抗菌药物的合理使用二 (2).ppt

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1、抗菌抗菌药药物的合理使用二物的合理使用二现在学习的是第1页，共112页 本讲内容本讲内容我们将学习：我们将学习：1.抗菌药物的分类抗菌药物的分类2 2.抗菌素不合理使用的现状抗菌素不合理使用的现状3.抗菌药物合理应用的目的抗菌药物合理应用的目的4.抗菌药物临床合理应用的基本原则抗菌药物临床合理应用的基本原则5.经验用药经验用药现在学习的是第2页，共112页一、一、抗菌药物分类抗菌药物分类现在学习的是第3页，共112页按按PK/PDPK/PD分类分类 可将抗生素分为三类：1.时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类 抗生素、林可霉素类；2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、二性霉素B等；3

2、.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的 抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。现在学习的是第4页，共112页依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时与时间有关，但抗菌活性持续时间较长间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素两性霉素B B多数多数-内酰胺类、内酰胺类、大环内酯类、林可

3、霉素类大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数 TMICTMIC主要参数主要参数 AUC/MIC AUC/MIC 现在学习的是第5页，共112页l各类抗菌药物特点各类抗菌药物特点现在学习的是第6页，共112页一、时间依赖性抗菌药物一、时间依赖性抗菌药物l抗菌作用与同细菌接触时间密切相关l该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE

4、，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。现在学习的是第7页，共112页内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素一、一、青霉素类青霉素类二、二、头孢菌素类头孢菌素类三、三、其它其它-内酰胺类内酰胺类现在学习的是第8页，共112页 青霉素类分类和代表药物青霉素类分类和代表药物类类别别药药品品名名称称(别名或商品名别名或商品名)1.窄谱青霉素类：窄谱青霉素类：青霉素青霉素G钾钾(钠钠)盐盐PenicillinGPenicillins普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素苄星青霉素苄星青霉素青霉素青霉素V2.耐酶青霉素类：耐酶青霉

5、素类：苯唑西林苯唑西林Oxacillin(苯唑青霉素、新青苯唑青霉素、新青)Penicillinase-resistantpenicillins甲氧西林甲氧西林Methicillin（新青（新青）氯唑西林氯唑西林(邻氯青霉素邻氯青霉素)、氟氯西林、氟氯西林(氟氯青霉素、氟沙星氟氯青霉素、氟沙星)3.广谱青霉素广谱青霉素:阿莫西林阿莫西林Amoxycillin(羟氨苄青霉素、弗莱莫星、阿莫仙羟氨苄青霉素、弗莱莫星、阿莫仙)Broad-spectrumpenicillins氨苄西林氨苄西林(氨苄青霉素、安比西林氨苄青霉素、安比西林).抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素:哌拉西林哌拉西林Pip

6、eracillin(氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素)Antipseudomonalpenicillins替卡西林替卡西林(羧噻吩青霉素羧噻吩青霉素)阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林.广谱青霉素类抗生素广谱青霉素类抗生素氨苄青霉素氨苄青霉素/青霉烷砜青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam(优立新、舒安西林优立新、舒安西林)+酶抑制剂酶抑制剂:阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸Amoxycillin/Clavulanate(安灭菌安灭菌)替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸(特美汀特美汀Timentin)哌拉西林哌拉西林/他唑吧坦他唑吧坦（特治星（特治星Tazocin）6.广谱青霉素广谱青霉素+

7、耐酶青霉素耐酶青霉素阿莫西林阿莫西林/氟氯西林氟氯西林(新灭菌、氟羟西林新灭菌、氟羟西林)阿莫西林阿莫西林/双氯青霉素双氯青霉素(克菌克菌)现在学习的是第9页，共112页（一）天然青霉素类（一）天然青霉素类 代表 青霉素G特点：1杀菌作用强，毒性小；2除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及 螺旋体效；3窄谱，对肠道阴性菌无效；4口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5约80%金葡菌对其不同程度耐药；6有过敏反应，严重者发生过敏性休克。现在学习的是第10页，共112页（二）耐酶青霉素（二）耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特点 耐酶。对-内酰胺酶稳定，主

8、要应用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。现在学习的是第11页，共112页（三）广谱青霉素（三）广谱青霉素 1氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林特点：（1）对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似；（2）对G-杆菌作用超过青霉素G（目前耐药菌多，值得注意）；（3）对肠球菌有效；（4）不耐酶，对产-内酰胺酶的金葡菌无效；（5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。2羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林特点：抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。v阿莫西林对各种细菌的杀菌作用较氨苄青霉素强阿莫西林对各种细菌的杀菌作用较氨苄青霉素强现在学习的是第12页，共112页3磺基青霉素

9、主要有磺苄西林特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。4酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。特点：（1）抗菌谱广；（2）抗菌作用强；（3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林；（4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林；（5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6）具有较好的膜穿透作用；（7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用；（8）对-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）现在学

10、习的是第13页，共112页5.复方制剂复方制剂 广谱青霉素类抗生素广谱青霉素类抗生素+酶抑制剂酶抑制剂l使不耐酶的抗生素的抗菌谱增宽使不耐酶的抗生素的抗菌谱增宽l抗菌作用加强抗菌作用加强现在学习的是第14页，共112页内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 克拉维酸克拉维酸（棒酸）棒酸）舒巴坦舒巴坦（青霉烷砜）青霉烷砜）他唑吧坦他唑吧坦（l与与内酰胺酶结合内酰胺酶结合l与与内酰胺类药物合用时：内酰胺类药物合用时：拓宽抗菌谱和增强抗菌活性拓宽抗菌谱和增强抗菌活性现在学习的是第15页，共112页 临床常用复方制剂临床常用复方制剂(安美汀安美汀，阿莫西林，阿莫西林/棒酸棒酸):肝毒性肝毒性(优立新优立新，氨苄

11、西林，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)用于：用于：产产内酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、内酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、肠球菌属、流感杆菌等肠球菌属、流感杆菌等不用于：不用于：MRSA、阴沟杆菌、假单胞菌属感染。、阴沟杆菌、假单胞菌属感染。(特治星特治星,哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)(替美汀替美汀，替卡西林，替卡西林/棒酸棒酸)主要用于：主要用于：假单胞菌属和肠杆菌属的感染假单胞菌属和肠杆菌属的感染现在学习的是第16页，共112页 青霉素类主要不良反应青霉素类主要不良反应 （1）过敏反应）过敏反应l发生率为发生率为0.110%l过敏性休克发生过敏性休克发生迅速迅速，在针头尚未拔，在针头尚未拔出即可发

12、生，也可在出即可发生，也可在皮试时皮试时出现出现l约半数病人的症状发生在注射后约半数病人的症状发生在注射后5min内，注射后内，注射后20-30min内发生者内发生者占占90%l个别病例数小时内或连续用药的中发生个别病例数小时内或连续用药的中发生l需做皮试需做皮试 现在学习的是第17页，共112页 青霉素类主要不良反应青霉素类主要不良反应 （2）青霉素脑病）青霉素脑病l青霉素全身用药青霉素全身用药剂量过大剂量过大（极量（极量:500万万u/次次）静脉注射速度过快静脉注射速度过快或有或有肾衰竭肾衰竭时，时，(脑脊液中的青霉素浓度超过脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML时时)l对大脑皮质产生直接刺激

13、作用对大脑皮质产生直接刺激作用l出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应现在学习的是第18页，共112页青霉素类药物性质比较青霉素类药物性质比较特性特性青霉素类药物青霉素类药物分类分类窄谱青霉素窄谱青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素代表药物代表药物青霉素青霉素G苯唑西林苯唑西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林抗菌谱抗菌谱球菌球菌+G杆菌杆菌+假单孢菌假单孢菌+耐酶耐酶+耐酸耐酸+给药途经给药途经ivivpoivt1/2(h)0.5-0.70.51.00.6血脑屏障（炎）血脑屏障（炎）可选可选不可不可可选可选可选可选妊娠期妊

14、娠期可选可选可选可选可选可选可选可选皮试皮试做做做做做做做做肝肾毒性肝肾毒性+“”表示无作用表示无作用（+）表示有作用表示有作用现在学习的是第19页，共112页头孢菌素类头孢菌素类属-内酰胺类抗生素。与青霉素类相比，头孢菌素类抗生素的抗菌谱广、对-内酰胺酶稳定性高、作用强。因而自60年代以来一直是新抗菌药物研究开发的热点。现在学习的是第20页，共112页 头孢菌素分类和代表药物头孢菌素分类和代表药物1.第第一一代代:头头孢孢拉拉定定、头头孢孢羟羟氨氨苄苄、头头孢孢氨氨苄、苄、头孢唑啉头孢唑啉2.第二代第二代:头孢呋辛、头孢呋辛、头孢克罗头孢克罗3.第第三三代代:头头孢孢噻噻肟肟钠钠、头头孢孢曲

15、曲松松、头头孢孢哌哌酮钠、酮钠、头孢他啶头孢他啶.第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟.复方制剂复方制剂:头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦现在学习的是第21页，共112页 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 （头孢拉定、头孢唑林）（头孢拉定、头孢唑林）特点特点:1G+抗菌作用强：代代III代2对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：代代III代3对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定4对绿脓杆菌与厌氧菌无效 5有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高；（2）等克分子浓度时血清浓度最高；（3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。（其他药物约1/2小时）；（4）

16、剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。现在学习的是第22页，共112页 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 （头孢呋辛、头孢替安）（头孢呋辛、头孢替安）特点特点:1提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5对绿脓杆菌，肠球菌无效6肾毒性比代头孢菌素低 现在学习的是第23页，共112页 第三代头孢菌素第三代头孢菌素（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢他

17、啶、头孢曲松、头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢噻肟钠)总特点总特点:1.对G阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作用，明显代 代3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌有不同程度作用4对+球菌抗菌作用不如代和代5体内分布广，组织通透较好现在学习的是第24页，共112页现在学习的是第25页，共112页 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 （头孢匹罗、头孢吡肟头孢匹罗、头孢吡肟）特点：特点：IV代特点：1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.穿透细胞膜能力强；4.对-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能 有一定抗菌活性。现在学习的是第26页，共1

18、12页 口服头孢菌素口服头孢菌素特点：特点：主要用于轻中度感染主要用于轻中度感染临床上常用的有：临床上常用的有：l一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄l二代：头孢呋辛、头孢克洛二代：头孢呋辛、头孢克洛l三代：头孢布烯、头孢克肟三代：头孢布烯、头孢克肟现在学习的是第27页，共112页 复方制剂：复方制剂：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属、脆弱类杆菌等的活性。菌属、脆弱类杆菌等的活性。现在学习的是第28页，共112页 其它其它-内酰胺类内酰胺类1.头霉素类（头霉烯类）头霉素类（头霉烯类）和氧头霉烯

19、类和氧头霉烯类*头孢西丁头孢西丁头孢美头孢美(他他)唑唑*拉他头孢拉他头孢2.碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺硫霉素亚胺硫霉素/西司他丁钠西司他丁钠美洛培南美洛培南3.单环单环-内酰胺内酰胺氨曲南氨曲南现在学习的是第29页，共112页 1.头霉素类头霉素类（头霉烯类（头霉烯类)(头孢美唑、头孢米诺）头孢美唑、头孢米诺）特点：特点：l抗菌活性类似二、三代头孢抗菌活性类似二、三代头孢广谱，对广谱，对G+、G-菌、需氧菌均有较强疗效菌、需氧菌均有较强疗效l厌氧菌厌氧菌l对对内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定l对假单孢菌无效对假单孢菌无效l口服吸收差口服吸收差,需经注射途径给药需经注射途径给药现在学习的是第30页，共

20、112页3.单环单环-内酰胺类内酰胺类:（氨曲南氨曲南）特点：特点：l对对G-需氧菌，包括假单孢菌均有效需氧菌，包括假单孢菌均有效l但对但对G+需氧菌需氧菌、厌氧菌无活性、厌氧菌无活性现在学习的是第31页，共112页 头孢及其他头孢及其他-内酰胺药主要不良反应内酰胺药主要不良反应 (1)过敏反应过敏反应，青霉素过敏者中约有，青霉素过敏者中约有20%的的人对头孢菌素有交叉过敏人对头孢菌素有交叉过敏;l应用前对青霉素过敏、或有过敏史的应用前对青霉素过敏、或有过敏史的人人需做皮试需做皮试(2)具有肾毒性具有肾毒性(3)出血倾向出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素抑制肠道菌群产生维生素K）(4)二重感染二

21、重感染现在学习的是第32页，共112页头孢及其他头孢及其他-内酰胺药物性质比较内酰胺药物性质比较类别类别第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代头霉素类头霉素类碳青霉烯类碳青霉烯类单环类单环类代表药物代表药物头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢他啶头孢他啶头孢匹罗头孢匹罗拉他头孢拉他头孢伊米配能伊米配能氨曲南氨曲南抗菌谱抗菌谱 G+G-杆菌杆菌+假单胞菌假单胞菌+厌氧菌厌氧菌+-内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性+肾脏毒性肾脏毒性+给药途经给药途经iv.poiv.poiviviviviv t1/2(h)1.51.31.8-21.81.8-21.01.6 血脑屏障血脑屏障不可不可可选可选可选可

22、选不可不可不可不可可选可选可选可选（脑膜炎）（脑膜炎）妊娠期妊娠期可选可选可选可选可选可选可选可选可选可选可选可选可选可选皮试皮试做做做做做做做做做做做做做做“”表示无作用表示无作用（+）表示有作用表示有作用现在学习的是第33页，共112页 内酰胺类抗生素总结内酰胺类抗生素总结（1）品种多，达）品种多，达100多种，多种，重症重症病人选病人选静脉给药静脉给药，一般选口服一般选口服（2）作用于细胞壁，毒性低作用于细胞壁，毒性低,老年、妊妇及婴幼儿均可使用老年、妊妇及婴幼儿均可使用（3）抗菌谱从窄到宽（球菌、杆菌、厌氧菌），抗菌谱从窄到宽（球菌、杆菌、厌氧菌），但对病毒、但对病毒、真真菌、军团菌，

23、弯曲菌，结核、衣原体、支原体和立菌、军团菌，弯曲菌，结核、衣原体、支原体和立克次体无效。克次体无效。（4）半衰期较短（半衰期较短（0.5-2小时），小时），治疗次数不宜治疗次数不宜1-2次次/日日（头孢曲松除外）（头孢曲松除外）（5）有过敏性休克，一定要有过敏性休克，一定要询问过敏史询问过敏史和和做皮试做皮试（药典规定：青霉素类注射、口服均做）（药典规定：青霉素类注射、口服均做）（6）细菌耐药性增长，据统计细菌耐药性增长，据统计MRSA、链球菌及大肠杆菌、链球菌及大肠杆菌、克雷伯、铜绿假单胞菌等为主的克雷伯、铜绿假单胞菌等为主的ESBL发展，使发展，使内酰胺作用受阻内酰胺作用受阻现在学习的是第

24、34页，共112页 大环内酯类大环内酯类:Macrolides第一代：第一代：红红霉霉素素、琥琥乙乙红红霉霉素素(利利菌菌沙沙)、无无味味红红霉霉素素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素柱晶白霉素(吉他霉素吉他霉素)第二代：第二代：罗红霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素克拉霉素阿奇霉素现在学习的是第35页，共112页第一代第一代大环内酯大环内酯特点特点:（1）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧需氧G+菌、菌、G+球菌球菌、及、及军团菌军团菌（首选首选），胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。（2）快

25、速抑菌剂，其血药浓度低）快速抑菌剂，其血药浓度低（3）不易透过血脑屏障。）不易透过血脑屏障。（4）红霉素类红霉素类：不耐酸不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大且生物利用度较低（胃酸中溶解慢）大且生物利用度较低（胃酸中溶解慢）肠溶微球型肠溶微球型（5）酯化红霉素类酯化红霉素类：具有肝毒性具有肝毒性，国内外已趣向于不用，国内外已趣向于不用琥乙红霉素琥乙红霉素(利菌沙利菌沙)、无味红霉素、无味红霉素现在学习的是第36页，共112页 第二代大环内酯特点第二代大环内酯特点:1.抗菌谱拓宽：抗菌谱拓宽：淋球菌淋球菌、弓形体弓形体2.抗菌活性有所提高抗菌活性有所提高3.耐酸，

26、口服生物利用度优于第一代耐酸，口服生物利用度优于第一代4.半衰期长，半衰期长，长效。长效。（罗红霉素罗红霉素：10-13小时，小时，阿奇霉素阿奇霉素：24小时）小时）5.组织浓度比血浓度高组织浓度比血浓度高6.胃肠道不良反应低胃肠道不良反应低现在学习的是第37页，共112页 林可霉素类林可霉素类 （林可霉素、克林霉素）（林可霉素、克林霉素）特点特点:抗菌谱较红霉素窄，对大数抗菌谱较红霉素窄，对大数G+球菌球菌和某和某些些厌氧菌厌氧菌有抗菌作用，对有抗菌作用，对G-作用差作用差(耐药耐药)；骨组织骨组织中浓度中浓度高高，可透过胎盘和有炎症，可透过胎盘和有炎症时血脑屏障，时血脑屏障，新生儿、孕妇禁

27、用。新生儿、孕妇禁用。可致严重可致严重伪膜性肠炎。伪膜性肠炎。现在学习的是第38页，共112页二、浓度依赖性抗生素二、浓度依赖性抗生素 影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。现在学习的是第39页，共112页氨基糖苷类氨基糖苷类:一代：一代：链霉素链霉素、新霉素、卡那霉素、新霉素、卡那霉素小诺霉素、西梭霉素、小诺霉素、西梭霉素、二代：二代：庆大霉素、庆大霉素、妥布霉素妥布

28、霉素(泰星泰星)、三代：大观霉素三代：大观霉素、阿米卡星阿米卡星、奈替米星奈替米星四代：四代：依替米星依替米星现在学习的是第40页，共112页 氨基糖苷类特点氨基糖苷类特点:以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。易出现氨基糖苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药；易出现氨基糖苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药；口服不吸收，主要为肌注或静滴（口服不吸收，主要为肌注或静滴（不能小壶给药不能小壶给药）肾衰时减量肾衰时减量;与青霉素类或头孢菌素类联合，可获得协同作用与青霉素类或头孢菌素类联合，可获得协同作用;具有具有过敏反应过敏反应、肾毒性肾毒性和和耳毒性耳毒性，有，有神经

29、肌肉神经肌肉 接头阻滞接头阻滞作用；作用；不过血脑屏障，易过胎盘，不过血脑屏障，易过胎盘，孕、哺乳妇、婴幼儿禁用，孕、哺乳妇、婴幼儿禁用，儿童慎用儿童慎用。现在学习的是第41页，共112页 耳毒性和肾毒性比较耳毒性和肾毒性比较听力（前庭）功能损害：听力（前庭）功能损害：链霉素链霉素庆大霉素庆大霉素卡那霉素卡那霉素=妥布霉素妥布霉素=阿米卡星阿米卡星=奈替米星奈替米星平衡（耳蝎）功能损害：平衡（耳蝎）功能损害：链霉素链霉素=卡那霉素卡那霉素=阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素=奈替米星奈替米星肾毒性：肾毒性：卡那霉素卡那霉素庆大霉素庆大霉素阿米卡星阿米卡星妥布霉素妥布霉素=奈替米星

30、奈替米星链霉素链霉素现在学习的是第42页，共112页第三、四代氨基糖苷：第三、四代氨基糖苷：总特点：总特点：对氨基糖苷钝化酶较稳定对氨基糖苷钝化酶较稳定阿米卡星阿米卡星（卡那霉素（卡那霉素A衍生物）：衍生物）：用于耐庆大霉素和妥布霉素的用于耐庆大霉素和妥布霉素的G-杆菌杆菌奈替米星奈替米星（西梭霉素的衍生物）：（西梭霉素的衍生物）：对金葡菌和部分对金葡菌和部分G-杆菌优于阿米卡星杆菌优于阿米卡星依替米星依替米星（庆大霉素的衍生物）：（庆大霉素的衍生物）：作用与奈替米星相似、安全性低（？）作用与奈替米星相似、安全性低（？）现在学习的是第43页，共112页喹诺酮类喹诺酮类Quinolones第一代

31、第一代:萘啶酸、吡咯酸萘啶酸、吡咯酸第二代第二代:吡哌酸吡哌酸第第三三代代:诺诺氟氟沙沙星星环环丙丙沙沙星星氧氧氟氟沙沙星星左氧氟沙左氧氟沙第第四四代代:莫莫西西沙沙星星(拜拜复复乐乐)、加加替替沙沙星星（奥奥维维美美）现在学习的是第44页，共112页 喹诺酮类特点喹诺酮类特点（1）第一代：第一代：（萘啶酸萘啶酸）由于作用较弱，副作用大，已淘汰由于作用较弱，副作用大，已淘汰（2）第二代：第二代：（吡哌酸吡哌酸）l主要对主要对G-杆菌有效，抗菌活性中等杆菌有效，抗菌活性中等l生物利用度低，血浓度及组织浓度低。生物利用度低，血浓度及组织浓度低。l仅用于尿路及肠道感染。仅用于尿路及肠道感染。现在学习

32、的是第45页，共112页 第三代喹诺酮抗菌活性比较第三代喹诺酮抗菌活性比较分为四组：分为四组：抗菌谱抗菌谱第一组：依诺沙星第一组：依诺沙星、诺氟沙星、诺氟沙星第二组：氧氟沙星、左第二组：氧氟沙星、左-氧氟沙星氧氟沙星结核分支杆菌结核分支杆菌第三组：环丙沙星第三组：环丙沙星军团菌军团菌第四组：司帕沙星第四组：司帕沙星支原体、沙眼衣原体支原体、沙眼衣原体体外抗菌活性体外抗菌活性：第四组第四组第三组第三组第二组第二组第一组第一组铜绿假单胞铜绿假单胞：环丙沙星：环丙沙星司帕沙星司帕沙星现在学习的是第46页，共112页 第四代：第四代：莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星i.抗葡萄球菌、多重耐药肺炎球菌

33、、支原体、抗葡萄球菌、多重耐药肺炎球菌、支原体、厌氧菌等方面比环丙沙星更为有效。厌氧菌等方面比环丙沙星更为有效。ii.但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重耐药肠球菌耐药肠球菌iii.无抗结核分支杆菌作用无抗结核分支杆菌作用iv.厌氧菌厌氧菌现在学习的是第47页，共112页喹诺酮类特点喹诺酮类特点广谱广谱（三、四代）、（三、四代）、杀菌剂杀菌剂可作为可作为军团菌军团菌，衣原体衣原体和和支原体支原体，分枝杆菌分枝杆菌等感染等感染的的次选药物次选药物；部分品种具有抗部分品种具有抗结结核菌作用核菌作用不受质粒传导耐药性的影响。与其他类无交叉耐药不受质粒传导耐药性的影

34、响。与其他类无交叉耐药抑制抑制-氨酪酸氨酪酸(GABA)的作用的作用可诱发癫痫可诱发癫痫；可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水多喝水）；）；大剂量或长期应用易致肝损害；大剂量或长期应用易致肝损害；影响影响软骨发育软骨发育、关节痛关节痛，故，故十八岁以下儿童、孕妇十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）慎用（禁用）；还会引起；还会引起腱鞘炎、肌腱断裂腱鞘炎、肌腱断裂有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。现在学习的是第48页，共112页喹诺酮类不良反应喹诺酮类不良反应影响影响软骨发育软骨发育、关节痛关节痛，故，故十八岁以下儿童

35、、孕妇十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）慎用（禁用）；可延长可延长Q-T间期，引起间期，引起心律失常心律失常。司帕沙星、莫西沙星司帕沙星、莫西沙星（格帕沙星已撤出市场）（格帕沙星已撤出市场）抑制抑制-氨酪酸氨酪酸(GABA)的作用的作用可诱发癫痫可诱发癫痫（特别与特别与NSAID合用合用）；）；大剂量或长期应用易致大剂量或长期应用易致肝肝、肾肾损害；损害；引起引起跟腱炎跟腱炎引起引起光敏性光敏性可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水多喝水）；）；现在学习的是第49页，共112页 临床应用临床应用1、泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染（1）：尿路感染（诺氟沙星）：

36、尿路感染（诺氟沙星）（2）：前列腺炎：有效率）：前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左（司帕沙星、左-氧氟沙星）氧氟沙星）（3）：性传播疾病：淋球菌和衣原体的混合感染）：性传播疾病：淋球菌和衣原体的混合感染2、胃肠道感染：胃肠道感染：G-杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌（氧氟沙星、左（氧氟沙星、左-氧氟沙星）氧氟沙星）3、呼吸系统感染：呼吸系统感染：嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等，嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等，对链球菌、肺炎球菌、厌氧菌等略差。（环丙沙星、左对链球菌、肺炎球菌、厌氧菌等略差。（环丙沙星、左-氧氟沙星）氧氟沙星）4、皮肤软

37、组织感染：皮肤软组织感染：下肢糖尿病蜂窝组织炎或坏疽下肢糖尿病蜂窝组织炎或坏疽5、眼科感染眼科感染6、重症或难治性感染重症或难治性感染现在学习的是第50页，共112页三、与时间有关但抗菌活性时间较长的抗三、与时间有关但抗菌活性时间较长的抗菌药物菌药物 l时间依赖lPAE或T1/2较长l属于该类的药物有：碳青霉烯类万古霉素类林可霉素类及大环内酯类 有PAE，可以在治疗间隔的时间内血药浓度低于MIC。现在学习的是第51页，共112页碳青霉烯类抗生素的分类碳青霉烯类抗生素的分类第1类碳青霉烯类适用于刚入院感染患者的早期治疗抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低第2类碳青霉烯类适用于院内获得性感染具有抗假单胞菌

38、和不动杆菌活性第3类碳青霉烯类具有抗MRSA的活性厄他培南亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南多利培南(研究阶段研究阶段)CS-023(研究阶段研究阶段)现在学习的是第52页，共112页 2.碳青霉烯类碳青霉烯类:（亚胺硫霉素（亚胺硫霉素/西司他丁钠西司他丁钠(泰能泰能)、美洛培南）美洛培南）特点：特点：更广谱，更高效更广谱，更高效对对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用强大作用对对内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定对假单孢菌有效；对假单孢菌有效；现在学习的是第53页，共112页特点1.易进入细菌外膜，具有特殊通道，对敏感菌不存在外膜屏障。2

39、.具有极强的PBPs亲合力和极强的-内酰胺酶稳定性。3.广谱高效快速杀菌。4.明显的抗生素后效应（PAE）。5.与-内酰胺类无交叉耐药性。现在学习的是第54页，共112页 糖肽类糖肽类 （去甲）万古霉素、去甲）万古霉素、替考拉宁替考拉宁 对对G+球菌和杆菌均有强大作用球菌和杆菌均有强大作用对耐对耐MRSA菌也有效菌也有效v具有耳毒性和肾毒性具有耳毒性和肾毒性v仅用于严重仅用于严重G+菌感染菌感染u 替考拉宁：替考拉宁：耳肾毒性比万古霉素小，半衰期长，耳肾毒性比万古霉素小，半衰期长，可一天一次给药。可一天一次给药。现在学习的是第55页，共112页 其他抗生素类其他抗生素类 四环素类四环素类:（四

40、环素、美满霉素、强力霉素）（四环素、美满霉素、强力霉素）l致牙齿黄染，骨骼发育不良致牙齿黄染，骨骼发育不良l学龄前儿童、妊娠妇、哺乳妇女禁用。学龄前儿童、妊娠妇、哺乳妇女禁用。氯霉素氯霉素:广谱，血脑屏障通透性好广谱，血脑屏障通透性好可引起粒细胞减少、可引起粒细胞减少、新生儿灰婴综合征新生儿灰婴综合征等等现在学习的是第56页，共112页 利奈唑胺利奈唑胺 linezolid l新型恶唑烷酮类抗菌剂新型恶唑烷酮类抗菌剂 (商品名：商品名：Zyvox)Zyvox)l细菌蛋白质合成抑制剂细菌蛋白质合成抑制剂l口服生物利用度可达口服生物利用度可达100%100%l应用：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应用：耐

41、甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSAMRSA)感染感染 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VREVRE)感染感染l具有单胺氧化酶抑制剂之作用具有单胺氧化酶抑制剂之作用,如与肾上腺素类药物如与肾上腺素类药物同服同服,可引起可逆性血压增高可引起可逆性血压增高l不良反应：不良反应：血小板减少症血小板减少症，可逆性的，可逆性的骨髓抑制骨髓抑制神经病变神经病变，肝、肾损伤，肝、肾损伤现在学习的是第57页，共112页 硝咪唑类抗菌药硝咪唑类抗菌药 （甲硝唑、替硝唑）（甲硝唑、替硝唑）对对G+及及G-厌氧菌厌氧菌具有强大杀菌作用具有强大杀菌作用(包括破伤风杆菌包括破伤风杆菌)，对一些原虫也有活性，对一些原虫也有

42、活性对对需氧菌无效需氧菌无效孕妇禁用，哺乳妇：至少孕妇禁用，哺乳妇：至少停停3-5天后天后可用可用替硝唑替硝唑:对脆弱类杆菌及梭状芽胞杆菌属比甲对脆弱类杆菌及梭状芽胞杆菌属比甲硝唑强，硝唑强，T1/2为为12-14h，至少停至少停5-7天后天后可用可用v同时避免饮酒。同时避免饮酒。现在学习的是第58页，共112页 磺胺类抗菌药磺胺类抗菌药特点：特点：广谱广谱:对对G+、G-菌均有抗菌作用，菌均有抗菌作用，l肝肝、肾损害肾损害和和周围神经炎周围神经炎，l致畸，孕妇、过敏者禁用致畸，孕妇、过敏者禁用；l肾功能不全时应减量。肾功能不全时应减量。已少用已少用1.磺胺嘧啶磺胺嘧啶(SD):为流脑的首选药

43、物。为流脑的首选药物。2.磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑:抗菌作用较抗菌作用较SD强，强，应多喝水避应多喝水避免结晶尿析出。免结晶尿析出。3.复方新诺明复方新诺明:磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑+甲氧甲氧卞氨嘧啶卞氨嘧啶(TMP)现在学习的是第59页，共112页 磷霉素类磷霉素类 全合成抗生素全合成抗生素,作用于细胞壁作用于细胞壁。结构简单结构简单,分子量小分子量小 广谱广谱,体内分布广体内分布广,不良反应少不良反应少。活性低于活性低于-内酰胺类内酰胺类,但对其过敏者但对其过敏者 可采用此药。可采用此药。高剂量用于严重感染、高剂量用于严重感染、肝肾功能不良者肝肾功能不良者。与其他抗菌药物联合应用有

44、协同作用，与其他抗菌药物联合应用有协同作用，并可减少不良反应并可减少不良反应现在学习的是第60页，共112页根据根据PK/PDPK/PD原则制定给药方案原则制定给药方案已知药物的已知药物的PDPD参数和药物对细菌的参数和药物对细菌的MICMIC值值药物药物参数参数给药次数给药次数内酰胺类内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使TMIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不大环内酯类（不包括阿奇霉素）包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于度持续高于MIC多次给药多次给药阿奇霉素、四环阿奇霉素、四环素类及糖肽类素

45、类及糖肽类应使应使AUC24/MIC75。由于本类药物有较。由于本类药物有较长的抗生素后效应（长的抗生素后效应（PAE）每日给药每日给药1-2次。无次。无需持续静脉滴注需持续静脉滴注氨基糖苷类氨基糖苷类应使应使Cmax/MIC101日日1次给药次给药氟喹诺酮类氟喹诺酮类治疗严重感染时应治疗严重感染时应AUC24/MIC125，Cmax/MIC10；治疗肺炎链球菌肺炎时；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为应为25-63每日给药次数不宜每日给药次数不宜多多现在学习的是第61页，共112页 内酰胺类抗生素的给药方法内酰胺类抗生素的给药方法内酰胺类抗生素的给药方法内酰胺类抗生素的给药方法lA.

46、头孢唑啉头孢唑啉B.头孢唑啉头孢唑啉C.头孢唑啉头孢唑啉l2gIV小壶入小壶入2g+0.9%NS100mlIV1h2g+0.9%NS500mliv滴滴l浓浓l度度l时时 间间l间隔时间间隔时间:Tid9-3-9lQ8h9-5-1lQ12h9-9(对半衰期长的对半衰期长的)现在学习的是第62页，共112页 二、二、抗菌素不合理使用的现状抗菌素不合理使用的现状现在学习的是第63页，共112页(1)(1)病毒感染；病毒感染；(2)(2)病因或发热原因不明；病因或发热原因不明；(3)(3)局部应用；局部应用；(4)(4)抗菌药物剂量过大或过小以及抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长；疗程过短或过长

47、；(5)(5)常规使用广谱抗菌药物。常规使用广谱抗菌药物。现在学习的是第64页，共112页这些不合理应用和滥用而导致了：这些不合理应用和滥用而导致了：细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；药源性疾病日趋增多；耐药菌株增多，耐药源性疾病日趋增多；耐药菌株增多，耐药性增加；药性增加；将最终导致将最终导致“无药可用无药可用”。现在学习的是第65页，共112页三、抗菌药物合理应用的目的现在学习的是第66页，共112页减少细菌耐药性减少细菌耐药性保障患者用药安全保障患者用药安全降低医药费用降低医药费用提高感染的抗菌治疗水平提高感染的抗菌治疗水平现在学习的是第67页，共1

48、12页现在学习的是第68页，共112页 四、抗菌药物合理应用四、抗菌药物合理应用现在学习的是第69页，共112页l抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则应用的基本原则现在学习的是第70页，共112页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、一、诊断为诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物者，方有指征应用抗菌药物二、二、尽早查明尽早查明感染病原感染病原，根据病原种类及细菌药物，根据病原种类及细菌药物敏感试验结

49、果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、三、按照药物的按照药物的抗菌作用特点抗菌作用特点及其及其体内过程体内过程特点选特点选择用药择用药四、四、抗菌药物抗菌药物治疗方案治疗方案应综合患者病情、病原菌种应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订现在学习的是第71页，共112页 治治 疗疗 方方 案案 制制 订订 原原 则则（一一）（一一一一）品品品品 种种种种 选选选选 择择择择：根根根根 据据据据 病病病病 原原原原 菌菌菌菌 种种种种 类类类类 及及及及 药药药药 敏敏敏敏 结结结结 果果果果 选选选选 用用用用 抗抗抗抗 菌菌菌菌 药药药药 物物物物。（二二二二）给

50、给给给 药药药药 剂剂剂剂 量量量量：按按按按 各各各各 种种种种 抗抗抗抗 菌菌菌菌 药药药药 物物物物 的的的的 治治治治 疗疗疗疗 剂剂剂剂 量量量量 范范范范 围围围围 给给给给 药药药药。重重重重 症症症症 感感感感 染染染染 抗抗抗抗 菌菌菌菌 和和和和 药药药药 物物物物 不不不不 易易易易 达达达达 到到到到 的的的的 部部部部 位位位位 的的的的 感感感感 染染染染 （如如如如中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统感感感感染染染染等等等等）：高高高高限限限限 单单单单纯纯纯纯性性性性下下下下尿尿尿尿路路路路感感感感染染染染时时时时：低低低低限限限限 （三三三三）给给