急性心衰诊断和治疗进展课件.ppt
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1、急性心衰诊断和治疗进展1第1页,此课件共69页哦2第2页,此课件共69页哦流行病学资料流行病学资料在美国,急性失代在美国,急性失代偿心衰是心衰是6565岁以上患者住院的最常以上患者住院的最常见原因,原因,每年每年约1 1百万人次住院。百万人次住院。约80%80%首首诊于急于急诊。面面对因心衰再住院社会与医因心衰再住院社会与医疗的巨大的巨大压力,医学界必力,医学界必须做出相做出相应的反的反应。关于指南关于指南2005 ESC2005 ESC首次首次颁发20082008、20092009、2010 ACC/AHA2010 ACC/AHA相相继颁发2010 2010 中中华医学会心血管病学分会首次医
2、学会心血管病学分会首次颁发概概 述述第3页,此课件共69页哦急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和(或)损伤:急性心肌坏死和(或)损伤:(1)(1)急性冠状急性冠状动脉脉综合征;合征;(2)(2)急性重症心肌炎;急性重症心肌炎;(3)(3)围生期心肌病;生期心肌病;(4)(4)药物所致的心肌物所致的心肌损伤与坏死,如抗与坏死,如抗肿瘤瘤药物和毒物等。物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍:急性血流动力学障碍:(1)(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重;(2)(2)高血高血
3、压危象;危象;(3)(3)重度主重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;脉瓣或二尖瓣狭窄;(4)(4)主主动脉脉夹层;(5)(5)心包心包压塞;塞;(6)(6)急性舒急性舒张性左心衰竭,多性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血于老年控制不良的高血压患者。患者。第4页,此课件共69页哦急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性心肌急性心肌损伤和坏死和坏死心肌心肌顿抑:在抑:在较长时间的心肌缺血后的心肌缺血后发生的心功能不全生的心功能不全心肌冬眠:冠脉血流心肌冬眠:冠脉血流严重减少引起的心功能重减少引起的心功能损伤,肌,肌细胞完好胞完好2.2.血流血流动力学障碍:力学障碍:PCWP18mmHg,CI
4、2.2 L/min.m2 3.3.神神经内分泌激活:内分泌激活:交感神交感神经系系统和和RAASRAAS兴奋致致恶性循性循环4.4.心心肾综合征:合征:心衰和心衰和肾功能衰竭常并存,并互功能衰竭常并存,并互为因果因果5.5.慢性心衰的急性失代慢性心衰的急性失代偿 第5页,此课件共69页哦急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右肺栓塞和右侧心心瓣膜病。瓣膜病。右室梗死很少右室梗死很少单独出独出现,常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不,常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障
5、碍,其中同程度的右心室功能障碍,其中约10%10%15%15%可出可出现明明显的血流的血流动力学障碍。力学障碍。急性大急性大块肺栓塞使肺血流受阻,出肺栓塞使肺血流受阻,出现持持续性性严重使右室后重使右室后负荷增加和荷增加和扩张导致右心衰。致右心衰。右右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见,且多,且多为慢性右心慢性右心衰竭,只有急性加重衰竭,只有急性加重时才表才表现为急性右心衰竭。急性右心衰竭。第6页,此课件共69页哦急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰慢性心衰药物治物治疗缺乏依从性缺乏依从性(2)(2)心心脏容量超容量超负荷荷(3)(3)严重
6、感染,尤其肺炎和重感染,尤其肺炎和败血症血症(4)(4)严重重颅脑损害或害或剧烈的精神心理烈的精神心理 紧张与波与波动(5)(5)大手大手术后后(6)(6)肾功能减退功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心急性心律失常如室性心动过速速(室速室速)、心室、心室颤动(室(室颤)、心)、心 房房颤动(房(房颤)或心房扑)或心房扑动伴快伴快 速心室率、室上性心速心室率、室上性心动过速以及速以及 严重的心重的心动过缓等等(8)(8)支气管哮喘支气管哮喘发作作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量高心排血量综合征如甲状腺机能合征如甲状腺机能亢亢进危象、危象、严重重贫血等血等(11)(11)应用
7、用负性肌力性肌力药物如物如维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓、硫卓、受体阻滞受体阻滞剂等等(12)(12)应用非甾体用非甾体类抗炎抗炎药(13)(13)心肌缺血(通常无症状)心肌缺血(通常无症状)(14)(14)老年急性舒老年急性舒张功能减退功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜嗜铬细胞瘤。胞瘤。第7页,此课件共69页哦8第8页,此课件共69页哦典型典型典型典型症状症状症状症状典型典型典型典型体征体征体征体征急性心衰急性心衰 定义定义2010new9第9页,此课件共69页哦心力衰竭的描述性术语心力衰竭的描述性术语10第10页,此课件共69页哦高心输出量高心输出量衰
8、竭衰竭高血压性急性高血压性急性心力衰竭心力衰竭心力衰竭急性失心力衰竭急性失代偿代偿20102010前前-急性心力衰竭临床分类急性心力衰竭临床分类11第11页,此课件共69页哦急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类2010new 1.1.急性左心衰竭:急性左心衰竭:(1 1)慢性心衰急性失代)慢性心衰急性失代偿(2 2)急性冠状)急性冠状动脉脉综合征合征(3 3)高血)高血压急症急症(4 4)急性心瓣膜功能障碍)急性心瓣膜功能障碍(5 5)急性重症心肌炎和)急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病(6 6)严重心律失常重心律失常根据急性心衰的病因、根据急性心衰的病因、诱因、血流因、血流动力学与力学
9、与临床特征作出的床特征作出的分分类,便于理解,也有利于,便于理解,也有利于诊断和治断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰:非心原性急性心衰:(1 1)高心排血量)高心排血量综合征合征(2 2)严重重肾脏疾病(心疾病(心肾综合征)合征)(3 3)严重肺重肺动脉高脉高压?(4 4)大)大块肺栓塞等?肺栓塞等?第12页,此课件共69页哦13第13页,此课件共69页哦主要临床特征症 状体 征基础疾病、诱因的病史和表现老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病,而在年轻人中多由风心、扩心、急性重症心肌炎等所致。早期表现疲倦、乏力,劳力性、夜间阵发性呼吸困难肺部
10、干、湿啰音,奔马律,左心室增大急性肺水肿严重呼吸困难、烦躁不安、咯粉红色泡沫样血痰肺部干、湿啰音,心动过速、奔马律,呼吸3050次/分心原性休克意识障碍,皮肤湿冷、苍白和紫绀,少尿或无尿持续低血压,组织低灌注,心动过速110次/分,血流动力学障碍,低氧血症和代酸急性左急性左心衰的一般临床特征心衰的一般临床特征14第14页,此课件共69页哦急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断(一)右室梗死伴急性右心衰竭(一)右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血低血压、颈静静脉脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三著充盈和肺
11、部呼吸音清晰的三联症。症。(二)急性大(二)急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表典型表现为突突发呼吸困呼吸困难,剧烈胸痛,有烈胸痛,有濒死感,死感,还有咳嗽、有咳嗽、咯血痰、明咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和、皮肤湿冷、休克和晕厥,伴厥,伴颈静脉怒静脉怒张、肝肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、大、肺梗死区呼吸音减低、肺肺动脉瓣区脉瓣区杂音。音。(三)右(三)右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭:心瓣膜病伴急性右心衰竭:主要主要为右心衰竭的右心衰竭的临床表床表现,有,有颈静脉充盈、下肢水静脉充盈、下肢水肿、肝肝脏淤血等。淤血等。第15页,此课件共69页哦急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左
12、心衰竭的实验室和辅助检查cTnTcTnT或或cTnIcTnI,CK-MBCK-MB,肌,肌红蛋白蛋白 心肌缺血性改心肌缺血性改变、心梗,心肌肥厚、心房或心室、心梗,心肌肥厚、心房或心室扩大、大、束支束支传导阻滞、心律失常的阻滞、心律失常的类型型肺水肺水肿,心影大小,肺部疾病以及气胸等,心影大小,肺部疾病以及气胸等了解心了解心脏的的结构和功能,构和功能,间接接测量肺量肺动脉脉压、左右心室充盈左右心室充盈压等。无等。无创,方便,方便SPOSPO2 2可持可持续和和动态监测,无,无创、简便,一定程度代替,便,一定程度代替,但不能提供但不能提供PaCOPaCO2 2和酸碱平衡的信息。和酸碱平衡的信息。
13、血常血常规、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏CRPCRP心心电图胸部胸部X X线检查超声心超声心动图动脉血气分析脉血气分析常常规实验室室检查心肌坏死心肌坏死标志物志物第16页,此课件共69页哦急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物B B型利型利钠肽(BNPBNP)及其)及其N N末端末端B B型利型利钠肽原(原(NT-proBNPNT-proBNP)的)的浓度度增高已成增高已成为公公认诊断心衰的客断心衰的客观指指标,也是心衰,也是心衰临床床诊断上近几年的一个重大断上近几年的一个重大进展。展。临床意义:临床意义:(1 1)
14、心衰的)心衰的诊断和断和鉴别诊断:如断:如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L,心衰可能性很小,其阴性心衰可能性很小,其阴性预测值为90%90%;如;如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 1500 ng/Lng/L,心衰可能性很大,其阳性,心衰可能性很大,其阳性预测值为90%90%。急。急诊就医的明就医的明显气急患者,如气急患者,如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP正常或偏低,几乎可除外急性心衰的可能性。正常或偏低,几乎可除外急性心衰的可能
15、性。(2 2)心衰的危)心衰的危险分分层:有心衰:有心衰临床表床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又水平又显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。(3 3)评估心衰的估心衰的预后:后:临床床过程中程中这一一标志物持志物持续走高,提示走高,提示预后不良后不良。第17页,此课件共69页哦充分充分认识急性心衰急性心衰临床表床表现多多变性,最后的性,最后的诊断取决于所有断取决于所有临床床资料的整合,不以某一料的整合,不以某一项检测作作为诊断和排除的断和排除的标准。准。BNP BNP 和和NT-pro-BNPNT-pro-BNP起到起到锦上添花的作用。上添花的作用。某些特殊
16、情况下,急性心力衰竭的患者某些特殊情况下,急性心力衰竭的患者BNP BNP 和和NT-proBNP NT-proBNP 不不增高,例如急性二尖瓣返流,增高,例如急性二尖瓣返流,闪电式急性肺水式急性肺水肿时,左心室射,左心室射血分数正常或代血分数正常或代偿的急性心力衰竭患者。的急性心力衰竭患者。诊断急性心衰时需综合分析能力诊断急性心衰时需综合分析能力18第18页,此课件共69页哦急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程基基础心心脏病史、心衰的病史、心衰的临床表床表现、心、心电图改改变、胸部、胸部X X线检查改改变、血、血气分析异常(氧气分析异常(氧饱和度和度90%90%)、超声心)、超声心动
17、图考考虑肺部疾病或肺部疾病或其他疾病其他疾病初步初步诊断断(拟诊)BNP/NT-proBNP明明明明确确确确诊诊断断断断,并并并并作作作作出出出出心心心心衰衰衰衰分分分分级级、评评估估估估严严重程度、确定病因重程度、确定病因重程度、确定病因重程度、确定病因初始治初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治一步治疗第19页,此课件共69页哦1 1、KillpKillp分分级:用于用于AMIAMI严重性重性评价价 ,根据,根据临床和血流床和血流动力学状力学状态来分来分级。分级 症状与体征级无心衰级有心衰,两肺中下部有湿啰音,占肺野下1/2,可闻及奔马律,X线胸片有肺淤血级严重心衰,有肺水肿,细湿啰音遍
18、布两肺(超过肺野下1/2)级心原性休克、低血压(收缩压90 mm Hg)、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级(急性左心衰竭严重程度分级(1)第20页,此课件共69页哦肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg组组组组 织织织织 灌灌灌灌 注注注注CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m2 2I I 期期期期II II 期期期期IIIIII期期期期IVIV期期期期正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂BPBP正常:血管扩张剂正常:血管扩张剂正常:血管扩张剂正常:血管扩张剂BPBP:正性肌力药
19、、升压药:正性肌力药、升压药:正性肌力药、升压药:正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学急性左心衰竭严重程度分级(急性左心衰竭严重程度分级(2)2.Forrester2.Forrester分分级:适用于心适用于心脏监护室、重症室、重症监护室和有血流室和有血流动力学力学监测条件的病房、手条件的病房、手术室内。室内。第21页,此课件共69页哦急性左心衰竭严重程度分级(急性左心衰竭严重程度分级(3)3.3.临床程度分床程度分级:适用一般的适用一般的门诊和住院患者。和住院患者。分级皮肤肺部啰音级干、暖无级湿、暖有级干、冷无/有级湿、冷有第22页,此课
20、件共69页哦急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法(一)无(一)无创性性监测 每个急性心衰患者均需每个急性心衰患者均需应用床用床边监护仪持持续测量体温、心率、呼吸量体温、心率、呼吸频率、血率、血压、心、心电图和血氧和血氧饱和度等。和度等。(BB)(二)血流(二)血流动力学力学监测 (1 1)床)床边漂浮漂浮导管:管:测定主要的血流定主要的血流动力学指力学指标(BB)(2 2)外周)外周动脉插管:持脉插管:持续监测动脉血脉血压,还可抽取可抽取动脉血脉血样标本本检查。(aBaB)(3 3)肺)肺动脉插管:脉插管:对于病情复于病情复杂、合并心、合并心脏或肺部疾病者、其他或肺部疾病者、其他检查难
21、以确定以确定时,可用来,可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性)病心原性或非心原性(例如肺原性)病因;因;对于病情极其于病情极其严重,例如心原性休克的患者,可提供更多的血重,例如心原性休克的患者,可提供更多的血流流动力学信息。力学信息。(aBaB)第23页,此课件共69页哦24第24页,此课件共69页哦25第25页,此课件共69页哦急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标1 1控制基控制基础病因和病因和矫治引起心衰的治引起心衰的诱因因 2 2缓解各种解各种严重症状重症状 3 3稳定血流定血流动力学状力学状态,维持收持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、正水、电解解质紊乱和紊乱和维持
22、酸碱平衡持酸碱平衡 5 5保保护重要重要脏器,防止功能器,防止功能损害。害。6 6降低死亡危降低死亡危险,改善近期和,改善近期和远期期预后。后。第26页,此课件共69页哦急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般一般处理:体位、四肢理:体位、四肢轮流流绑扎等扎等吸氧(鼻吸氧(鼻导管或面罩)管或面罩)药物物:呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂、吗啡啡、毛毛花花甙C和氨茶碱或其他支气管解和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩压、肺肺淤淤血血状状态和和血血流流动力力学学监测,选择血血管管活活性性药物物包包括括血血管管扩张剂、正正性性肌肌力力药物、物、缩血管血管药物等物等根根据据病病情情
23、需需要要采采用用非非药物物治治疗:主主动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅助助通通气气和血液和血液净化等化等动态评估估心心衰衰程程度度、治治疗效效果果、及及时调整整治治疗方案方案初始治初始治疗进一步治一步治疗第27页,此课件共69页哦28第28页,此课件共69页哦吸氧吸氧-正面影响正面影响保保证SaO2 SaO2 在正常范在正常范围(95-98%95-98%)是重要的,以使氧气最大限度)是重要的,以使氧气最大限度输送到器官和保送到器官和保证组织氧灌注,从而氧灌注,从而预防防终末器官功能不全和多末器官功能不全和多器官衰竭。器官衰竭。吸氧吸氧-负面影响负面影响研
24、究已表明高研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。第29页,此课件共69页哦通常同一通常同一时间用用血血压计袖袖带绑扎三肢,每个扎三肢,每个1520min1520min轮流放松一流放松一肢。血肢。血压计袖袖带的充气的充气压力力应较舒舒张压低低10mmHg10mmHg,使,使动脉血流仍脉血流仍可可顺利通利通过,而静脉血回流受阻。此法可降低前,而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷,减荷,减轻肺淤血肺淤血和肺水和肺水肿。四肢交换加压四肢交换加压-正面影响正面影响四肢交换加压四肢交
25、换加压-负面影响负面影响增加外周阻力,急性后增加外周阻力,急性后负荷的加重,急性高血荷的加重,急性高血压、主、主动脉脉夹层、心、心原性休克的患者也不能采用原性休克的患者也不能采用这种方法。种方法。第30页,此课件共69页哦31第31页,此课件共69页哦药物治疗(药物治疗(1)(一)(一)镇静静剂:吗啡啡3mgIV3mgIV,扩动静脉和减慢心率。静脉和减慢心率。(二)支气管解(二)支气管解痉剂:氨茶碱,不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不:氨茶碱,不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心定性心绞痛所致的急性心衰患者。痛所致的急性心衰患者。(三)利尿(三)利尿剂:用于急性心衰伴肺循:用于急性心衰伴肺循
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