compelling

32、Indication)(Compelling Indication)心力衰竭：心力衰竭：ACEIACEI、ARBsARBs、醛固酮阻滞剂被推荐用于有、醛固酮阻滞剂被推荐用于有症状的心室功能不全或终末心脏疾病，与袢利尿联症状的心室功能不全或终末心脏疾病，与袢利尿联合用药合用药糖尿病高血压：噻嗪类利尿剂、糖尿病高血压：噻嗪类利尿剂、BetaBeta受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBsARBs及及CCBsCCBs有益于降低心血管病有益于降低心血管病(CVD)(CVD)和中风发和中风发病率。病率。ACEIACEI或以或以ARBsARBs为基础的治疗可以有效阻止糖尿为基础的治疗可以有效阻止

33、糖尿病肾病的进展，减轻白蛋白尿（病肾病的进展，减轻白蛋白尿（ARBARB的证据水平更高的证据水平更高）。）。并且并且ARBsARBs被发现可以阻止微量白蛋白尿的进展被发现可以阻止微量白蛋白尿的进展慢性肾病：慢性肾病：ACEACE抑制剂及抑制剂及ARBsARBs被证实有益于阻止糖尿被证实有益于阻止糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展（病肾病和非糖尿病肾病的进展（ARBARB的证据水平更高的证据水平更高）现在学习的是第64页，共177页JNC7报告新增内容报告新增内容(4)关于血管紧张素抑制剂关于血管紧张素抑制剂(ARB)(ARB)及伊贝沙坦（安博维）及伊贝沙坦（安博维）即使噻嗪类利尿剂被推荐为多数病人

34、的一线治疗，即使噻嗪类利尿剂被推荐为多数病人的一线治疗，现在现在ARBsARBs与其它主要类别药物处于同一水平，因为与其它主要类别药物处于同一水平，因为长期数据证实长期数据证实ARBsARBs能够降低死亡率和患病率。能够降低死亡率和患病率。ARBsARBs被考虑用于心力衰竭的治疗，并在此适应症被考虑用于心力衰竭的治疗，并在此适应症中被提到与中被提到与ACEIACEI及肾上腺素能阻滞剂同一水平。及肾上腺素能阻滞剂同一水平。由于重点放在收缩期高血压，以及定剂量联合逐由于重点放在收缩期高血压，以及定剂量联合逐渐被重视，渐被重视，ARBs/ARBs/双氢克尿噻联合用药的有效性被双氢克尿噻联合用药的有效

35、性被确定。伊贝沙坦确定。伊贝沙坦/双氢克尿噻双氢克尿噻(效果被证实优于氯沙效果被证实优于氯沙坦坦/双氢克尿噻双氢克尿噻)联合用药的疗效处于前列。联合用药的疗效处于前列。与与ACEIACEI一起，一起，ARBsARBs已成为糖尿病肾病和慢性肾病已成为糖尿病肾病和慢性肾病的治疗标准，但是的治疗标准，但是ARBsARBs的证据优于的证据优于ACEIACEI。现在学习的是第65页，共177页高血压的治疗现在学习的是第66页，共177页降压治疗的益处（降压治疗的益处（1）众多大规模临床试验（HOT研究、FEVER研究等）所提供的循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好，只要缓慢而平稳地将血压降至目

36、标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状 现在学习的是第67页，共177页降压治疗的益处（降压治疗的益处（2）一项对国际许多大型试验的荟萃回顾研究发现：收缩压每下降10-14 mmHg，舒张压每下降5-6 mmHg，可以减少38%(2/5)的脑卒中发病危险和16%（1/6)的冠心病发病危险。现在学习的是第68页，共177页降压治疗的益处（降压治疗的益处（2）我国4项临床试验综合分析：收缩压每下降 9 mmHg，舒张压每下降4 mmHg，脑卒中发病危险减少36，冠心病发病危险减少3，总的主要心血管事件减少34。现在学习的是第69页，共177页血压控制的目标值血压控制的目标值1

37、.各年龄组的高血压患者：2.糖尿病及肾病高血压患者：(85)3.无论病人年龄长幼，均应尽早治疗，以免发生器官损伤4.兼患肾衰或心衰的高血压患者，血压应降至他们能耐受的最低水平5.老年高血压患者血压目标收缩压应当150，如能耐受，还可进一步降低。现在学习的是第70页，共177页降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程1.高血压患者临床评价后，首先高血压患者临床评价后，首先进行危险分层进行危险分层2.（低危、中危、高危、很高危）（低危、中危、高危、很高危）2.所有患者所有患者均采用非药物治疗均采用非药物治疗3.制订降压药治疗计划，确定控制血压目标值制订降压药治疗计划，确定控制血压目标值.4.很高危、高

38、危者很高危、高危者：立即开始药物治疗。：立即开始药物治疗。5.中危中危；随访监测个月，若血压仍然升高，开始药；随访监测个月，若血压仍然升高，开始药物治疗；物治疗；6.低危低危：随访监测个月，如果血压仍然升高：随访监测个月，如果血压仍然升高,则则药物治疗药物治疗7.治疗随访，调整剂量和方案治疗随访，调整剂量和方案现在学习的是第71页，共177页降压治疗目标q主要目的是最大限度地降低心血管发病、死亡和病残的总危险。要求在降压同时，干预所有可逆性危险因素，并适当处理同时存在的各种临床情况。q不同人群血压的目标值不同不同人群血压的目标值不同（见前见前）现在学习的是第72页，共177页高血压的非药物治疗

39、高血压的非药物治疗现在学习的是第73页，共177页高血压高血压降压治疗原则降压治疗原则(一).改善生活行为改善生活行为 所有高血压患者高血压患者.1.1.减轻体重:BMI252.减少钠盐摄入:每天食盐6.0克3.补充钙和钾盐:每天牛奶500ml、蔬菜400-500克。4.减少脂肪摄入:脂肪热量占总热量的25%.5.限制喝酒:每天160/100MMHG)；EHT合并糖尿病，或已有心、脑、肾损害和并发症者；血压持续性升高6个月,非药物治疗效不好者；高危和极高危患者必须立即使用降压药治疗。；现在学习的是第74页，共177页（三）血压控制目标值血压控制目标值：1.1.各年龄组的各年龄组的高血压高血压患

40、者：患者：2.2.糖尿病糖尿病及及肾病肾病高血压患者：高血压患者：(85)(85)3.3.无论病人年龄长幼，均应尽早治疗，以免发生器官损无论病人年龄长幼，均应尽早治疗，以免发生器官损伤。伤。4.4.兼兼患肾衰患肾衰或或心衰心衰的高血压患者，血压应降至他们能耐的高血压患者，血压应降至他们能耐受的最低水平。受的最低水平。5.5.老年高血压患者老年高血压患者血压目标收缩压应当血压目标收缩压应当SBPSBP150150，如，如能耐受，还可进一步降低。要求能耐受，还可进一步降低。要求DBP65-70DBP65-70，90 mmHg90 mmHg。现在学习的是第75页，共177页 高血压的药物治疗高血压的

41、药物治疗现在学习的是第76页，共177页降压治疗的策略大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降压逐渐降压至目标水平，对远期事件的减低有益。推荐应用长效制剂应用长效制剂，每日一次，作用长达24小时。减少血压波动、降低CVD的发生和靶器官的损害，提高病人服药的依从性。达到有效、平穏、长期控制的要求。联合治疗联合治疗：目的增加药物协同治疗作用而相互抵消不良作用。起始即用低剂量两种药物。ASCOT研究推荐应用钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。现在学习的是第77页，共177页目前常用抗高血压药物简介一、利尿剂二、受体阻滞剂三、钙拮抗剂四、血管紧张素转换酶抑制剂五、血管紧张素受体阻滞剂六、受体阻滞剂现在学习

42、的是第78页，共177页高血压治疗药物的选择 不同类降压药在某些方面的相对优势q预防卒中卒中：ARB优于阻滞剂；钙拮抗剂优于利尿药；q预防心衰心衰：利尿药优于其他类；q延缓糖糖尿尿病病和和非非糖糖尿尿病病肾肾病病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；q改善左心室肥厚左心室肥厚：ARB优于利尿药或阻滞剂q延缓颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化；钙拮抗剂优于利尿药或阻滞剂q戒烟戒烟：可乐定对于戒烟有效。现在学习的是第79页，共177页选择抗高血压药物至关重要由于高血压病人需要长期坚持服药，故如何选择抗高血压药物至关重要。现在学习的是第80页，共177页现在学习的是第81页，共177页主要降压药物选用

43、的临床参考 类别 适应证 禁忌证 强制性 可能利尿剂(噻嗪类）CHF,ISHCHF,ISH 痛风 妊娠(袢利尿剂）肾功不全，CHF(抗醛固酮药）CHF,POST-MICHF,POST-MI 肾功衰竭，高钾阻滞剂 心绞痛，MI后，CHF 哮喘 周围血管病 快速心律失常，妊娠 度度AVB,COPD,AVB,COPD,糖耐量减低 经常运动者CCBsCCBs(二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，心绞痛，ISH 快速心律失常 颈动脉粥样硬化。CHF（非二氢吡啶类）心绞痛，颈动脉粥样硬化，AVB,室上性心动过速。CHF现在学习的是第82页，共177页主要降压药物选用的临床参考 类别 适应证 禁忌证 强

44、制性 可能 ACE-I CHF,POST-MI,双侧肾动脉狭窄 左室功能不全，蛋白尿，妊娠，高钾 非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病 ARB 2型糖尿病肾病,蛋白尿,妊娠，高钾 糖尿病微量白 蛋白尿，双侧肾动脉狭窄 左室肥厚，ACEI致咳嗽阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 CHF现在学习的是第83页，共177页利尿剂（一）如噻嗪类（双氢克脲噻、氯噻嗪）、袢利尿剂、保钾利尿剂等。通过排钠，减少血容量，降低外周血管阻力而降压。适用于轻、中度EHT。这是一类很有效的降压药物，尤其适合治疗老年单纯性收缩期高血压、盐敏感性高血压。利尿剂的益处利尿剂已被证实能减低心肌梗死的发病率和死亡率，能有效地改善心

45、衰的临床症状，降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。现在学习的是第84页，共177页利尿剂的机理利尿剂通过减少血容量，降低回心血量，降低左室充盈压，减轻心脏负荷，从而改善充血性心力衰竭的症状。利尿剂的不足但在少数情况下，会影响血脂，血糖，血尿酸的代谢和低钾血症。双克及吲哒帕胺为甚，速尿和罗内酯少见。现在学习的是第85页，共177页受体阻滞剂（二）受体阻滞剂的益处 这类药物不但降低血压，而且还能改善心肌梗塞病人的心肌缺血情况，拮抗心肌肥厚。受体阻滞剂通过阻断神经激素的异常活动，全面阻滞肾上腺素，有利于心衰治疗，最终能减轻心室重构。医学专家认为，受体阻滞剂治疗心衰，不但可以较好地控制症状，而且可以

46、减少心衰的死亡率。此外，它还能增加冠状动脉的血容量，降低外周阻力，降低心室壁张力，对合并冠心病的高血压患者有益。现在学习的是第86页，共177页受体阻滞剂的不足其缺点是可能加重传导阻滞，减慢心率，加重心衰。对糖、脂代谢有不良影响 现在学习的是第87页，共177页钙拮抗剂（三）如氨氯地平、硝苯地平等。钙拮抗剂对心绞痛也有治疗作用，所以对合并心绞痛的高血压病人或老年单纯性收缩期高血压病人更为适合。现在学习的是第88页，共177页钙拮抗剂的益处钙拮抗剂具有保护缺血心肌，抗心肌及血管壁肥厚，抗动脉粥样硬化的作用，其临床疗效较肯定。钙拮抗剂还可有效地解除脑血管痉挛，增加脑血流量，减轻脑水肿，修复受损的神

47、经细胞，从而对防止中风有更好的保护作用。现在学习的是第89页，共177页钙拮抗剂的不足但现在普遍认为，短效的钙拮抗剂如硝苯地平（心痛定)，可能会 增加冠心病的死亡率和心肌梗塞后再梗塞的发生率,不主张长期应用。但长效钙拮抗剂如络活喜，波依定等主张长期应用现在学习的是第90页，共177页血管紧张素转换酶抑制剂（四）如依拉普利，开博通，蒙诺。血管紧张素转换酶抑制剂，是80年代开始被应用于高血压的治疗药物。现在学习的是第91页，共177页血管紧张素转换酶抑制剂的益处在靶器官保护方面的作用高血压、动脉硬化、心脏血管方面疾病以及糖尿病等为中老年人常见疾病，且常常并发。许多研究说明血管紧张素转换酶抑制剂对心

48、、脑、肾等靶器官具有保护作用。现在学习的是第92页，共177页血管紧张素转换酶抑制剂的缺陷由于血管紧张素转换酶抑制剂在作用机理方面的原因，约70%的用药者会出现不同程度的副作用，如喉咙发痒，水肿，严重的干咳，且不能用药物治愈。这一副作用在黄种人中更为明显。同样也是由于血管紧张素转换酶抑制剂在作用机理方面的原因，长期服用会出现耐药现象（即 ACEI逃逸现象），血压不能得到长期控制。现在学习的是第93页，共177页血管紧张素受体拮抗剂(五）如第一代氯沙坦，第二代缬沙坦，第三代厄贝沙坦（安博伟）等。现在学习的是第94页，共177页ARBs在肾脏保护中的益处经由大型国际临床研究证实，在肾脏受损的早期，

49、（微量白蛋白尿时期），厄贝沙坦（安博维）能有效逆转肾脏损伤，使2型糖尿病患者出现临床蛋白尿的危险降低70%。在肾脏受损的晚期，（临床蛋白尿时期），厄贝沙坦（安博维）能使2型糖尿病患者晚期肾脏病变恶化的危险性降低23%。现在学习的是第95页，共177页ARBs逆转左心室肥厚左心室肥厚是发生心脏意外的确定危险指标，而高血压是引起左心室肥厚的重要原因。实验表明：左心室肥厚能降低冠状血管血流量，当心肌需氧量增加或灌注减少时，能引起心内膜下心肌缺血，是增加心血管意外的发生率和死亡率的独立危险因素。已有实验证实，厄贝沙坦（安博维）能够有效逆转左心室肥厚，从而降低心血管意外的发生率和死亡率。现在学习的是第9

50、6页，共177页q大量临床试验证明了ARB卓越的治疗作用qARB不仅在应用ACEI发生咳嗽时推荐使用q确立了ARB在高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位对ARB治疗地位的肯定现在学习的是第97页，共177页ARB在高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位q糖尿病高血压糖尿病高血压要求将血压降至130/80mmHg以下，常须联合用药常须联合用药噻嗪类利尿药、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARBARB对对2 2型糖尿病防止肾损害有益型糖尿病防止肾损害有益q慢性肾病慢性肾病ACEI、ARBARB有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂q心力