抗凝药物的应用和监测 (2).ppt

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1、抗凝药物的应用和监测现在学习的是第1页，共75页动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病世界上首位死亡原因世界上首位死亡原因*动脉硬化血栓病动脉硬化血栓病(血管性疾病血管性疾病)感染性疾病感染性疾病肺部疾病肺部疾病癌症癌症暴力死亡暴力死亡爱滋病爱滋病死亡数死亡数死亡数死亡数 (x10(x10(x10(x106 6 6 6)Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.0 02 24 46 68 81010121214141616*世界世界8 8个发达和发展中地区个发达和发展中地区现在学习的

2、是第2页，共75页动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中风缺血性中风/TIA危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS现在学习的是第3页，共75页动脉粥样硬化与血栓形成动脉粥样硬化与血栓形成FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculati

3、on1990;82(SupplII):II38,II46附壁附壁血栓血栓(如如TIA/UA)脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙阻塞性血栓阻塞性血栓(如如IS/MI)IS/MI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓现在学习的是第4页，共75页动脉粥样硬化血栓形成和微动脉粥样硬化血栓形成和微循环循环Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂斑块破裂微

4、血管阻塞微血管阻塞栓子形成栓子形成冠脉微栓塞冠脉微栓塞脑血管微栓塞脑血管微栓塞现在学习的是第5页，共75页动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血,静息痛静息痛静息痛静息痛,坏疽坏疽坏疽坏疽,坏死坏死坏死坏死缺血性猝死缺血性猝死缺血性猝死缺血

5、性猝死现在学习的是第6页，共75页血栓形成有三个主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）现在学习的是第7页，共75页 血栓形成 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤维暴露血小板黏附、聚集、释放反应 激活凝血系统血栓形成 现在学习的是第8页，共75页防治血栓拴塞性疾病的药物分类：1。抗凝剂2。抗血小板药3。溶栓剂4。蛇毒类抗栓剂5。降低血液黏度药物现在学习的是第9页，共75页一、抗凝药物进展现在学习的是第10页，共75页抗凝剂1。肝素2。低分子量肝素3。非肝素葡聚胺聚糖类抗凝剂4。香

6、豆素和茚二酮类抗凝剂5。其他抗凝剂现在学习的是第11页，共75页肝素抗凝作用：1。抗凝血酶作用 a.加速AT-对凝血酶的中和作用。b.中和活化的因子a,a,a.2。对血小板作用3。肝素的其他作用 a.促纤维蛋白溶解作用 b.增强血管对白蛋白及红细胞的通透性，且剂量相关性。c.降低血粘度 d.血管内皮细胞表面的负电荷恢复正常 e.激活脂蛋白脂酶，抑制补体，抑制醛固酮分泌现在学习的是第12页，共75页肝素适应症1。防栓：预防外科大手术后血栓形成，特别腹部和下肢骨科手术后，需要长期卧床，微循环障碍，容易并发下肢静脉血栓形成的患者2。治拴：1）血管疾病如静脉血栓形成，动脉拴塞，肺拴塞。2）各种原因所引

7、起DIC3）其他疾病：快速进行性肾小球肾炎，急性心肌梗死，脑血管血栓形成。现在学习的是第13页，共75页肝素禁忌症1。有些外科手术用肝素可引起出血，容易致命，如脑外科手术2。有活动性溃疡病，严重高血压，脑溢血3。出血性疾病或有出血倾向者4。严重心，肾，肝功能不全或恶病质者5。妊娠和产后6。活动性肺结核，特别并发空洞者7。有细菌性心内膜炎现在学习的是第14页，共75页剂量和用法1。中小剂量：成人每日10000-15000单位，（100-150mg），50mgQ8H，皮下应用于腹部，妇产科，胸外科手术后应用小剂量肝素，术后静脉血栓形成并发症减少。2。大（标准）剂量：适应于活动性深静脉血栓形成，肺梗

8、死。首剂一次静脉注射5000-10000单位（50-100mg）静脉持续注入500-600单位/kg*24h（25000-30000）3。极大剂量：治疗急性大块肺栓塞，只用于24小时内。成人剂量60000单位（600mg）。24小时减量，否则，出血现象。4。血液透析时肝素抗凝：首剂用量：0.5-0.8mg/kg,透析前10分，静脉注射，以后每小时5-10mg从动脉端注入。现在学习的是第15页，共75页应用肝素期间的监测疗程：5-7天监测：1。凝血时间：8-12分要求：正常的一倍（16-24 分）2。APTT：32-43秒要求：正常的1.5-2.5倍现在学习的是第16页，共75页肝素应用不良反应

9、1。过敏反应 1%表现轻度支气管痉挛、流泪，荨麻疹和鼻炎2。出血8-33%，重者可发生颅内，胸腔内，胃肠道大出血，髂腰肌，腹直肌或腹膜后出血。3。血小板减少1）一过性血小板减少2）持久性血小板减少（肝素诱导血小板减少症）现在学习的是第17页，共75页低分子肝素临床常用剂型：法安明，速必凝，可赛分子量3000-7000，抗因子a的作用比抗凝血酶a强，皮下注射生物利用度80-100%，3-4h血浓度达高峰，生物半衰期3-5h。LMW-H抑制血小板活化因子，释放内源性纤维酶原活化剂。现在学习的是第18页，共75页LMW-H的适应症1。预防用药：普外科，心外科和骨科手术，预防血栓的形成；用于预防血液透

10、析引起的管道内凝血，溶栓疗法后再闭塞、血管成形术、心导管、房颤、肺拴塞等2。治疗用药：深静脉血栓形成急性期、急性心肌梗死、不稳定心绞痛，弥漫性血管内凝血。现在学习的是第19页，共75页LMW-H用法危险分度 目的 药物 剂量、中危 预防 法安明 2500单位/d 速必凝 20mg/d高危 预防 法安明 5000单位/d 速必凝 40mg/d 治疗 法安明 100单位/kg12h 速必凝 1mgkg*12h 现在学习的是第20页，共75页 药 物速避凝（速避林）优点：1、从普通肝素中提取的精华成分，含 钙盐，首先应用于临床并获得临床 疗效验证 2、平均分子量4500道尔顿，窄谱 3、心功能不全时

11、须限钠，对MI、UA (unstable angina)时钙盐有利现在学习的是第21页，共75页4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此速避凝更有利5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈6、不含防腐剂7、抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2：1）具有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性 用法：0.1ml/10kg/次，Bid 或0.4ml/次，Bid现在学习的是第22页，共75页法安明1985年在德国被批准使用作为全球第一个用于临床的低分子肝素优点：1、独特的提纯工艺 2、最高的抗Xa因子活性，适宜的抗 Iia因子活性 3、最高的美国药典效价 4、最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比 值 5

12、、出血发生率低，疗效与安全性兼顾用法：12u/kg/次，Bid现在学习的是第23页，共75页 低分子肝素比较速避凝法安明克赛特点生产厂家赛诺菲公司法玛西亚 普强罗纳普朗克-乐安分子量愈大作用愈与肝素相似副作用愈小钙质局部注射对皮肤无刺激半衰期愈长,作用维持时间愈长开发研究首先研究开发模仿速避凝 模仿速避凝 平均分 子量450050004500抗Xa/IIa比较3.2：12.0：12.7：1盐的性质钙盐钠盐钠盐血浆抗Xa活 性半衰期132-162 分119-139 分129-180 分FDA批准中国卫生部批准 有 有现在学习的是第24页，共75页非肝素葡糖胺聚糖类抗凝剂硫酸皮肤素（实验阶段）低分

13、子类肝素organon 10172:抗a因子。皮下注射1000抗a单位。应用于肝素抗凝伴血小板减少者。海参制剂 1。刺参酸性粘多糖2。玉足海参现在学习的是第25页，共75页香豆素和茚二酮类抗凝剂1。乙基乙酸双香豆素（ethyle biscoumacetate,新双香豆素)，环香豆素（cyclocumarol),华法令（苄丙酮香豆素，warfarin),醋硝香豆素（新抗凝，sintrom)2.药理作用：抑制肝脏合成具有活性的凝血因子（，PC，PS），维生素K的拮抗剂，凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成

14、3。华法林半衰期42小时（35-45）小时，作用时间4-5天（令胎儿畸形，妊妇禁用）现在学习的是第26页，共75页华法林华法林的指征：1。预防深部静脉血栓形成2。肺拴塞及深静脉血栓形成的急性期的治疗，疗程3-6月，预防复发。3。预防来自心脏的动脉拴塞。4。急性心肌梗死用口服抗凝剂。现在学习的是第27页，共75页华法林 禁忌症：同肝素妊娠期禁止口服抗凝剂出血性疾病，重症高血压，细菌性心内膜炎，手术前和创伤后，严重肝、肾功能障 碍，活动性溃疡病。剂量和用法：预防高危手术后发生静脉血栓形成，PT INR:1.5-2.5;治疗静脉血栓形成，PT INR：2.0-2.5；治疗急性心肌梗死，PT INR：

15、2.7-4.5；心脏换瓣术后，组织型PT INR：2.0-2.5；人工材料PT INR：1.9-3.6长期应用于心房颤动的病人现在学习的是第28页，共75页华法林用法：5mg/d，连续5天，以后每天1-15mg/d,一凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量1mg/d,连续5天后逐渐加量，使凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量。副作用：1。出血2。皮肤出血性坏死3其他，脱发，白细胞减少，发热，肝肾功能受损，口腔溃疡，尿呈橘红。现在学习的是第29页，共75页凝血酶直接抑制剂1、水蛭素 凝血酶特异抑制剂，与凝血酶1：1结合形成复和物，使凝血酶失活。用法：首剂0.1mg/kg，以

16、后每小时 0.1mg/kg现在学习的是第30页，共75页2、Argatrobam合成的凝血酶抑制剂，具有抗血栓和纤溶活性再哟用，阻止血栓形成现在学习的是第31页，共75页 3、抗凝血酶III是一种丝氨酸蛋白酶的抑制剂，抑制以丝氨酸为活性中心的凝血因子、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、抑制凝血酶诱导的血小板聚集现在学习的是第32页，共75页二、抗血小板药物进展现在学习的是第33页，共75页日日益益增增多多的的证证据据表表明明，血血小小板板在在动动脉脉硬硬化化的的发发病病、血血栓栓形形成成（尤尤其其是是动动脉脉血血栓栓）过程中起重要作用过程中起重要作用抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短抗血小板药可延

17、长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。际各中心大量临床肯定。现在学习的是第34页，共75页（一）血小板在血栓形成中的（一）血小板在血栓形成中的作用：作用：1、血小板聚集血小板聚集第第一一相相聚聚集集：血血小小板板粘粘附附在在异异常常或或损损伤伤的内皮表面，血小板互相聚集的内皮表面，血小板互相聚集第第二二相相聚聚集集：第第一一相相聚聚集集后后血血小小板板释释放放ADP使使更更多多的的血血小小板板发发生生更更致致密密的的聚聚集集形成牢固不能解聚的团块形成牢固不

18、能解聚的团块血栓血栓现在学习的是第35页，共75页2、血栓形成血栓形成粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂血管内皮损伤血管内皮损伤激活血小板激活血小板血栓形成血栓形成现在学习的是第36页，共75页已已形形成成的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块，表表面面靡靡烂烂及及斑斑块块破破裂裂，使血管损伤，使血管损伤，激激活活血血小小板板膜膜上上糖糖蛋蛋白白Ib（GPIb）受受体体以以V.W因因子子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，同同时时血血小小板板糖糖蛋蛋白白b、a形形成成复复合合物物（GPb/a）即即纤纤维维蛋蛋白白原原受受体体，通通过过纤纤维维

19、蛋蛋白白原原使使邻邻近近的的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。血血小小板板膜膜磷磷脂脂在在磷磷脂脂酶酶作作用用下下释释放放花花生生四四烯烯酸酸转转化化为为TXA2。以以上上共共同同作作用用促促使使血血小小板板聚聚集集，血血管管收缩，血栓形成。收缩，血栓形成。现在学习的是第37页，共75页血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（）TXA2

20、血栓形成潘生丁培达（）阿司匹林（）血管收缩力抗栓IIb/IIIa（）激活VWF现在学习的是第38页，共75页（二）抗血小板药物（二）抗血小板药物血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂乙酰水杨酸乙酰水杨酸 (ASA)(ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂潘生丁潘生丁西洛他唑西洛他唑ADPADP-受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得）噻氯匹定（抵克力得）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白糖蛋白(GP)IIb/IIIa(GP)IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂阿昔单抗、阿昔单抗、EptifibatideEptifibatide、Tiro

21、fibanTirofiban、IntegrelinIntegrelin、LamifibanLamifiban等等 现在学习的是第39页，共75页1 1、血栓素、血栓素 A2 A2 抑制剂抑制剂现在学习的是第40页，共75页阿司匹林阿司匹林(Aspirin)药理作用：药理作用：抑制血小板的第二相聚集抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍抑制环氧酶，阻碍AA衍变为衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性抑制内源性ADP、5-HT等释放。等释放。用法：用法：阿斯匹林：阿斯匹林：50mg300mgq.d.副副作作用用：食食欲欲

22、下下降降，恶恶心心，严严重重导导致致消消化道出血。对溃疡病者应注意或慎用。化道出血。对溃疡病者应注意或慎用。现在学习的是第41页，共75页2、磷酸二酯酶抑制剂 现在学习的是第42页，共75页（1）双嘧达黄（）双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁）潘生丁 药理作用：药理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性 PGI2而起作用。抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚 集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反 应。用法：用法：25100g Tid副作用：头痛，胃肠道反应现在学习的是第43页，共75页（2）培达（西洛他唑）抑制各种制聚剂

23、引起的血小板聚集和解聚药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用现在学习的是第44页，共75页能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用减少冠脉介入治疗后的再狭窄率使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张增加末梢动脉的血流量用法：50mg Bid现在学习的是第45页，共75页3、ADP-受体拮抗剂 现在学习的是第46页，共75页（1）、）、噻氯匹定噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得抵克立得力抗栓力抗栓)药理作用药理作用：ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合

24、部位的暴露结合 血小板聚集 （一）现在学习的是第47页，共75页 ADP介导介导血小板诱导剂（凝血酶活化因子）血小板诱导剂（凝血酶活化因子）纤纤（）维蛋白原与血小板维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合受体结合血小血小板聚集板聚集现在学习的是第48页，共75页降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲和力血小板聚集 ADP亚型受体介导 (抑制)ADP 腺苷环化酶（AC）cAMP 血小板聚集 用法：用法：力抗栓力抗栓0.25Bid现在学习的是第49页，共75页（2）、氯吡格雷（氯吡格雷（Clopidogrel，波波立维）立维）噻吩吡啶类化合物,结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理

25、作用：1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集现在学习的是第50页，共75页血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板现在学习的是第51页，共75页 通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制ADPADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合

26、发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维波立维阻断阻断ADP受体受体 ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板现在学习的是第52页，共75页波立维的药理学波立维的药理学吸收吸收(口服口服):):快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢代谢:快速肝脏代谢快速肝脏代谢半衰期半

27、衰期:8:8小时小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为血小板的寿命大约为7 7 10 10 天天)排泄排泄:5:5 天后天后 50%50%出现在尿中，出现在尿中，46%46%通过大便通过大便标准剂量标准剂量:75 mg:75 mg每天一次每天一次 负荷剂量负荷剂量300 mg 300 mg 能快速起作用能快速起作用3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.现在学习的是第53页，共75页波立维的药理学波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常

28、处方药物没有明显的波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物不良药物-药物相互作用药物相互作用;在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持的好处依然维持当与其他抗血栓药物当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等华法林、肝素等)同时应用时，同时应用时，应当注意应当注意1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.现在学习的是第54页，共75页氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第第7天天第

29、第28天天氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060平均平均I I抑制抑制%血小板聚集噻氯匹定噻氯匹定现在学习的是第55页，共75页负荷量氯吡格雷在负荷量氯吡格雷在3 3内提供快速和全部抗血小板内提供快速和全部抗血小板效果效果1 11.Data on file,Sanofi-Synthlabo,1999,internal report PDY 3494.100-200204060801.536242748时间时间(小时小时)平均抑制平均抑制 (%)(%)氯吡格雷氯吡格雷75mg氯吡格雷氯吡格雷300mg*与

30、氯吡格雷 75 mg比较，*p 0.002(n=20/组)*健康志愿者现在学习的是第56页，共75页4、血小板纤维蛋白受体拮抗体血小板纤维蛋白受体拮抗体血小板血小板 粘附蛋白（纤维蛋白原、因子VIII（VWF）血小板血小板 桥联作用 粘附蛋白 纤维蛋白原 诱导剂血小板 激 活 血小板膜暴露纤维蛋白原受体 GPIIb/IIIa 血小板聚集现在学习的是第57页，共75页（1）GPIIb/IIIa单克隆抗体单克隆抗体Abciximab（CTE3Fab，商品名，商品名Reopro）重组鼠重组鼠人嵌合抗体，人嵌合抗体，药理作用药理作用：特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，特异地阻断纤维蛋白原介导的血小

31、板聚集，延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵 塞时间。塞时间。对心率、血压及血小板没有明显影响。对心率、血压及血小板没有明显影响。可减轻可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要后死亡率、心梗发生率和需要 再次血管再通手术发生率。再次血管再通手术发生率。现在学习的是第58页，共75页（2）RGD多肽 粘附蛋白纤维蛋白原粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有等分子中含有精氨酸精氨酸甘氨酸甘氨酸门冬氨酸（门冬氨酸（RGD）三）三肽序列。肽序列。血小板膜血小板膜GPb/a受体含有与受体含有与RDG三三肽结合的位点，因此含有肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列三肽序

32、列的多肽，均能抑制的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板纤维蛋白原与血小板GPb/a的结合的结合，使血小板聚集减少。，使血小板聚集减少。现在学习的是第59页，共75页（3）Integrelin环环状状7肽肽，与与血血小小板板GPb/a的的有有特特异异性性结结合合，抑抑制制纤纤维维蛋蛋白白原原与与GPb/a，从从而而抑抑制制血血小小板板聚聚集反应。集反应。特点：特点：1.生物半衰期短（约生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快分）停药后作用消失快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少可抑制血小板聚集反应，减少患者进行患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。术后心脏缺血性并发症。现在学习的是

33、第60页，共75页 （4）Eptifibatide选择性地抑制GPIIb/IIIa受体半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失现在学习的是第61页，共75页（5）Tirofiban（非肽类）（非肽类）分分子子中中含含有有可可以以被被受受体体识识别别的的类类似似RGD序列的结构，序列的结构，无免疫原性，无免疫原性，静静脉脉用用起起效效非非常常快快，半半衰衰期期短短，和和出出血时间呈剂量依赖关系。血时间呈剂量依赖关系。现在学习的是第62页，共75页（6）Lamifiban合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时现在学习的是第63页，共75页 抗血小板药物分类及作用的优

34、缺点抗血小板药物分类及作用的优缺点 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林(1)磷酸二酯酶 （PDE）花生四烯酸 西洛他唑，双嘧达莫（2）噻氯匹啶（3）ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+）GPb/a 激活 噻氯匹啶、lloprost 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abcixmab)（4）血小板聚集 血栓形成现在学习的是第64页，共75页常用几种抗血小板药物作用优缺点阿司匹林 噻氯匹定 西洛他唑抑制环氧化酶活性 抑制ADP诱导的 抑制磷酸二酯酶活性，血小板聚集能 使cAMP ，强力抑制血TXA2 6GPF12 激活腺苷酸环化酶 小板聚集，

35、明确的血管 扩张作用，平滑肌细胞增 殖抑制作用唯一证实能降低心脑 许多实验证实其 疗效优于ASA血管病发生率和死亡率 疗效优于ASA应用前景广泛的首选抗 阿司匹林不能耐受 周围血管病首选 时的选用药物有消炎作用 激活纤溶活性，Fg 降TG胃肠道反应，出血 中性粒细胞，血小板 头痛，心悸血小板药，也是基础药现在学习的是第65页，共75页结论结论 所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件:急性脑卒中和急性心肌梗死急性脑卒中和急性心肌梗死 (MIMI)先前的脑卒中先前的脑卒

36、中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死冠状动脉疾病冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动脉疾病(如间歇跛行如间歇跛行)栓塞高危栓塞高危(如房颤如房颤)其他高度危险因素其他高度危险因素(如糖尿病如糖尿病)1 11.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.2.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.3.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2000;21:140632.现在学

37、习的是第66页，共75页结论结论 长期使用低剂量阿司匹林长期使用低剂量阿司匹林(75(75 150 mg/150 mg/天天)与较高剂量的阿司匹林与较高剂量的阿司匹林一样有效一样有效1 1 ADPADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示优于阿司受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂匹林的抗血小板制剂1,2 1,2 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如如氯吡格雷氯吡格雷*或一或一种种 GPIIb/IIa GPIIb/IIa 拮抗剂拮抗剂)带来带来额外额外的的更多更多获益获益1 11.Antithrombo

38、tic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81106.3.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.现在学习的是第67页，共75页溶栓剂通过对纤溶酶原转化为纤溶激活，目前5种链激酶（SK）酰基纤溶酶原SK活化剂复合物（acylplasminogen SK activeor complex)组织型纤溶酶原活化剂（t-PA)尿激酶性纤溶酶原活化剂（u-PA），其分两类1）单

39、链u-PA(scu-PA),又称前尿激酶（pro-UK),2)双链u-PA（tcu-PA)现在学习的是第68页，共75页链激酶（SK）是一种从C组溶血性链球菌产生的蛋白酶提纯的制剂。SK的作用：先与纤维酶原结合成复合物，裂解其560精氨酸及561缬氨酸肽链，形成纤溶酶。酰基纤溶酶原SK活化剂复合物（APSAC），酰基化的部位是在链激酶的丝氨酸酶区。APSAC不具有活性，但注入血循后，在血栓的纤维蛋白上，酰基水解，丝氨酸蛋白区乃被暴露，激活纤溶酶原。现在学习的是第69页，共75页组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）是从黑色素细胞瘤培养液中提取出，目前基因工程制备。t-PA的结构：信号肽-前体肽-指状

40、结构（F）-上皮生长因子（EGF）结构-2个K结构及轻链。前尿激酶（pro-UK):天然前尿激酶存在于人体尿液、血液和培养细胞的条件培养液。单链糖蛋白。溶解纤维蛋白的作用大于纤维蛋白原。尿激酶（UK）尿中提取。现在学习的是第70页，共75页适应证：1。肺梗死2。深静脉血栓形成（DVT）3。视网膜中央静脉血栓形成4。急性心肌梗死（AMI）5。脑血管血栓形成其他血栓形成：肝、肾、肠系膜静脉、脑静脉窦血栓形成及阴茎异常勃起。现在学习的是第71页，共75页禁忌证1。胃肠道或泌尿道出血史，如溃疡病、食道静脉曲张破裂、溃疡性结肠炎2。颅内病变、创伤、肿瘤、血管病变。3。新近外科手术后7-8天。4。骨折5。

41、大面积皮肤移植，烧伤未愈合者6。心肺复苏时7。妊娠期8。感染性血栓形成，细菌性心内膜炎9。新近形成的结核空洞10。高龄者慎用，70岁勿用现在学习的是第72页，共75页剂量一。链激酶（SK）（1）首剂 50万单位*100ml，静脉15-30min，10万/h*3-5D（2）大剂量SK75-150万单位，静脉30-90min，不用维持，或连续用5天（3）超大剂量SK150万单位/h*Q6H现在学习的是第73页，共75页剂量APSAC：30单位，2-5min尿激酶：首剂4000单位/kg，10min；随后4000单位/kg/h，可达300万单位/d。或12万*3天，6万*14天前尿激酶：10mg，静脉；30mg，60min静脉点滴。T-PA：总剂量80-100mg，静脉30-60min。现在学习的是第74页，共75页不良反应及处理1。过敏反应2。出血应用溶栓期间的监测1。凝血酶时间：正常值16-18s，应该控制正常3-4倍，即60s2。纤维蛋白原测定：正常值2-4g/l，不应该低于0.5-1g/l。3。其他，FDP增高，APTT延长，凝血酶原时间延长。现在学习的是第75页，共75页