牙周病历书写.ppt

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1、关于牙周病历书写现在学习的是第1页，共15页临床意义1.正确诊断和决定治疗方案的重要依据。2.医疗管理和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3.处理医疗纠纷，鉴定伤残等的重要法律依据。现在学习的是第2页，共15页牙周病专科病例主诉现病史既往史家族史全身情况检查诊断 治疗计划 处置现在学习的是第3页，共15页主诉病变部位+主要症状+持续时间不超过20个字例：右下后牙牙龈出血肿痛三天 左下后牙食物嵌塞一个月现在学习的是第4页，共15页常见主诉牙龈出血/退缩/肿胀牙齿松动/咬合不适食物嵌塞/口腔异味要求洗牙（错误）重视主诉，关注感受，避免医生本位主义现在学习的是第5页，共15页现病史主诉

2、症状发生、发展。治疗过程及对治疗的反应；以及患者口腔卫生习惯，有无不良嗜好等例：患者右下后牙牙龈一年来反复出现肿胀疼痛，近三天再次出现肿痛及松动。刷牙和咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行止住，无明显自发出血，伴食物嵌塞、咬物无力及咬合不适。自服“甲硝唑”2日后症状缓解。无明显自发痛、冷热刺激痛。曾于三年前在外院做过洁治。现在学习的是第6页，共15页现病史口腔卫生习惯：刷牙（次/天、分钟/次、横竖刷）、是否使用牙线或间隙刷不良嗜好：吸烟（支/天、戒烟）、口呼吸、偏侧咀嚼、喜硬食/酸物、夜磨牙、紧咬牙例：患者每天刷牙2次，2min/次，竖刷，偶尔用牙线，吸烟10支/日、否认偏侧咀嚼及夜磨牙习惯。现

3、在学习的是第7页，共15页既往史缺牙原因：因龋坏、松动、外伤而拔除正畸修复史口腔手术病史口腔黏膜病颞下颌关节病：夜磨牙、偏侧咀嚼现在学习的是第8页，共15页家族史有血缘关系者：父母、兄弟姐妹（重度慢性牙周炎、侵袭性牙周炎）现在学习的是第9页，共15页全身情况出血性疾病：出血不止、自发出血血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病、肝硬化、高血压月经期、避孕药、抗凝药感染性疾病：肝炎、结核现在学习的是第10页，共15页全身情况心血管疾病；高血压、冠心病（支架/搭桥）、风湿性心脏病内分泌疾病：糖尿病现在学习的是第11页，共15页全身情况服用药物 降压药（络活喜、硝苯地平）抗凝药（阿司匹林、华法林、波立维

4、）现在学习的是第12页，共15页常见诊断牙龈病 牙周病菌斑性龈炎 慢性牙周炎青春期龈炎 侵袭性牙周炎妊娠期龈炎 牙周-牙髓联合病变药物性牙龈肥大 龈乳头炎牙龈瘤牙本质敏感 鉴别诊断 牙龈瘤、龋病、充填体折断、牙髓炎、牙折裂、牙体缺损现在学习的是第13页，共15页牙周炎的治疗计划围绕主诉制定基础治疗1.处理急症：牙周脓肿、逆行性牙髓炎2.拔出无望保留的患牙：重度松动牙、阻生吃、残根/冠3.洁治（细洁）+（喷砂）+抛光4.龈下刮治和根面平整5.局部药物治疗：上浓台/牙康/（派力奥）6.去除局部刺激因素：悬突、不良修复体等7.口腔卫生指导：刷牙、牙线/牙缝刷、戒除不良烟酒习惯8.控制系统疾病：糖尿病、高血脂现在学习的是第14页，共15页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第15页，共15页